Согнестрельными и неогнестрельными ранениями позвоночника с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга оказывают в – ВПНхГ (в штате ВПНхГ имеется травматолог)
Согнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга оказывают в ВПТрГ (в штате ВПТрГ - нейрохирург)
После оказания раненым специализированной хирургической помощи проводят лечение осложнений и последствий ранения (травмы).
Если раненый перспективен для возвращения в строй, и срок его лечения не превышает 60 сут, он продолжает лечение в госпиталях ГБ, в ней же проходит реабилитацию, военно-врачебную экспертизу и возвращается в строй.
Если раненый не перспективен для возвращения в строй, или срок лечения превышает 60 сут - его после оказания специализированной хирургической помощи и достижения состояния транспортабельности эвакуируют в тыл страны в ТГЗ, где лечат до исхода, увольняют из рядов ВС, оформляют инвалидность.
ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
РАННИЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Среди ранних неинфекционных осложнений огнестрельных ранений и травм позвоночника и спинного мозга наиболее угрожающими жизни являются нарушения дыхания, расстройства гемодинамики, ликворея и кровопотеря.
Расстройства дыхания зависят от уровня повреждения спинного мозга, при этом наиболее тяжёлые нарушения дыхания возникают при повреждении IV-V сегментов спинного мозга, играющих ведущую роль в формировании диафрагмальных нервов. При этих повреждениях возникают проводниковые нарушения, приводящие к параличу межрёберной мускулатуры и диафрагмы, и дыхательные расстройства становятся особенно выраженными. У таких раненых дыхание становиться поверхностным и неадекватным, так как в дыхании участвует только вспомогательная мускулатура. Такие нарушения дыхания становятся основной причиной смерти пострадавших на передовых этапах медицинской эвакуации. В дальнейшем они являются причиной тяжёлых гипостатических пневмоний, которые также могут стать причиной летального исхода. Единственным средством борьбы с дыхательными расстройствами является искусственная вентиляция лёгких, которую необходимо обеспечить в максимально ранние сроки. При необходимости продолжительной ИВЛ, возникновении инфекционных осложнений и угасании кашлевого рефлекса, показано наложение трахеостомы.
Востром и раннем периодах ранений и травм позвоночника и спинного мозга особое значение приобретает профилактика лёгочных осложнений. При организации ухода за пострадавшими необходимо предусмотреть нормализацию функции внешнего дыхания, аспирировать из дыхательных путей отделяемое. Полезны аэрозольные ингаляции медикаментов, активная и пассивная гимнастика. Назначают перкуссионный и вибромассаж, ультрафиолетовое облучение.
Востром периоде ранения или травмы позвоночника и спинного мозга у раненых развивается картина спинального шока, для которого характерны хаотичность неврологической симптоматики и нарушения гемодинамики. Последние обусловлены развитием вазоплегии денервированных участков тела, выраженность которых зависит от уровня поражения спинного мозга. Падение артериального давления при спинальном шоке не связано с кровопотерей и не сопровождается тахикардией, наличие которой рассматривается как дифференциально-диагностический признак гемморрагического шока. Инфузионная терапия должна быть продуманной и взвешенной, иначе существует прямая угроза перегрузки малого круга кровообращения с развитием отёка лёгких.
Ликворея. Истечение ликвора из повреждённого дурального мешка при ранениях и травмах позвоночника и спинного мозга встречается в 3-5% случаев. При закрытой травме истечение ликвора в мягкие ткани (внутренняя или скрытая ликворея) в большинстве случаев прекращается спонтанно. Наиболее опасной является ликворея в грудную или брюшную полости, которая возникает при сочетанных травмах. В этих случаях возникает необходимость в целенаправленной операции. При открытых ранениях, сопровождающихся повреждением твёрдой мозговой оболочки и спинного мозга, может возникать как наружная ликворея через раневой канал, так и внутренняя ликворея в мягкие ткани. Наиболее простым и доступным методом диагностики ликвореи является позитивная миелография.
Кровопотеря является жизнеугрожающим последствием огнестрельных ранений позвоночника. При невосполненной кровопотере, течение спинального шока утяжеляется, а угроза развития инфекционных осложнений резко возрастает. Раненые с огнестрельными ранениями позвоночника и спинного мозга среди всего нейрохирургического контингента наиболее часто нуждаются в переливании крови, что связано с сочетанным характером ранений. Поэтому диагностика и восполнение кровопотери должно осуществляться как можно раньше.
ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга могут сопровождаться инфекционными осложнениями. К ним относят: нагноение раневого канала, паравертебральные абсцессы, остеомиелит позвоночника, острый гнойный спинальный эпидурит, гнойный менингомиелит и абсцесс спинного мозга.
Нагноение раневого канала развивается на 5-7-е сутки с момента ранения и характеризуется ухудшением общего состояния раненого, ознобом, лихорадкой, отёком и гиперемией краёв раны, истечением из неё серозно-гнойного отделяемого. В анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная скорость оседания эритроцитов. При исследовании микрофлоры доминируют различные штаммы стафилококков, реже анаэробы.
Паравертебральный абсцесс формируется при наличии инородных тел (костные отломки, металлические осколки, обрывки одежды, гематомы) вследствие нерадикально выполненной первичной хирургической обработки раны или в связи с её задержкой. Клиника напоминает нагноение раневого канала. При рентгенологическом обследовании в позвоночном канале или паравертебрально выявляют инородные тела, а при наличии гнойных свищей при фистулографии видны свищевые ходы, ведущие к инородным телам.
Лечение нагноения раневого канала и сформировавшихся абсцессов - хирургическое. Необходимо своевременное рассечение раневого канала, удаление инородных тел и костных отломков, некрэктомия, приливно-отливное дренирование в сочетании с полноценной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.
Огнестрельный остеомиелит позвоночника имеет острое, подострое и хроническое течение. Это тяжёлое осложнение огнестрельной травмы позвоночника. При несвоевременном и неадекватном лечении может возникнуть генерализация процесса, смертность при которой составляет около 72%. Остеомиелиты позвоночника составляют от 1,5 до 2,2% от всех остеомиелитов. Возбудителем является в основном золотистый стафилококк, реже - стрептококк и ассоциации микробов. Неврологические осложнения, вследствие вовлечения в процесс оболочек спинного мозга, его корешков и развития миелита составляет от 10 до 64%. Ранняя ретгенологическая симптоматика остеомиелита скудна, и лишь по мере развития патологического процесса через 3-4 нед постепенно выявляются первые признаки остеомиелита в виде нечёткости и неровности замыкательных пластинок тел позвонков. В последующем рентгенодиагностика остомиелита позвоночника основывается на определении нарастающего остеонекроза, деструкции костной ткани, патологической компрессии. Наиболее полную картину патологических изменений в позвонках при остеомиелите можно определить на этапе оказания специализированной медицинской помощи при компьютерной томографии позвоночника.
При дальнейшем развитии остеомиелитического процесса формируются гнойные натёчники - своеобразная разновидность паравертебральных абсцессов. Клинически преобладают симптомы хронического гнойного процесса: отчётливая локальная болезненность при перкуссии остистых отростков на уровне поражения, интоксикация, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, субфебрильная лихорадка с эпизодическими гектическими размахами. Рентгенологически наряду с симптомами остеомиелита определяется округлая паравертебральная тень.
Хирургическое вмешательство показано в том случае, когда консервативная антибактериальная терапия в течение 1,5-2 мес не даёт ожидаемого эффекта. Показаниями к операции являются: наличие грубой деструкции позвонка; признаки компрессии спинного мозга (эпидуриты, радикуломедуллярные расстройства); болевой синдром; нарушение опорной функции позвоночника с повреждением спинного мозга. В этих случаях выполняют заднюю внутреннюю фиксацию позвоночника ламинарной системой. После отграничения гнойного очага под воздействием антибактериальной терапии переднебоковым доступом выполняют хирургическое опорожнение гнойной полости, полноценную секвестрэктомию с костной пластикой дефекта тела позвонка аутотрансплантатом. В послеоперационном периоде продолжают антибактериальную терапию: сначала эмпирическую, а при наличии данных бактериологического исследования - специфическую.
Таким образом, сегодня в лечении остеомиелита позвоночника предпочтение отдаётся хирургическим методам. Оперативное лечение должно выполняться как можно раньше и включать в себя удаление гнойного очага в пределах здоровых тканей с предварительной фиксацией поражённых сегментов позвоночника.
