24.Повреждение ключицы. Диагностика и лечение. Трудовая экспертиза.

Диагностика переломов ключицы осуществляется с помощью рентгеновских снимков, по которым определяют место перелома ключицы и направление смещения ее костных отломков. В качестве первой помощи необходимо подвесить руку пациента на косынке или наложить повязку Дезо.

Лечение повреждения (перелома) ключицы

Первым делом проводят обезболивание, путем введения в место перелома раствора новокаина. Специальными приемами устанавливают отломки ключицы на свое место, в подмышечную впадину помещают ватно-марлевый валик. Затем плечо должно быть обездвижено, так как отломки ключицы очень легко снова смещаются. Для этого используют различные повязки и устройства.

В России чаще всего применяются повязка Дезо, кольца Дельбе или восьмиобразная повязка. Срастается ключица за 1-1,5 месяца. Очень редко приходится прибегать к оперативному лечению перелома ключицы, если отломки повреждают или сдавливают сосуды и нервы или смещение ключицы не удается устранить. В этом случае применяется фиксация отломков при помощи металлических штифтов, длинных винтов или специальных пластин.

25.Травматический вывих плеча. Диагностика и лечение.

Выделяют:

передние

нижние

задние вывихи плеча.

Передние вывихи встречаются чаще всего (более 75%). Если головка плечевой кости сместилась ненамного, такой вывих называют подклювовидным (головка находится под клювовидным отростком лопатки). При значительном смещении головки, она находится под ключицей и такой вывих называют подключичным. При переднем вывихе плеча может произойти перелом акромиального или клювовидного отростков лопатки, а так же отрыв большого бугорка плечевой кости.

При нижнем вывихе головка плечевой кости смещается в подмышечную ямку и прощупывается там. Частота нижнего вывиха плеча около 20%. Задний вывих происходит обычно при прямом ударе в область плеча. Головка плечевой кости при этом смещается назад к лопатке. Встречается задний вывих редко. Его частота около 1%.

При переднем вывихе плеча пациент придерживает плечо здоровой рукой. Движения в пострадавшем плечевом суставе и руке резко болезненны и практически невозможны. Больной наклоняется в сторону вывихнутого плеча. Форма плеча изменена: под кожей выступает акромиальный отросток лопатки, а на месте плечевого сустава возникает западение.

При заднем вывихе плечо повернуто вперед, а при нижнем головка плеча прощупывается в подмышечной впадине. Если смещенная головка плечевой кости сдавливает сосудисто-нервный пучок, возникают параличи мышц руки и онемение в иннервируемых пораженными нервами участках кожи. Диагноз уточняют при рентгеновском исследовании. В качестве первой помощи необходимо осуществить иммобилизацию сустава при помощи лестничной шины или повязки Дезо и доставить больного в стационар.

Диагностика — рентгенологическое исследование в двух перпендикулярных проекциях.

Лечение вывиха плеча. Проводится обезболивание путем введения растворов местных анестетиков в область плечевого сустава. Может понадобиться и введение наркотических аналгетиков. Чаще всего используют промедол. Вправить сустав необходимо как можно раньше. Существует множество методик вправления плечевого сустава. Чаще всего используются способы Джанелидзе, Мухина-Мота, Кохера.

классический способ Джанелидзе. После того как больной уложен на столе, рука его свободно свисает, а голова поддерживается ассистентом, ему необходимо провести в таком положении 10—15 мин. В таком положение под действием силы тяжести поврежденной конечности наступает расслабление мышц плечевого пояса. Второй этап заключается в активной тактике хирурга-травматолога:вытяжение по оси(тракция) и внутренняя ротация.

Способ Кохера

Поврежденную конечность сгибают в локтевом суставе до 90°. Врач одной рукой берется за предплечье (около кисти), а другой — за локтевой сустав вывихнутой руки и приступает к осторожному и медленному выполнению следующих четырех приемов. Первый прием: тракция(вытяжение) за плечо и приведение плеча. Второй прием: наружная ротация плеча. Третий прием: передняя девиация локтевого сустава плеча- не отнимая согнутой в локте руки от туловища, скользят по его боковой поверхности и затем поднимают плечо вперед и кверху до 60° или даже до горизонтального положения («тянут поднимая»). Четвертый прием: внутренняя ротация плеча. Между каждым приемом должна быть небольшая пауза (1—2 мин). Первые три приема проводятся медленно, а последний — более ускоренно. После вправления вывиха в подмышечную впадину кладут большой ватный валик, конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой на 7—10 дней, после чего назначаются физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Трудоспособность восстанавливается обычно через 3—4 нед. С целью профилактики привычного вывиха тяжелая физическая работа разрешается не ранее 2 мес после вывиха.

Способ Мухина-Мота.

Травматолог-хирург рукой, разноименной с вывихнутой, берет предплечье пострадавшего за область лучезапястного сустава, а другой рукой захватывает плечо за нижнюю треть.  При этом согнутую под прямым углом руку больного хирург постепенно отводит, пока плечо не займет горизонтальное положение. Травматолог-хирург, устраняет вывих осуществляя вытяжение по оси плеча (помощник производит при этом противовытяжение) и производя с помощью предплечья его ротационные движения.

При невозможности вправить сустав проводится оперативное лечение. Сустав вправляют и фиксируют спицами или лавсановым швом. До половины пациентов после первого вывиха плеча страдают привычными вывихами.

26.Переломы проксимального конца плечевой кости (головки, анатомической и хирургической шейки). Лечение.

К переломам проксимального конца плечевой кости относятся переломы головки, анатомической шейки, чрезбугорковые переломы и эпифизиолизы (у детей), изолированные переломы большого и малого бугорков и переломы хирургической шейки.

Переломы головки и анатомической шейки

Данные переломы относятся к внутрисуставным, встречаются достаточно редко и возникают вследствие падения на локоть (непрямой механизм травмы) или прямого удара по наружной поверхности плечевого сустава (прямой механизм травмы).

Клиническая симптоматика. В результате перелома головки или анатомической шейки плечевой кости возникает гемартроз, как следствие, сустав увеличивается в объеме, определяется сглаженность контуров суставов, его резкая болезненность, усиливающаяся при нагрузке по оси плеча и поколачивании по локтю. Также имеется ограничение движений в суставе. Следует отметить, что смещение поврежденной головки может происходить в различных направлениях. При вывихе головки ее на своем месте прощупать не удается. Уточняют характер смещения головки и морфологию перелома с помощью рентгенологического исследования.

Лечение.

Безоперационное лечение целесообразно при простых переломах без смещения или с минимальным смещением отломков (менее 1 сантиметра). Кроме того, консервативное лечение показано в тех случаях, когда в силу разных причин рука пациента не функционировала до травмы (после инсульта, например).

В остальных случаях обычно целесообразно оперативное лечение, которое позволяет устраниить смещение, фиксировать отломки и раньше начать движения в плечевом суставе.

Вариант фиксации отломков определяется характером перелома. При отрывах большого бугорка его чаще фиксируют проволокой или винтом и проволокой.

При более сложных переломах выполняют фиксацию интрамедуллярным штифтом или пластиной.