Рис. 16-7. Позитивная миелография при компрессионно-оскольчатом переломе 2-го поясничного позвонка (боковая проекция).
Для выполнения восходящей позитивной миелографии в ходе исследования опускают головной конец рентгеновского стола, нисходящей - головной конец поднимают. После этого выполняют спондилографию в стандартных проекциях. По данным позитивной миелографии, оценивают проходимость субарахноидальных пространств, выявляют частичный и полный блок ликворных путей и, следовательно, определяют наличие, характер и направление компрессии содержимого дурального мешка. При частичном блоке субарахноидальных пространств наблюдается дефект и сужение тени контрастированного дурального мешка, а также её деформация. По расположению дефекта наполнения определяют направление компрессии дурального мешка (передняя, задняя, боковая и комбинированная компрессия). Если тень костного фрагмента поврежденного позвонка непосредственно соприкасается с зоной дефекта и сужения тени контрастированного дурального мешка, то констатируется факт костного сдавления спинного мозга или его корешков. Если дефект и сужение тени контрастированного дурального мешка не связаны непосредственно с костными фрагментами, то причиной компрессии нервных структур считается рентгенонеконстрастные мягкие ткани или гематома. При полном блоке ликворных пространств на миелограммах наблюдается феномен "стоп-контраст", т.е. контрастирующее вещество не распространяется выше (или ниже) уровня компрессии дурального мешка.
В тыловых ВГ выполняют высокоинформативные методы лучевой диагностики такие как КТ и МРТ. КТ позволяет с высокой достоверностью решать следующие диагностические задачи:
G оценивать характер повреждения костных структур позвонков (тела, дуги, отростков);
G оценивать геометрию позвоночного канала (диагностика стенозов и патологических изгибов, а также оценка их выраженности);
G оценивать взаимоотношение структур в межпозвонковых соединениях (диагностика подвывихов, вывихов и переломовывихов тел позвонков и суставных отростков).
Наиболее ценной считается возможность проводить дифференциальную диагностику между импрессионными и оскольчатыми переломами тела позвонка, визуализировать свободные костные фрагменты в позвоночном канале (в особенности, оскольчатые переломы краниодорзального угла тела позвонка, которые экранируются ножками дуг на профильных спондилограммах), а также детально оценивать состояние костных структур заднего опорного комплекса.
Современные компьютерные томографы обладают высокой разрешающей способностью и позволяют оценивать состояние межпозвонковых дисков и нервно-сосудистых структур позвоночного канала.
МРТ в остром периоде травмы позволяет получить многоплановое изображение спинного мозга и выявить морфологические изменения мягкотканных структур позвоночника. С абсолютной достоверностью МРТ позволяет констатировать факт сдавления спинного мозга и корешков конского хвоста не только костными структурами, но и участками повреждённых дисков, связок, а также эпидуральной гематомой. Последняя выявляется в виде тонкой зоны гиперинтенсивного сигнала по периферии спинного мозга на Т1 и Т2 взвешенных томограммах. МРТ позволяет прослеживать динамику отёка спинного мозга на Т2 - взвешенных томограммах, выявить и дать детальную характеристику повреждениям межпозвонковых дисков и связочных структур соединений позвонков.
ЛЕЧЕНИЕ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
ЛЕЧЕНИЕ ВЫВИХОВ III-VII ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
Клинически при этом виде патологии всегда можно обнаружить следующие признаки.
•Боль и ограничение движений в противоположную от вывиха сторону.
•Порочную установку шеи и головы (типичен при этом - наклон и поворот головы в противоположную вывиху сторону, особенно чётко это видно со стороны затылка. Исключение составляет ситуация, когда имеется сцепившийся вывих - при нём наблюдается поворот головы в противоположную сторону, а наклон в сторону вывиха).
•Пальпируются резко болезненные суставные отростки на уровне вывиха.
Вывихи позвонков можно лечить бескровными или хирургическими методами. К бескровным методам вправления относятся:
G длительное вытяжение за кости свода черепа грузами, необходимыми для вправления;
G деротационное вытяжение при несимметричных или односторонних ротационных вывихах; G форсированное вытяжение с постепенно наращиваемыми грузами с 6 до 25-30 кг.
