Рис. 23-25. Остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения двумя канюлированными винтами.
Следует отметить, что при вертикально-нестабильных переломах костей таза в обязательном порядке следует выполнять фиксацию как переднего, так и заднего полукольца таза. При открытых методиках остеосинтеза доступ может проходить от задне-верхней ости подвздошной кости с одной стороны до передне-верхней ости - с другой, практически пересекая тело человека пополам. Менее травматичным является комбинированный метод остеосинтеза (рис. 23-26). При нём выполняется фиксация заднего полукольца канюлированными винтами, а переднее полукольцо репонируется и фиксируется аппаратом КСТ в минимальной комплектации (по 1-2 стержня в
крылья подвздошных костей на одной поперечной штанге).
Рис. 23-26. Варианты комбинированных методов остеосинтеза вертикальнонестабильных переломов костей таза с односторонним (а) и двусторонним (б) проведением канюлированных винтов.
Тактика лечения повреждений внутренних органов таза при неогнестрельных травмах такая же, как и при огнестрельных ранениях.
Осложнения переломов костей таза: неправильно консолидированные нестабильные переломы (при консервативном лечении до 84,6%) и, как следствие, формирование нарушений походки, осанки, стойкого болевого синдрома; выраженные неврологические нарушения из-за повреждения корешков пояснично-крестцового сплетения (до 25%); нагноение мягких тканей при длительном стоянии стержней аппаратов внешней фиксации (18%).
Летальность при нестабильных переломах достигает 18-44% в зависимости от тяжести сочетанного компонента. На Северном Кавказе летальность при консервативных методах лечения составила 47,8%, а при лечении переломов с использованием аппаратов КСТ - 19,4%.
ТАКТИКА ЗАПРОГРАММИРОВАННОГО МНОГОЭТАПНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА ("ORTHOPAEDIC DAMAGE CONTROL")
Внеочаговая фиксация переломов костей таза, наряду с многочисленными преимуществами (противошоковый эффект, малотравматичность, практическое отсутствие интраоперационной кровопотери, быстрота остеосинтеза, мобилизация тяжелораненых), имеет и определённые недостатки. Это - потеря прочности фиксации со временем и невозможность выполнения анатомически точной репозиции. Методы внутренней фиксации переломов костей таза лишены вышеуказанных недостатков, однако не могут использоваться непосредственно при поступлении раненых вследствие значительной дополнительной операционной травмы и кровопотери, потери эффекта биологической тампонады при вскрытии забрюшинной и внутритазовой гематом.
Таким образом, ни один из методов фиксации нестабильных переломов костей таза не решает полностью проблемы лечения этой сложной патологии. С учётом возможностей хирургической тактики и оперативной техники, подход к решению этой проблемы должен быть комплексным. При этом необходимо учитывать не только ортопедические аспекты, но и особенности травматической болезни у раненых с этим видом травмы. Теоретическим воплощением и практической реализацией этой проблемы стала разработанная на кафедре военно-полевой хирургии и применяющаяся с 2001 г. тактика ЗМХЛ нестабильных переломов костей таза как у тяжелопострадавших мирного времени, так и у тяжелораненых на Северном Кавказе.
Тактика ЗМХЛ при лечении нестабильных переломов костей таза отличается от аналогичной тактики при крайне тяжёлой травме живота, хотя использует сходные принципы. Она основана на применении непосредственно при поступлении раненого наиболее быстрого и нетравматичного способа остановки продолжающегося внутритазового кровотечения путём закрытой репозиции и фиксации переломов костей таза при помощи методов внеочагового остеосинтеза с последующим реконструктивно-восстановительным
остеосинтезом погружными конструкциями (после стабилизации состояния раненых или пострадавших). Кроме того, остеосинтез рассматривается как единственно надёжный способ устранения источников эндотоксикоза, профилактики застойных пневмоний, жировых и тромбоэмболий. Похожие схемы лечения за рубежом получили название "оrthopaedic damage control".
