ГЛАВА 21. РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ ГРУДИ.ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Торакоцентез и резекцию ребра при лечении осложнений ранений груди применял ещё Гиппократ в I веке до н.э., однако впоследствии проникающие ранения груди длительное время (до XIX века) считались абсолютно смертельными. Да и в дальнейшем тактика лечения огнестрельных проникающих ранений груди оставалась консервативной из-за непонимания механизма тяжёлых дыхательно-сердечных расстройств, характерных для внутригрудных повреждений, и боязни инфекционных осложнений. Лечение ранений и травм груди сводилось к закрытию ран открытого пневмоторакса (ушиванием, пластырем либо мазевой повязкой) и сопровождалось высокой летальностью (60%). В 1879 г. русский хирург М.С. Субботин и в 1890 г. немецкий хирург Г. Бюлау ввели в практику закрытый плевральный дренаж, улучшивший результаты лечения жизнеугрожающий последствий ранений груди.

Более активная хирургическая тактика использовалась только при ранениях сердца и продолжающемся внутриплевральном кровотечении: в 1829 г. Д.Ж. Ларрей впервые устранил тампонаду сердца пункцией перикарда, в 1895 г. немецкий хирург Л. Рен успешно ушил рану сердца, а в 1913 г. Ю.Ю. Джанелидзе - рану восходящей аорты.

С развитием асептики и антисептики, появлением эффективных средств борьбы с шоком, дыхательными и сердечно-сосудистыми расстройствами, возможности активной хирургической тактики расширились. В период Великой Отечественной войны широко применялась ПХО проникающих ранений груди с ушиванием открытого пневмоторакса, аспирация крови при гемотораксе, вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Выдающаяся роль в существенном снижении летальности при проникающих ранениях груди (до 30%) принадлежит военным хирургам - П.А. Куприянову, М.Н. Ахутину, И.С. Колесникову, А.А. Вишневскому.

В послевоенные годы появление эндотрахеального наркоза и искусственной вентиляции лёгких, быстрое развитие торакальной хирургии - поставили вопрос о дальнейшем расширении показаний к широким торакотомиям при огнестрельной травме груди. Однако, по опыту войны во Вьетнаме 1964-1973 гг., а затем других локальных войн, у большинства раненых с проникающими ранениями груди оказалось достаточным дренирования плевральной полости широкопросветными трубками, а частота торакотомий снизилась до 15-20% (Колесов А.П., Путов Н.В., Бисенков Л.Н.). Благодаря внедрению в ходе боевых действий на Северном Кавказе (1994-1996, 1999-2002 гг.) концепции ранней специализированной хирургической помощи (Гуманенко Е.К.) и применению новых технологий, таких как ультразвуковое исследование, видеоторакоскопия, фибробронхоскопия, частота торакотомий снизилась до 6% (Брюсов П.Г.). Тем не менее, летальность при проникающих огнестрельных ранениях груди составляет 5-10%, а при тяжёлых неогнестрельных травмах, всё чаще встречающихся в структуре санитарных потерь хирургического профиля, достигает 25-30% (Вагнер Е.А., Шапот Ю.Б.).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ

Различается огнестрельная травма (пулевые и осколочные ранения, минно-взрывные ранения, взрывная травма) и неогнестрельная травма груди (колотые и колото-резаные ранения, закрытые повреждения).

Среди боевых травм груди выделяются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) груди. Изолированнойназывается травма (ранение) груди, при которой имеется одно повреждение. Множественной называется травма (ранение), при которой имеется несколько повреждений в пределах груди как анатомической области тела. Одновременное повреждение груди с другими анатомическими областями тела (голова, шея, живот, таз, позвоночник, конечности) определяется как сочетанная травма (ранение) груди.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ГРУДИ В СОВРЕМЕННЫХ ВОЙНАХ

В годы Великой Отечественной войны частота повреждений груди составляла 7-12% в зависимости от характера боевых действий и условий проведения лечебно-эвакуационных мероприятий. Опыт локальных войн показал, что частота ранений этой локализации имеет относительно небольшую тенденцию к снижению, несмотря на улучшение оказания медицинской помощи и сокращение сроков медицинской эвакуации. В вооруженных конфликтах последних лет, благодаря широкому применению военнослужащими бронежилетов, частота ранений груди уменьшилась до 4-7% (табл. 21-1).

Таблица 21-1. Частота ранений груди в общей структуре боевой хирургической травмы (%)

(1941-1945)*

* Огнестрельные ранения и повреждения груди / Под ред. Куприянова П.А. // Опыт Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - Т. 9.- М.: Медгиз, 1950. - 530 с.

**Neel S. Medical support of the U.S. Army in Vietnam 1965-1970. - Department of the Army, Washington, D.C. - 1973. - 196 p.

***Emergency war surgery www.emergency_war_surgery, 2004

Последние вооружённые конфликты характеризуются заметным увеличением доли проникающих ранений, которые составляют 70-90% среди всех ранений груди. По-видимому, это является следствием повышения поражающего эффекта современных средств ближнего боя (табл. 21-2).

Таблица 21-2. Структура боевых ранений груди (%)

Примечание: источники те же, что в табл. 21-2.

Существенной особенностью современных локальных войн и вооружённых конфликтов является неуклонное увеличение доли множественных и сочетанных ранений груди, достигшей в контртеррористических операциях на Северном Кавказе 72,1-80,4% (в годы Великой Отечественной войны -

33,7%, в Афганистане - 66,0%).

