После ушивания операционной раны производится хирургическая обработка раны ягодичной области с остановкой кровотечения в ране путём перевязки или прошивания ягодичных сосудов.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ВНУТРИБРЮШИННЫЕ РАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря производится лапаротомия. Рана мочевого пузыря ушивается двухрядным швом со стороны брюшной полости: первый ряд (мышечный) - рассасывающимся материалом, без захватывания слизистой оболочки; второй (серо-серозный) - нерассасывающимся материалом. Этот принцип следует соблюдать при всех операциях на мочевом пузыре. Брюшная полость, после удаления излившейся мочи, тщательно промывается 3-4 литрами 0,9% раствора натрия хлорида либо раствором антисептика. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером широкого диаметра, оптимальным является катетер Фолея. Цистостома при внутрибрюшинных ранениях мочевого пузыря, как правило, не накладывается (исключением могут являться обширные повреждения стенки мочевого пузыря либо абдомино-спинальные ранения с нарушением мочеиспускания).
ВНЕБРЮШИННЫЕ РАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Внебрюшинным доступом выполняется операция - цистостомия. По срединной линии между пупком и лоном производится разрез длиной 10-12 см, рассекается кожа, клетчатка и апоневроз (рис. 23-7, а), раздвигаются прямые и пирамидальные мышцы живота (рис. 23-7, б). Тупым путём отделяется от пузыря предпузырная клетчатка (рис. 23-7, в), при этом необходимо обнаружить складку брюшины и отодвинуть её в проксимальном направлении (вверх от пузыря), чтобы не вскрыть брюшную полость. На стенку пузыря накладывается два провизорных шва, за которые пузырь подтягивается в рану. Изолировав брюшину и окружающую клетчатку тампонами, рассекается пузырь между натянутыми лигатурами - продольным разрезом по срединной линии на протяжении 5 см (рис. 23-7, г). Раны, расположенные на передней стенке и доступные для зашивания, ушиваются двухрядными швами снаружи. Мочевой пузырь через цистотомический доступ, при помощи зеркал, осматривается изнутри. Ранения в области шейки мочевого пузыря и дна ушиваются со стороны слизистой рассасывающимся материалом, по возможности герметично. При шве задних разрывов в области Лиотовского треугольника необходима осторожность, чтобы в шов не попало устье мочеточника.
Рис. 23-7. Этапы выполнения операции (а-е) - цистостомиии (объяснения в тексте), ж - схема отведения мочи из мочевого пузыря (цистостомия и уретральный катетер).
Такая тактика в известной мере противоречит урологическим канонам, но является необходимой: несмотря на то, что состоятельность внутреннего шва стенки пузыря
сохраняется не более 3 суток, этот приём позволяет выиграть время, за которое формируются каналы оттока мочи по направлению дренажей.
Техника наложения надлобкового мочепузырного свища (цистостомы) заключается в следующем. Через цистотомическое отверстие, после ушивания ран стенок пузыря, в полость мочевого пузыря вводится силиконовая дренажная трубка с диаметром просвета не менее 9 мм (рис. 23-7, д). Конец трубки, вводимый в пузырь, должен быть косо срезан (края среза закруглены), на боковой стенке делается отверстие, равное
диаметру просвета трубки. Трубка вводится сначала до шейки пузыря, затем оттягивается на 1,5-2 см и
пришивается к ране пузыря кетгутовой нитью во время ушивания цистотомического отверстия двухрядным швом (рис. 23-7, е). Рана послойно зашивается, причём одним из кожных швов дополнительно фиксируется цистостомическая трубка.
Отведение мочи из мочевого пузыря осуществляется с помощью цистостомы и уретрального катетера
(рис. 23-7, ж).
Затем, в обязательном порядке, выполняется дренирование околопузырной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-
Уортеру(через запирательное отверстие) или по П.А. Куприянову (под лонным сочленением сбоку от у ретры). При этом корнцанг тупым путём проводится изнутри, от мочевого пузыря (модификация А.П. Фрумкина) на внутреннюю поверхность бедра по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру (рис. 23-8) или в сторону промежности (по П.А. Куприянову) и при помощи него к мочевому пузырю подводятся перфорированные силиконовые дренажи диаметром не менее 10 мм. Дренажи сохраняются не менее 5 суток и удаляются по мере уменьшения геморрагического отделяемого - менее 50 мл в сут.