Самым распространённым способом является длительное вытяжение за голову с помощью петли Глиссона или скелетное вытяжение за кости черепа. Считается, что оно наиболее безопасно при любых видах травмы шейных позвонков, однако имеются сообщения о значительном количестве случаев вторичного повреждения спинного мозга. Кроме этого грозного осложнения, данный вид вытяжения неэффективен при сцепившихся вывихах, когда требуется приложение значительных грузов и использование различных осей и углов вправления.
Хирургические методы вправления вывихов показаны в следующих случаях:
•Невправленные вывихи шейных позвонков в первые 2-3 дня острого периода.
•Полные вывихи позвонков с грубыми неврологическими нарушениями, сопровождающиеся переломами дуг, тел и отростков со смещением, что при вправлении может нанести дополнительную травму спинному мозгу.
•Возникновение или усугубление неврологических расстройств после бескровного вправления вывиха.
•Рецидив вывиха.
•Застарелые невправимые вывихи.
Оперативный метод вправления выходит за рамки только вправления сместившихся позвонков, так как при этом необходимо выполнить надёжную внутреннюю фиксацию повреждённого сегмента, а также осуществить и ревизию эпи-, субдурального пространства. Оперативный метод вправления позвонков - менее опасная для раненого и достаточно простая для хирурга манипуляция, если нет противопоказаний общего плана: травматический шок, общее тяжёлое состояние больного, грубая сопутствующая патология и т.д.
Хирургические способы вправления вывихов можно разделить на два вида - операции, проводимые из заднего доступа и операции передним или комбинированным доступом.
В последние годы предпочтение отдаётся операциям передним доступом по Кловарду, поскольку этим доступом можно устранить патологическую ситуацию, обусловливающую неврологический дефицит. Кроме того, появляется возможность выполнить полноценный передний спондилодез, который в последнее время всё чаще дополняется фиксацией металлической пластиной. Это препятствует развитию псевдартроза, лизиса трансплантата, кифотической деформации и позволяет избежать длительной внешней иммобилизации.
Задними доступами вывихи позвонков можно вправлять при условии, если после контрастной компьютерной томографии или МРТ есть твёрдая уверенность в отсутствии фрагментов разрушенного диска в просвете позвоночного канала. При вправлении позвонков, когда смежные замыкательные пластинки тел становятся конгруэнтными, диск остаётся на передней поверхности дурального мешка, сдавливает спинной мозг и усугубляет неврологическую симптоматику. Современные технологии предлагают различные модификации задних фиксаторов, которые рекомендуется комбинировать с дополнительным задним спондилодезом аутоили аллотрансплантатами.
При застарелых или несвежих вывихах, которые не удаётся вправить, целесообразно оперировать комбинированным способом, используя оба доступа. Вначале выполняют передний доступ, при котором разрушают патологические рубцовые и костные сращения в области тел позвонков, удаляют разрушенный межпозвонковый диск, добиваются максимальной подвижности тел позвонков. Затем выполняют второй этап, из заднего доступа, который заключается в удалении всех рубцов на суставных поверхностях. Суставные отростки мобилизуют, вправляют и фиксируют позвонки за дужки. Третьим этапом осуществляют передний спондилодез и фиксацию пластиной.
Иногда при застарелых невправимых вывихах достаточно бывает только переднего доступа, благодаря которому устраняют вертебромедуллярный конфликт: удаляют тело нижележащего позвонка и выполняют передний спондилодез аутотрансплантатом с фиксацией металлической пластиной.
ПЕРЕЛОМЫ III-VII ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ
Стабильные переломы шейных позвонков без деформации позвоночного канала и вертебромедуллярного конфликта можно лечить консервативно гипсовой повязкой. Гипсовую повязку накладывают либо сразу после травмы, либо после предварительного скелетного вытяжения или вытяжения петлей Глиссона. Во втором случае выжидается срок, в течение которого стихает болевой синдром (первые 7-10 дней), а затем раненому накладывают гипсовую повязку сроком на 3 мес. С учётом уровня повреждения позвонков изменяется и вид гипсовой повязки - при переломах CI-CIII накладывается торакокраниальная, при переломах CIV-CVII - торакоцервикальная повязка.
При деформации шейного отдела позвоночника тактика должна быть другой. Установлено, что сама по себе неустранённая деформация шейного отдела позвоночника в последующем может явиться причиной спинномозговых и церебральных осложнений. Приблизительно в 60-70% случаев травмы шейного отдела позвоночника "без повреждения спинного мозга", в позднем периоде обнаруживаются признаки страдания спинного мозга и его корешков; они начинают появляться в течение первого года после неустранённых вывихов, переломо-вывихов, подвывихов, компрессионно-оскольчатых переломов тел позвонков.