ТАКТИКА ЗМХЛ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ ТАЗА СОСТОИТ ИЗ ТРЁХ ЭТАПОВ.
На первом этапе по неотложным показаниям с целью быстрой временной остановки продолжающегося внутритазового кровотечения из переломов костей таза производится закрытая репозиция и компрессия мест переломов путём наложения на таз С-образной противошоковой рамы Ганца. Продолжительность выполнения данного вмешательства не превышает 5 мин. После этого, благодаря возможности перемещения рамы на живот или бёдра, без помех выполняются неотложные и срочные оперативные вмешательства на голове, груди, животе, органах таза. С целью окончательной остановки кровотечения всем раненым на I этапе затем проводится наружный остеосинтез переломов таза стержневым аппаратом внешней фиксации КСТ. При этом рама Ганца снимается только после окончательной фиксации переломов в аппарате КСТ.
Вслед за этим раненый переводится в отделение интенсивной терапии, где
осуществляется второй этап лечения. В ходе II этапа раненым проводится восполнение кровопотери, коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств, лечение развившихся осложнений. После стабилизации состояния (в среднем, на 10-е сутки после травмы) раненый подготавливается к следующему этапу лечения. В условиях этапного лечения раненые в этот период переводятся в МВГ 2-го или 3-го эшелонов, в среднем на 2-3-и сутки.
На третьем этапе с целью оптимального восстановления нарушенных анатомо-функциональных взаимоотношений и достижения наилучшего ортопедического результата выполняются реконструктивновосстановительные операции погружного остеосинтеза костей таза пластинами, канюлированными винтами или комбинацией различных методов остеосинтеза. Погружной остеосинтез позволяет произвести точную репозицию переломов, надёжную фиксацию отломков и обеспечивает хорошие функциональные результаты лечения.
Применение тактики ЗМХЛ нестабильных переломов костей таза - за счёт быстрой остановки внутритазового кровотечения, более точного восстановления нарушенных анатомо-функциональных взаимоотношений, ранней активизации раненых - по нашему опыту, позволило значительно снизить частоту развития осложнений. Частота пневмоний в сравнении с группами раненых, у которых не применялась тактика ЗМХЛ, уменьшилась в 2 раза (17,9%), тромбоэмболий - в 2,5 раза (5,1%). Почти в 4 раза снизилась частота развития инфекционных осложнений, а средний койко-день снизился в 1,8 раза и составил 29,1 суток. Наиболее значимо применение тактики ЗМХЛ отразилось на частоте инвалидизации тяжелораненых с нестабильными переломами костей таза: она снизилась с 64,5% при консервативном лечении до 10,3% при ЗМХЛ.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ БОЕВОЙ ТРАВМЕ ТАЗА В СОВРЕМЕННЫХ ВОЙНАХ
ПЕРВАЯ И ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
Первая и доврачебная помощь при ранениях таза заключается в остановке наружного кровотечения давящей повязкой, наложении защитных повязок на раны и инъекции наркотических анальгетиков. При тяжёлой кровопотере фельдшер налаживает внутривенное введение плазмозаменителей. Эвакуация раненых осуществляется в положении лёжа на спине с согнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями. Под коленные суставы подкладывается свёрнутый ватник или вещевой мешок.
ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ
Сортировочные группы в медр полка (МПп).
• Раненые с признаками нестабильных переломов костей таза и продолжающегося внутритазового кровотечения, находящиеся в состоянии травматического шока относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для оказания хирургической помощи по неотложным показаниям. Мероприятия первой врачебной помощи таким раненым оказываются в сортировочной и заключаются в исправлении сбившихся повязок, введении анальгетиков, антибиотиков и столбнячного анатоксина; налаживается внутривенное введение растворов, не задерживая эвакуации. Раненые укладываются в вакуумные иммобилизирующие носилки. Для транспортной иммобилизации переломов таза используется также импровизированная шина И.И. Дерябина, изготавливаемая из четырёх изогнутых стандартных лестничных шин. Эта шина устанавливается на носилки, раненый лежит на спине, ноги согнуты и связаны между собой на уровне коленных суставов. Сразу после оказания помощи раненые этой группы направляются в эвакуационную палатку для первоочередной эвакуации.