Рис. 23-8. Дренирование паравезикальной клетчатки по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру при внебрюшинном повреждении мочевого пузыря: а - схема проведения дренажной трубки через запирательное отверстие; б - место выведения дренажной трубки на внутренней поверхности бедра.
Место введения цистостомической трубки (передняя стенка пузыря) и подведение её к шейке пузыря для постоянного отведения мочи с целью предупреждения мочевых затёков -
это принципиальные отличия техники цистостомии при раненияхпузыря от эпицистостомии, применяемой у раненых с повреждением спинного мозга. При эпицистостомии дренажная трубка устанавливается после отслаивания переходной складки брюшины в самой верхней точке мочевого пузыря - для отведения мочи только после максимального её скопления в полости пузыря - с целью формирования спинального рефлекса на мочеиспускание.
Осложнения ранений мочевого пузыря: внутритазовые флегмоны (11,6%), остеомиелит костей таза (13,9%), длительно незаживающий мочепузырный свищ (27,9%), цистит, пиелонефрит, уросепсис. Внутрибрюшинные повреждения осложняются перитонитом, абсцессами брюшной полости.
Летальность достигает 20%, как вследствие сопутствующих тяжёлых повреждений, так и из-за развившихся инфекционных осложнений.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
ВНУТРИБРЮШИННЫЕ РАНЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Выполняется лапаротомия и операция Гартмана: отсечение повреждённого отдела кишки, ушивание каудального отдела прямой кишки трёхрядным швом, мобилизация и выведение орального отдела сигмовидной кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной (концевой) колостомы. При этом повреждённый и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается (подробнее см. главу 22).
ВНЕБРЮШИННЫЕ РАНЕНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Оперативное вмешательство состоит из двух этапов. Первый этап - это обязательное наложение двуствольного противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку с отмыванием каудального отдела прямой кишки. Объём второго этапа операции определяется характером и локализацией раны прямой кишки.
При ранениях её промежностной части с частичным разрушением сфинктера выполняется ПХО раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой (выполняется смесью 0,25% раствора новокаина, преднизолона, контрикала и антибиотика широкого спектра действия) и заполнением раны угольным сорбентом. При отрывах и проксимальном
смещении прямой кишки - она низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием ишиоректального пространства и выполнением противовоспалительной блокады.
При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удаётся обеспечить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишиоректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. Продвигаясь проксимально к ране прямой кишки под контролем пальца, удаляется повреждённая и загрязнённая жировая клетчатка. При хорошем доступе удаётся ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, устанавливаются тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполнение противовоспалительной блокады.
Осложнения ранений прямой кишки: перитонит (18%), нагноение ран (12%), флегмоны тазовой клетчатки (15%), аррозивные кровотечения (12%), несостоятельность колостом (5%), остеомиелит костей таза
(14%).
Летальность при внутрибрюшинных ранениях достигает 50%, при внебрюшинных - 34%.
ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ УРЕТРЫ
Отведение мочи при ранениях уретры (исключая ушибы и касательные ранения без повреждения слизистой), в случае задержки операции по наложению цистостомы, производится путём надлобковой капиллярной пункции (рис. 23-9).
Рис. 23-9. Пункция мочевого пузыря.
Техника надлобковой пункции: в 1-2 см над лонным сочленением выполняется местная анестезия участка кожи. Затем длинной тонкой иглой осуществляется поиск полости пузыря с периодическим подтягиванием поршня шприца для обнаружения мочи. Эта манипуляция при тяжёлых переломах таза со смещением мочевого пузыря внутритазовой гематомой может сопровождаться техническими трудностями (рис. 23-10). После обнаружения полости пузыря - он пунктируется толстой иглой, и выпускается моча.
Рис. 23-10. Варианты смещения мочевого пузыря внутритазовой гематомой. Основное лечение повреждений уретры
- наложение цистостомы с выполнением первичной хирургической обработки раны. Гематомы и мочевые затёки дренируются. При повреждениях задней уретры дренируется околопузырная клетчатка по И.В. Буяльскому-Мак-Уортеру или по П.А. Куприянову. Первичный шов уретры категорически запрещается. Восстановление уретры целесообразно проводить после ликвидации воспалительных явлений в области ран промежности.