Внедрение методики объективной оценки тяжести ранений позволило определить, что среди раненых с боевой травмой груди преобладают тяжёлые и крайне тяжёлые ранения (по опыту вооружённых конфликтов на Северном Кавказе - до 53,7%).

КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ГРУДИ

В основе всех современных классификаций ранений груди лежат классификационные принципы, разработанные по опыту Великой Отечественной войны П.А. Куприяновым (1950).

Ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость.

По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные и касательные ранения. Ранения груди могут сопровождаться повреждением костного каркаса груди (рёбер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов грудной стенки (межрёберных сосудов, внутренней грудной артерии, непарной и полунепарной вен) и средостения (аорты, верхней и нижней полой вен, плечеголовного ствола), внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения лёгких, значительно реже встречаются ранения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода, грудного лимфатического протока, диафрагмального и блуждающего нервов. Ранения груди могут сопровождаться развитием ближайших последствий, т.е. патологических процессов, вызванных нарушением структуры и функции органов груди, из которых наиболее опасны жизнеугрожающие последствия (тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, открытый и напряжённый пневмоторакс).

Взрывная травма груди главным образом возникает под воздействием воздушной ударной волны, вызывающей баротравму, которая проявляется ушибами и разрывами лёгких, а также ушибами сердца. Кроме того, метательный эффект ударной волны может приводить к закрытой травме груди различной степени тяжести.

Перечисленные характеристики ранения учитываются при построении диагноза боевой травмы груди в соответствии с нозологической классификацией (табл. 21-3).

Неогнестрельные травмы груди бывают с переломами и без переломов костей грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов. При неогнестрельных травмах груди также могут развиваться жизнеугрожающие последствия - открытый и напряжённый пневмоторакс, напряжённая эмфизема средостения, парадоксальные движения грудной стенки при рёберном клапане; реже - тампонада сердца, продолжающееся внутриплевральное кровотечение (табл. 21-4).

Таблица 21-3. Классификация огнестрельной травмы груди

Таблица 21-4. Классификация неогнестрельной травмы груди

Тяжёлые ранения и закрытые травмы груди сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН), которая разделяется на три степени: I степень - частота дыхания (ЧД) увеличена до 22-25 в мин, может отмечаться незначительный цианоз; II степень - ЧД до 25-35 в мин, цианоз, возбуждение раненого; III степень - ЧД более 35 в мин, выраженный цианоз, может наблюдаться угнетение сознания.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ГРУДИ.

•Пулевое сквозное проникающее ранение левой половины груди с переломом III-

IV рёбер по передней подмышечной линиии повреждением лёгкого. Открытый пневмоторакс. ОДН II степе ни (рис. 21-1).

Рис. 21-1. Раненый с осколочным проникающим ранением груди слева, открытым пневмотораксом.

•Осколочное множественное слепое проникающее ранение правой половины груди с повреждение м правого лёгкого. Напряжённый пневмоторакс. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение. ОД Н III степени. Травматический шок II степени.

•Осколочное сквозное непроникающее ранение правой половины груди.

•Закрытая травма груди с множественными двойными нестабильными переломами II-

VI рёбер слева. Левостороннийпередне-

боковой рёберный клапан. Ушиб сердца и органов средостения. ОДН III степени.

•Закрытая травма груди с переломом IV ребра справа по срединно-

ключичной линии и повреждением правого легкого. Закрытый правосторонний пневмоторакс.

ДИАГНОСТИКА РАНЕНИЙ И ТРАВМ ГРУДИ

Раненые жалуются на боль в области раны и затруднённое дыхание. При повреждении лёгкого может появиться кровохарканье (гематоптоэ). Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов костного каркаса груди, подкожная эмфизема. Перкуторно определяется коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука над скоплением крови при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания как при пневмотораксе, так и при гемотораксе.

Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопневмоторакс относятся к достоверным признакам повреждения лёгких. Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмоторакса или гемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди.

В анализах крови может отмечаться анемия, а при позднем поступлении раненых - лейкоцитоз.

Большое значение в диагностике характера ранения груди имеет рентгенологическое исследование, которое производится всем раненым в грудь. Выполняется обзорная рентгенография груди, при необходимости - снимки в боковой проекции (в случае слепого ранения - для уточнения локализации инородного тела, при подозрении на перелом грудины). Снимки выполняются в положении сидя, при тяжёлом состоянии раненого - в горизонтальном положении.

Диагностическая пункция плевральной полости при ранениях и травмах груди является опасной манипуляцией с высокой вероятностью ятрогенного повреждения лёгкого.

Поэтому плевральная пункция во втором межреберье по срединно-ключичной линии может производиться только для устранения напряжённого пневмоторакса. Место пункции обусловлено безопасностью манипуляции и преимущественным скоплением воздуха в верхних отделах плевральной полости. Следует иметь ввиду, что при пункции по парастернальной линии можно повредить внутреннюю грудную артерию, а при пункции по передней подмышечной линии - подмышечные сосуды. Пункция левой плевральной полости в третьем-четвёртом межреберье по срединно-ключичной линии опасна ранением сердца и аорты.

Для обнаружения (и удаления) крови при гемотораксе, производится пункция плевральной полости в шестом-седьмом межреберье по средней или задней подмышечной линии. Пунктировать плевральную полость ниже опасно из-за высокой вероятности повреждения диафрагмы и органов живота (справа - печени, слева - селезёнки и толстой кишки).

На этапе оказания специализированной хирургической помощи и в тыловых ВГ у раненых в грудь, наряду с вышеперечисленными способами, применяются инструментальные методы исследования.

УЗИ позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать последний и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости.