ГЛАВА 23. РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Ранения таза как отдельной анатомической области впервые выделил Н.И. Пирогов в своих "Началах общей военно-полевой хирургии" (1864 г.): "Я уже заметил, что результаты последних войн в отношении повреждений костей таза вовсе не так утешительныИз нескольких тысяч раненых- я нашёл при инспекции не более десяти с огнестрельными ранами таза в живых". Основную опасность ранений костей таза Н.И. Пирогов объяснял "образованием глубоких гнойных затёков около кости, отделением брюшины на большие пространства, нагноением наружной её поверхности, костоедою, некрозом, кровотечениями и повреждениями внутренностей таза". Он же первым показал необходимость наложения мочепузырного свища при ранениях мочевого пузыря и уретры.

Тем не менее, лечение огнестрельных ранений таза длительное время оставалось консервативным и сопровождалось тяжёлыми осложнениями. Переход к активной хирургической тактике лечения ранений таза на основании внедрения хирургической антисептики произошёл только в ходе первой мировой войны (Оппель В.А., Петров Н.Н.). Окончательно сформировались общие принципы лечения огнестрельных переломов костей таза и ранений тазовых органов в годы Великой Отечественной войны. Практически без изменений они дошли до настоящего времени. Значительный вклад в разработку методов лечения боевых ранений таза внесли П.А. Куприянов, Н.Н. Еланский, А.П. Фрумкин.

В локальных войнах и вооружённых конфликтах последних десятилетий в военно-полевой хирургии ранений таза появилась новая проблема - лечение раненых с боевыми неогнестрельными травмами таза, сопровождающимися множественными нестабильными переломами костей. Ранее такие раненые погибали на поле боя или на передовых этапах эвакуации вследствие продолжающегося внутритканевого кровотечения из венозных сплетений и губчатого вещества кости. За счёт значительного сокращения сроков эвакуации такие раненые стали попадать на операционный стол, где умирали от внутритазового кровотечения. Предпринимаемые попытки вскрытия забрюшинной и внутритазовой гематомы с поиском источника кровотечения, перевязки внутренней подвздошной артерии (даже с двух сторон), эмболизации артерий таза были неэффективными.

Впервые эта проблема в полной мере проявилась во время войны в Афганистане (1979-1989 гг.), что послужило поводом для коллектива кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии приступить к поиску её решения. Учитывая, что кровотечение, как правило, продолжается из мест переломов заднего полукольца таза, единственным способом его остановки оказалась минимально инвазивная репозиция переломов и создание межотломковой компрессии. Это стало возможным только при использовании принципа внешней фиксации. Итогом работы стало создание универсального стержневого аппарата КСТ (Гуманенко Е.К. и соавт., 1996), который был апробирован при лечении пострадавших мирного времени и с успехом использовался при лечении раненых во время боевых действий на Северном Кавказе.

Следует отметить, что в нашей стране подобные аппараты для лечения переломов таза предлагались В.К. Карлнберзом (1985), Н.А. Серебренниковым (1977), А.Е. Дмитриевым (1986), Д.И. Черкес-Заде (1986), однако они характеризовались чрезвычайной громоздкостью, неуниверсальностью узлов, сложностью установки и не получили широкого распространения. Спицевой аппарат Г.А. Илизарова на основе циркулярной рамы усложнял уход за пациентом и значимо снижал качество жизни. За рубежом разработаны аппараты наружной фиксации костей таза АО, Hoffmann, Ultra-X, Triax.

Таким образом, современное состояние проблемы боевой травмы таза характеризуется хорошо отработанной тактикой лечения огнестрельных ранений и травм на основе внедрения новых технологий и методов лечения нестабильных переломов костей, в том числе тактики ЗМХЛ, обозначаемой в иностранной литературе "оrthopaedic damage control".

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ТАЗА В СОВРЕМЕННЫХ ВОЙНАХ

Частота ранений и травм таза в годы Великой Отечественной войны достигала 5-7%, однако затем снизилась и составляет в современных локальных войнах и вооружённых конфликтах около 3-5% (табл. 23-1).

В локальных войнах увеличилась доля открытых и закрытых травм таза - при подрывах в бронетехнике, завалах в оборонительных сооружениях, падениях с высоты, наездах автотранспортных средств. Характерной особенностью огнестрельных ранений таза при применении современных поражающих средств является значительный удельный вес сочетанных ранений, их частота достигает 80%. Изолированные повреждения таза отмечаются в 12% случаев, множественные - в 8%.

Ранения таза осколками встречаются в 33% случаев, пулями - в 30%, взрывные травмы - в 10%, минновзрывные ранения - в 9%, механические травмы - в 18% (табл. 23-2).

Таблица 23-2. Структура современной боевой травмы таза по механизму возникновения (%)

Пулевые Осколочные Минно-взрывные ранения Взрывные Механические

ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ТАЗА

Боевые травмы таза включают огнестрельную травму (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельную травму (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения).

В зависимости от количества и локализации повреждений выделяются изолированные, множественные и сочетанные ранения (травмы) таза. Изолированными называются такие травмы таза, при которых имеется одно повреждение (одна травма мягких тканей, один перелом, одно повреждение одного тазового органа). Множественными называются травмы таза, при которых имеется несколько повреждений в пределах тазовой области (несколько ран, нанесённых одним или несколькими ранящими снарядами, несколько переломов костей, повреждение нескольких органов или их сочетания). При сочетании повреждений таза с повреждением других областей тела травма называется сочетанной.

Огнестрельную травму таза составляют пулевые, осколочные и минно-

взрывные ранения, взрывные травмы. Последние относятся к данной группе по этиологии (нанесены огнестрельным оружием - взрывным боеприпасом), но по механизму травмы и клиническим проявлениям они аналогичны механическим травмам. Неогнестрельные ранения таза возникают в результате воздействия различных видов холодного оружия или острых предметов. Механические травмы таза являются компонентом экранированных минно-взрывных травм,

возникают при падениях с высоты, автопроисшествиях и подразделяются на открытые и закрытые.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ТАЗА

• Огнестрельные ранения (пулевые, осколочные, минно-взрывные) Аналогично классифицируются неогнестрельные ранения.

-С повреждением мягких тканей.

-С переломами костей (краевыми, трещинами, дырчатыми, оскольчатыми).

-С повреждением внутренних органов (внутрибрюшинным, внебрюшинным): -мочевого пузыря; -уретры; -прямой кишки.

-С повреждением половых органов.

-С повреждением крупных сосудов (подвздошных и ягодичных).

•Механические травмы (открытые, закрытые) Аналогично классифицируются взрывные травмы.

-С повреждением мягких тканей.

-С переломами костей:

-стабильными; -ротационно-нестабильными (с наружной или внутренней ротацией). - С внутренней ротацией.

-вертикально-нестабильными;

-С повреждением вертлужной впадины: -без центрального вывиха бедра; -с центральным вывихом бедра.

-С повреждением внутренних органов (внутрибрюшинным, внебрюшинным): -мочевого пузыря; -уретры;

-прямой кишки.

- С повреждением половых органов.

Повреждения внутренних органов таза разделяются на внутри- и внебрюшинные. Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки составляют прямую угрозу жизни вследствие развития перитонита. Внебрюшинные повреждения полых органов таза (прямой кишки, мочевого пузыря, уретры) могут осложняться внутритазовой флегмоной, часто приводящей к сепсису и летальному исходу.

Повреждения таза сопровождаются переломами тазовых костей, которые могут приводить к жизнеугрожающим последствиям: внутритазовому и наружному кровотечению, внутритазовой гематоме. Переломы костей при огнестрельных ранениях бывают краевыми, дырчатыми, оскольчатыми, по типу трещин и особых проблем в лечении не составляют.

Отдельно следует остановиться на классификации переломов костей таза при травмах.

В течение 1940-1990-х годов было разработано большое количество классификаций, разделяющих переломы костей таза по основному принципу - с нарушением или без нарушения целостности тазового кольца, однако эти классификации не были ориентированы на выбор метода лечения переломов. В 1980 г. М. Tile положил в основу новой классификации принцип нестабильности переломов, разделив все переломы на три основные типа: А - стабильные, В - ротационно-нестабильные, вертикально-стабильные, С - ротационно- и вертикально-нестабильные.

К недостаткам данной классификации следует отнести излишнюю детализацию - до 12 видов повреждений в каждом из трёх основных типов переломов, что затрудняет её использование при лечении раненых на этапах медицинской эвакуации.

Для военно-полевой хирургии более целесообразен упрощённый вариант классификации АО, в котором каждое положение определяет свой вариант лечебных действий при оказании именно неотложной помощи при переломах костей таза.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ ПОВРЕЖДЕНИЙ ТАЗА.

1.Пулевое слепое ранение таза с дырчатым переломом правой подвздошной кости, внебрюшинным повреждением прямой кишки. Острая кровопотеря. Шок III степени.

2.Множественное осколочное слепое ранение таза с повреждением правой ягодичной артерии. Продолжающееся наружное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.

3.Пулевое сквозное ранение мягких тканей таза с повреждением полового члена.

4.Множественное пулевое ранение таза с оскольчатыми стабильными переломами правой седалищной, левой подвздошной кости, с повреждением уретры. Острая задержка мочи. Острая кровопотеря. Шок II степени.