Возможно выполнение операции Альбаррана-А.В. Вишневского, когда непрерывность уретры восстанавливается на мочевом катетере путём встречного бужирования уретры на двух металлических катетерах. При этом один катетер вводится во внутреннее отверстие мочеиспускательного канала через цистотомическое отверстие, второй - в наружное отверстие уретры. Катетеры проводятся к месту повреждения до их соприкосновения, затем наружный катетер проводится в полость мочевого пузыря, к нему привязывается лавсановая лигатура и она выводится наружу. К концу лигатуры снаружи фиксируется катетер Фолея большого диаметра и, потягивая за лигатуру, катетер вводится в полость пузыря. Применение подобной тактики позволяет почти в половине случаев добиться неосложнённого заживления уретры на мочевом катетере и не требует в дальнейшем выполнения сложных реконструктивновосстановительных операций. В остальных случаях развиваются стриктуры уретры, которые требуют бужирования.
Осложнения ранений уретры: мочевые флегмоны (25%), стриктуры уретры (52,8% при выполнении операции Альбаррана-А.В. Вишневского и 100% при невыполнении данной операции).
Летальность достигает 15%, главным образом, вследствие сопутствующих повреждений тазовых органов.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМАХ ТАЗА
СТАБИЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Стабильные переломы практически никогда не сопровождаются выраженной кровопотерей и последующим нарушением функций таза. Лечение таких переломов - консервативное, за исключением разрывов лонного сочленения, переломов обеих лонных и седалищных костей типа "бабочка", когда бывает необходимо выполнение накостного остеосинтеза пластинами в отсроченном порядке.
НЕСТАБИЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
К сожалению, до настоящего времени консервативное лечение является одним из основных методов и при нестабильных переломах костей таза. По современным представлениям такую тактику нельзя считать оправданной.
Нестабильные переломы сопровождаются медленным продолжающимся внутритазовым кровотечением с развитием в конечном итоге массивной кровопотери до 3-4 литров и более. Остановить кровотечение из мест переломов костей консервативными методами (гамаки, специальные кровати, скелетное вытяжение) невозможно. Кроме того, даже если раненый выживет в остром периоде после проведения консервативного лечения, ряд серьёзных проблем остаются нерешёнными. Это, прежде всего, высокая частота ранних инфекционных осложнений и летальности; длительная нетранспортабельность раненых на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи; невозможность мобилизации раненого хотя бы в кровати, что чрезвычайно важно при тяжёлой сочетанной травме; недостижимость точной репозиции отломков и оптимальных условий для их консолидации; длительность постельного режима и стационарного лечения; высокая частота неудовлетворительных исходов травм из-за неизбежных осложнений (пневмония, уроинфекция, пролежни, сепсис).
ВНЕШНИЙ ОСТЕОСИНТЕЗ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ТАЗА
Остановить продолжающееся внутритканевое кровотечение возможно только путём закрытой репозиции переломов тазовых костей и фиксацией их той или иной внеочаговой конструкцией. В настоящее время предложено и применяется в клинической практике большое количество различных аппаратов для наружной стабилизации тазового кольца (КСТ-1, Илизарова, С-clamp Ganz, AO, Ultra-X, Hoffmann, Orthofix, Triax и др.).
Большое значение имело создание R. Ganz (1992) противошоковой С-образной рамы (тазовых щипцов) для временной стабилизации нестабильных повреждений таза. Рама Ганца базируется на 2 гладких стержнях, имеющих острый конец и опорную площадку, которые, после предварительной ручной репозиции и устранения краниального смещения отломков тракцией за соответствующую нижнюю конечность, вколачиваются в крылья подвздошных костей в проекции крестцово-подвздошных сочленений. Затем, сдвигая боковые штанги С-образной рамы и прижимая нестабильную половину таза к интактной, фиксируется тазовое кольцо (рис. 23-11). Применение С-образной рамы позволяет быстро (за 3-5 мин) надёжно стабилизировать таз, создать межотломковую компрессию порядка 340-350 Н, достаточную для остановки кровотечения из губчатой кости, редуцировать объём внутритазовой полости (рис. 23-12, а). При этом устройство не препятствует выполнению других оперативных вмешательств, так как может быть в случае необходимости перемещено на живот или на бёдра раненого (рис. 23-12, б, в). Однако, вследствие слабой фиксации таза всего в двух точках и больших размеров внешнего компонента рамы, при неосторожном перекладывании раненых с операционного стола может произойти смещение противошоковых щипцов и возобновление кровотечения, что является показанием к срочной замене рамы Ганца на аппарат внеочаговой фиксации после выполнения всех неотложных и срочных оперативных вмешательств.
Рис. 23-11. Схема применения рамы Ганца.