• В неотложных мероприятиях первой врачебной помощи в перевязочной среди раненных в таз нуждаются следующие группы.
-Раненые с продолжающимся наружным кровотечением. Направляются в перевязочную в первую очередь. Для временной остановки наружного кровотечения из глубоких ран таза осуществляется тугая тампонада раны с наложением кожных швов поверх тампона. Параллельно выполняется пункция периферической вены для введения плазмозамещающих растворов, если это не было сделано ранее.
-Раненые с острой задержкой мочи. У раненых с острой задержкой мочи без уретроррагии выполняется попытка катетеризации мочевого пузыря эластическим катетером. При повреждениях уретры
-сразу выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря.
Обезболивание при переломах костей таза осуществляется с помощью наркотических анальгетиков и новокаиновых блокад. При изолированных переломах костей переднего полукольца таза производится новокаиновая блокада в гематому (1% раствор новокаина 40-60 мл в область перелома). При переломах костей заднего полукольца выполняется внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову, Селиванову, Цодыксу с введением 120 мл 0,25% раствора новокаина.
Остальным раненым в таз первая врачебная помощь оказывается в сортировочно-эвакуационном отделении в порядке очереди: вводится наркотический анальгетик, антибиотики, столбнячный анатоксин.
Вкрупномасштабной войне после оказания первой врачебной помощи все раненные в таз эвакуируются в омедб.
Ввооружённом конфликте первая врачебная помощь рассматривается как предэвакуационная подготовка к авиамедицинской эвакуации тяжелораненых непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи.
КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых в таз из омедб осуществляется оказание квалифицированной хирургической помощи.
При медицинской сортировке раненных в таз выделяются следующие группы:
•Первая группа - раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается по жизненным показаниям - они направляются в операционную в первую очередь. Эту группу составляют:
-Раненые с наружным кровотечением из ран таза. Если в ходе ревизии раны ягодичной области становится очевидным глубокое расположение источника артериального кровотечения, следует отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения. Источником таких кровотечений являются повреждённые ягодичные артерии, прямой доступ к которым опасен из-за массивной интраоперационной кровопотери. Выполняется тугая тампонада раны ягодицы, затем раненый переворачивается на спину и производится перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову. После этого выполняется ПХО раны ягодичной области с перевязкой повреждённых сосудов. При кровотечении из повреждённых половых органов производится его окончательная остановка (перевязка сосудов в ране) или временный гемостаз тугой тампонадой раны. При ПХО ран половых органов удаляются лишь явно нежизнеспособные ткани.
-Раненые с нестабильными переломами костей таза, у которых имеются местные и общие признаки продолжающегося внутритканевого кровотечения. Производится остановка кровотечения из повреждённых губчатых костей путём создания жёсткой компрессии и стабильной фиксации переломов при помощи внеочагового остеосинтеза таза стержневым аппаратом комплекта КСТ-1. Ручная репозиция осуществляется без применения специальных устройств, время остеосинтеза не превышает 30 минут и не требует специальных травматологических навыков. При ротационно-нестабильных переломах, учитывая сохранённый комплекс задних связок таза, надёжная остановка кровотечения достигается при помощи передней рамки аппарата. При вертикально-нестабильных переломах для остановки внутритазового кровотечения необходима межотломковая компрессия стержнями с упорными площадками, которые вводятся в область крестцово-подвздошных сочленений и закрепляются на боковых штангах аппарата.
-Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки, сопровождающимся продолжающимся кровотечением. Выполняется лапаротомия, остановка внутрибрюшинного кровотечения и выведение сигмовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы (противоестественного заднего прохода). Повреждённый и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается, оставшийся конец закрывается трёхрядным швом (операция типа Гартмана).
-Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря, сопровождающимся продолжающимся кровотечением. Выполняется лапаротомия, остановка внутрибрюшинного кровотечения, затем рана пузыря ушивается двухрядным швом. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером.
•Вторая группа - раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается во вторую очередь (срочные операции) либо может быть вынужденно отсрочена при крайне неблагоприятных
условиях работы лечебного учреждения и перенесена на следующий этап медицинской эвакуации. Эту группу составляют:
- Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки без продолжающегося кровотечения (им производится операция типа Гартмана) и раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Последним накладывается двуствольный противоестественный задний проход. Выполняется ПХО раны промежности, при возможности рана кишки ушивается.
В прямую кишку устанавливается толстая силиконовая трубка, дренируется параректальная клетчатка.
-Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря без продолжающегося кровотечения (им выполняется лапаротомия с ушиванием раны пузыря) и раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря. Последним выполняется цистотомия продольным разрезом по срединной линии. Раны мочевого пузыря ушиваются двухрядным швом. Накладывается цистостома, выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру (через запирательное отверстие).
-Раненые с повреждением мочеиспускательного канала. Накладывается цистостома и проводится дренирование околопузырного клетчаточного пространства по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру или по П.А. Куприянову.
-Раненые с обширными повреждениями мягких тканей таза, как с переломами костей, так и без них; с ранами, загрязнёнными землёй, либо имеющими признаки развития раневой инфекции. Выполняется ПХО ран.
-Раненые с травмами таза, сопровождающимися отслойкой кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. При ограниченной отслойке (площадь отслойки менее 200 см2) производится туалет образовавшейся полости и подшивание лоскута к подлежащим тканям. При обширной отслойке - весь лоскут отсекается, очищается вручную от подкожно-жировой клетчатки или - на дерматоме. Параллельно этому проводится ПХО образовавшейся после удаления отслоённого кожного лоскута раневой поверхности
судалением ушибленных и размозжённых тканей. Затем выполняется свободная кожная пластика по методике В.К. Красовитова подготовленным лоскутом, предварительно перфорированным в шахматном порядке.
Остальным раненым с повреждением таза медицинская помощь (обезболивающие, антибиотики, подбинтовывание повязок, улучшение транспортной иммобилизации) оказывается в сортировочноэвакуационном отделении с последующей эвакуацией.
В вооружённом конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых, при доставке раненых в таз в омедб (омедо специального назначения) - им производится предэвакуационная подготовка в объёме первой врачебной помощи.
Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям раненым с нестабильными переломами костей таза, а также раненым с продолжающимся наружным кровотечением. Помощь заключается в остановке продолжающегося внутритазового кровотечения путём внеочаговой фиксации переломов аппаратом КСТ как первом этапе тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения. Дальнейшая эвакуация раненых после выполнения остеосинтеза осуществляется на фоне проводимой интенсивной терапии и под контролем анестезиолога-реаниматолога. При продолжающемся наружном кровотечении из ягодичных артерий и неэффективности тугой тампонады раны - выполняется перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ
В условиях крупномасштабной войны специализированная хирургическая помощь раненным в таз оказывается в нескольких госпиталях госпитальной базы.
Раненые с повреждением органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры, половых органов) получают специализированную хирургическую помощь в хирургическом и урологическом отделениях ВПТАГ.
Раненые с переломами костей таза, без повреждений внутренних органов эвакуируются в ВПТрГ.
Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей, а также с небольшими краевыми и дырчатыми переломами костей таза, не мешающими передвижению, проходят лечение в ВПГЛР.
Полный комплекс восстановительного лечения у раненных в таз осуществляется в ТГЗ.
В вооружённом конфликте специализированная хирургическая помощь раненным в таз оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Необходимые реконструктивные операции производятся в ранние сроки хорошо оснащёнными специалистами, в исчерпывающем объёме и с применением новых эффективных технологий. Последующее специализированное лечение осуществляется в ВГ 2-3-го эшелонов.