5.Тяжёлая закрытая множественная травма таза с ротационно-нестабильными переломами костей

(переломы левых лонной и седалищной костей, неполный разрыв правого крестцово-подвздошного сочленения) с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря. Продолжающееся внутритазовое кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок III степени.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ТАЗА

РАНЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Диагностика ранений мягких тканей, таза и ягодичной области (58%) предусматривает определение характера ранения, хода раневого канала, объёма повреждения тканей. Обязательно следует исключить повреждения крупных сосудов, нервных стволов, костей таза и тазовых органов. При повреждении подвздошных сосудов, как правило, развивается профузное внутрибрюшинное или забрюшинное кровотечение. Ранения ягодичной области могут сопровождаться значительным наружным кровотечением из ягодичных артерий, отходящих от внутренней подвздошной артерии.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ТАЗОВЫХ КОСТЕЙ

Огнестрельные переломы тазовых костей (22%) редко сопровождаются нестабильностью тазового кольца и в большинстве случаев имеют оскольчатый или дырчатый характер. Реже встречаются краевые и линейные переломы. Диагностика огнестрельных переломов костей таза основывается на сопоставлении локализации входного и выходного отверстий, локальной болезненности при пальпации области предполагаемого перелома, возникновении болей при движениях в нижних конечностях. Обилие внутрикостных венозных сплетений, возможность одновременных повреждений тазовых органов - являются потенциальным источником интенсивного кровотечения, развития гнойно-некротических процессов, остеомиелита и генерализации раневой инфекции.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Огнестрельные ранения мочевого пузыря (7%) могут быть внутри- (23%), внебрюшинными (68%) и смешанными (внутри- и внебрюшинными) (9%). Разделение ранений на вне- и внутрибрюшинные является принципиальным для определения хирургической тактики и сроков оперативного вмешательства. По видам повреждений различаются сквозные, слепые, касательные ранения, ушибы стенки пузыря. При широких раневых отверстиях наблюдается истечение мочи из раны. Тяжесть повреждения мочевого пузыря зависит от вида ранящего снаряда и степени наполнения мочевого пузыря мочой. При наполненном мочевом пузыре его стенка подвергается воздействию гидродинамического удара, разрываясь с образованием лоскутов.

Внутрибрюшинные ранения опасны развитием мочевого перитонита. Признаком внутрибрюшинного ранения мочевого пузыря является отсутствие позывов на мочеиспускание (ложная анурия) в течение многих часов.

Симптомы раздражения брюшины могут проявляться рано только при повреждении других органов брюшной полости. Если ранение мочевого пузыря изолированное, то характерным для мочевого перитонита является более позднее появление клинических признаков (через 1-2 сут). Катетеризация мочевого пузыря может выявить примесь крови в моче (гематурию), а также выделение по катетеру большого количества мочи (до 1-1,5 л), значительно превышающего нормальную ёмкость мочевого пузыря (300 мл) - симптом Зельдович, патогномоничный для внутрибрюшинных ранений мочевого пузыря. Механизм симптома Зельдович состоит в том, что моча, излившаяся через рану мочевого пузыря в брюшную полость, вызывает химическое воспаление брюшины - перитонит, в результате чего последняя продуцирует жидкость, скапливающуюся в брюшной полости и получаемую при катетеризации мочевого пузыря. Наиболее информативным является рентгеновское исследование - восходящая (ретроградная) цистография. В мочевой пузырь устанавливается мягкий катетер и, после опорожнения пузыря, вводится 300 мл раствора, включающего 80 мл 25% раствора контрастного вещества (урографин, сергозин), смешанного с 0,9% раствором натрия хлорида. Рентгенограммы выполняются в прямой проекции - сначала с туго заполненным пузырём, затем - после его опорожнения (часто при этом лучше видны затёки контрастного вещества).

Рентгенологическими признаками внутрибрюшинного ранения являются отсутствие верхнего контура мочевого пузыря, распространение контрастного вещества среди петель кишечника (рис. 23-1).

Рис. 23-1. Цистография при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря.

Внебрюшинные ранения составляют большую часть (две трети) огнестрельных ранений мочевого пузыря. Для них характерны жалобы на безуспешные позывы к мочеиспусканию, отмечается задержка мочи, боль и припухлость в надлобковой области. К исходу первых суток развивается инфильтрация клетчатки промежности, ягодиц, области раневых отверстий.

При катетеризации мочевого пузыря обычно получаются небольшие объёмы мочи с примесью крови (гематурия). На цистограммах, при восходящей цистографии, характерным для внебрюшинного ранения мочевого пузыря является расплывчатость контуров, наличие затёков контрастного вещества в паравезикальную клетчатку (рис. 23-2). Истечение мочи в окружающие ткани при

несвоевременном дренировании приводит к развитию тяжёлых инфекционных (чаще анаэробных) осложнений. Быстрому распространению мочевых затёков и флегмон в клетчаточных пространствах таза способствует разрушение фасциальных перегородок с образованием внутритазовых урогематом. Сразу после ранения и развития мочевой инфильтрации тканей начинается резорбция мочи в кровь,

сопровождающаяся выраженной интоксикацией.

Рис. 23-2. Цистография при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА

Огнестрельные ранения мочеиспускательного канала встречаются реже (4%), чем повреждения мочевого пузыря. Преобладают ранения задней уретры, почти всегда сочетающиеся с переломами лонных и седалищных костей. Изолированные ранения