Острый гнойный спинальный эпидурит - гнойное поражение эпидурального пространства. Доминирует стафилококковая инфекция, преобладает поражение заднего эпидурального пространства. При неадекватном лечении острого гнойного спинального эпидурита гнойное воспаление быстро развивается и распространяется на оболочки и вещество спинного мозга (гнойный миелит) с клиникой полного поперечного поражения спинного мозга. В клинической картине острого гнойного спинального эпидурита на фоне септического состояния, сопровождающегося ознобом, повышением температуры до 3940°, возникают острые локальные, боли в поражённом отделе позвоночника, затем корешковые боли. В дальнейшем развивается синдром нарастающего сдавления спинного мозга. Для острого гнойного
спинального эпидурита характерно быстрое развитие трофических расстройств - пролежней и восходящей мочевой инфекции. На корешковой стадии острого гнойного спинального эпидурита при люмбальной пункции может определяться умеренный плеоцитоз нередко лимфоцитарный, при позитивной миелографии определяют признаки блокады субарахноидального пространства. Лечение комплексное, основанное на раннем оперативном вмешательстве - ламинэктомии на нескольких уровнях с опорожнением и санацией гнойного очага с приливно-отливным дренированием и наложением глухого шва. Параллельно проводят целенаправленную антибактериальную терапию. При большой распространённости гнойного процесса приходится прибегать к "лестничной ламинэктомии", т.е. резекции дужек через одну - две. Прогноз благоприятный при полноценном лечении на стадии корешковых болей, в более поздних стадиях - как правило, неблагоприятный.
Гнойный менингомиелит. Гнойные воспалительные процессы травматического происхождения в спинном мозге и его оболочках редко протекают изолированно. В большинстве случаев в воспалительный процесс вовлекаются не только оболочки, но и сам спинной мозг. Наиболее часто такие осложнения наблюдаются при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга. В этих случаях развивается ограниченный гнойный менингит. Важное звено патогенеза - отграничение рубцовым процессом отдельных участков субарахноидального пространства и скопление в них гноя.
Клинически ограниченный гнойный менингит проявляется локальной болезненностью, нарастанием корешковых болей. В дальнейшем гной может распространиться на вещество спинного мозга, и развивается гнойный миелит. При люмбальной пункции определяется нейтрофильный плеоцитоз на фоне блокады субарахноидального пространства.
При распространении гнойного процесса в субарахноидальном пространстве развивается общий спинальный менингит. Клиническим проявлением общего гнойного менингита является острое начало с высокой температурой и потрясающими ознобами, возникают интенсивные головные боли, рвота, нарушение сознания. Одновременно выявляют менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. В анализах крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, часто со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенную СОЭ. При люмбальной пункции ликвор поступает под повышенным давлением с изменённой прозрачностью и цветом (мутный, беловатый, желтовато-зелёный - в зависимости от выраженности плеоцитоза и вида микрофлоры). Плеоцитоз при гнойном менингите превышает 1000×106 в 1 л, преимущественно за счёт нейтрофиллов. Характерна клеточно-белковая диссоциация. Для уточнения состава микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам - производят бактериологическое исследование ликвора.
Лечение - целенаправленная антибактериальная терапия. Способ введения антибиотиков (внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально, интракаротидно) и их дозировка определяются тяжестью состояния раненого. До результатов посева ликвора на стерильность и определения чувствительности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Антибактериальную терапию продолжают до санации ликвора (снижение плеоцитоза менее 100×106 в 1 л). Для эндолюмбального введения хорошо зарекомендовал себя диоксидин в виде 0,5% раствора, который не вызывает раздражения мозговых оболочек. Препарат вводят медленно, перемешивая с ликвором, 1-2 раза в сутки в объеме до 2,0 мл. Одновременно проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, а также назначают противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, дифлюкан и др.). Кроме того, проводится иммунотерапия (тималин, Т-активин, антистафилококковая плазма, гамма-глобулин).
Абсцесс спинного мозга - относительно редкое осложнение проникающих огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга. Принципы диагностики и лечения такие же, как и при гнойном менингомиелите, только, прежде всего, необходимо выполнить повторную хирургическую обработку, вскрыть и адекватно дренировать гнойную полость, а затем начать проведение рациональной антибактериальной терапии.
ХРОНИЧЕСКИЕ МЕСТНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ (ТРОФО-ПАРАЛИТИЧЕСКИЕ) ОСЛОЖНЕНИЯ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Наиболее частым хроническим инфекционным осложнением огнестрельных ранений и травм позвоночника и спинного мозга являются пролежни. Частота их достигает 53-90%. В результате нарушения трофики тканей ниже уровня поражения спинного мозга возникают длительно незаживающие обширные раневые поверхности (пролежни), которые являются входными воротами для инфекции и в 20% случаев приводят к развитию сепсиса и летальному исходу. Сроки формирования, распространённость и глубина пролежней зависят от уровня и характера поражения спинного мозга, однако мероприятия по их профилактике играют решающую роль. Наличие пролежней, покрытых струпом, часто является причиной длительной лихорадки, они являются источником хронической интоксикации, приводящей к развитию анемии, гипопротеинемии, амилоидозу внутренних органов. Нередко инфицированность пролежней является препятствием к выполнению повторных оперативных (реконструктивных) операций на позвоночнике с применением имплантатов. Кроме того, пролежни затрудняют процесс реабилитации раненых и требуют постоянных перевязок. В конечном итоге возникает необходимость в выполнении пластических операций, направленных на закрытие пролежней.
Основой профилактики формирования пролежней является тщательное выполнение мероприятий по уходу за ранеными. Если раненый был доставлен на щите - необходимо переложить его на матрац с аккуратно расправленной и натянутой простынёй. Кожный покров раненого должен быть обработан этиловым, камфорным или салициловым спиртом. Парализованные конечности - уложены на специально подготовленные валики, подкладываемые под коленные суставы и ватно-марлевые "бублики" - под пятки, с тем, чтобы они находились на весу. Стопы должны упираться в упоры и находиться в положении тыльной флексии под углом в 90°. Под крестец необходимо подложить приспущенный резиновый круг, завёрнутый в наволочку. Существенно снижает риск формирования пролежней применение подкладных подушек, заполненных льняным семенем, шелухой гречихи. Положение тела спинальных раненых на койке необходимо менять каждые 2 ч. После поворота раненого необходимо протирать камфорным спиртом области тела, на которых он лежал до поворота. При появлении мацерации на коже - эти участки надо обработать антисептиком. Для профилактики контрактур конечностей, параартикулярных и параоссальных оссификаций - большое значение имеет правильная укладка конечностей, массаж и лечебная гимнастика, активная тренировка, использование ортопедических упоров, специальных лонгет (рис. 16-8).
Рис. 16-8. Приспособление для самореабилитации на койке спинального раненого.
Наиболее эффективным средством предупреждения пролежней являются надувные многосекционные противопролежневые матрацы, а также специальные функциональные кровати. Большое значение в профилактике образования пролежней имеют своевременная коррекция показателей периферической крови, белков, полноценное питание и применение анаболических гормонов.
Формирующиеся пролежни целесообразно классифицировать по В.П. Билич (1971). G поверхностный пролежень - поражение ростковых слоёв кожи;
G глубокий пролежень - поражение кожного покрова на всю глубину;
G пролежень, сопровождающийся бурситом, - при поражении суставной сумки и вскрытии полости сустава;
G пролежень-остеомиелит - сопровождающийся развитием остеомиелита подлежащей кости.
Консервативное лечение пролежней является чрезвычайно трудным и заключается в местном использовании антисептических растворов, ультрафиолетовом облучении ран, а по мере очищения пролежней от некротических масс - применении мазевых повязок, способствующих эпителизации раневой поверхности. Перевязки необходимо проводить как минимум через день. В результате консервативного лечения заживление пролежней в течение 3-6 мес может быть достигнуто у 38% раненых. При образовании плотных струпов и наличии отчётливой демаркации - необходимо выполнять этапные некрэктомии. Пролежни, сопровождающиеся поражением суставов также исключают возможность заживления консервативным путём и являются показанием к оперативному лечению (рис. 16-9, 16-10).
Рис. 16-9. Пролежень до консервативной терапии.
Рис. 16-10. Пролежень после консервативной терапии.
Рекомендуемые в литературе методы кожной аутопластики могут быть применены при небольших раневых поверхностях с перспективой их замещения местными тканями. Необходимо подчеркнуть, что подобные операции требуют достаточно продолжительной предоперационной подготовки, направленной на очищение раневой поверхности от гнойно-некротических масс и формирование полноценной грануляционной поверхности.
Оптимальным методом оперативного закрытия пролежней является пластика ротационными и островковыми кожно-жировыми и кожно-мышечными лоскутами. Показаниями к ней являются большие по площади, достигающие надкостницы крестца или проникающие в полость тазобедренного сустава