При переломах шейных позвонков, вызывающих деформацию позвоночного канала, избирают либо консервативное, либо хирургическое лечение. Прежде всего с помощью дополнительных методов исследования (миелографии и контрастной компьютерной томографии) устанавливают причину деформации позвоночного канала и сдавления спинного мозга или камер субарахноидального пространства (переднего или заднего, диском или костным отломком).
Затем, в соответствии с полученными данными, избирают тактику лечения. Она может быть консервативной, если деформация шейного отдела вызвана оскольчатым переломом тела позвонка без повреждения его задней стенки. В таких случаях с помощью скелетного вытяжения за счёт неповреждённых передней и задней продольных связок в первые 7-10 дней удаётся устранить деформацию передней стенки позвоночного канала и через 4 нед вытяжения перевести пострадавшего в гипсовую повязку. Однако при "взрывных" или оскольчатых переломах шейных позвонков даже без сдавления спинного мозга предпочтительнее выполнить передний спондилодез.
При сдавлении спинного мозга или камер субарахноидального пространства костными отломками или выпавшим диском требуется срочное оперативное вмешательство, которое выполняют либо передним, либо задним доступами, в зависимости от того, какие структуры позвонка являются причиной компрессии.
При внедрении отломков тела в позвоночный канал, их удаляют передним доступом с помощью микрохирургической техники до задней продольной связки или твёрдой мозговой оболочки вместе со смежными дисками до замыкательных пластинок выше- и нижерасположенных позвонков, и выполняют расклинивающий передний спондилодез аутотрансплантатом. Передний спондилодез должен быть дополнен фиксацией пластиной, которая позволяют укрепить трансплантат, препятствуя его миграции. После операции проводят дисциплинирующую иммобилизацию шейного отдела позвоночника мягким воротником.
При сдавлении спинного мозга задними структурами шейных позвонков, операцию выполняют задним доступом. Удаляют фрагменты дужки или суставных отростков, внедрившиеся в канал, а затем осуществляют заднюю внутреннюю фиксацию позвонков в сочетании с задним спондилодезом. Фиксировать шейные позвонки можно с помощью титановой проволоки или различных металлоконструкций за дужки смежных с повреждённым позвонков, за остистые и суставные отростки. Такой вид фиксации обязательно должен быть дополнен задним спондилодезом аутотрансплантатом, в виде компактной кости, или аутокостной стружки, уложенных на дужки или боковые массы позвонков, предварительно лишённых кортикального слоя. Этот прием позволяет сформировать прочный костный блок. Использование современных фиксирующих устройств позволяет сократить сроки внешней иммобилизации до 1,5-2 мес.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
В основе современной системы хирургического лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга грудной и поясничной локализации лежат следующие факторы:
G причины и характер патологического процесса в спинном мозге, его корешках и магистральных сосудах (сотрясение, ушиб, сдавление и комбинация этих явлений);
G характер повреждения позвоночника и, прежде всего, вид острой нестабильности повреждённых сегментов.
При отсутствии у раненых сдавления спинного мозга и его корешков, тактика хирургического лечения определяется видом повреждения позвоночника. В то же время, установление факта сдавления нервнососудистых структур в позвоночном канале является показанием к выполнению неотложного оперативного вмешательства с целью их декомпрессии, а также коррекции и стабилизации позвоночника.
Сроки и характер декомпрессивно-стабилизирующих операций определяют с учётом нескольких факторов, а именно: а) тяжести травмы и тяжести состояния раненого, а также необходимости выполнения неотложных оперативных вмешательств на других областях тела по жизненным показаниям; б) локализации позвоночно-спинномозговых повреждений; в) тяжести повреждения спинного мозга и его корешков, а также характера компрессии нервно-сосудистых образований; г) вида повреждения позвоночника.
Тяжесть травмы и тяжесть состояния раненого. При тяжёлых и крайне тяжёлых множественных и сочетанных травмах неотложные операции на позвоночнике выполняют только на фоне стабильного функционирования жизненно важных систем организма. Сразу же после поступления пострадавшего в стационар следует начинать противошоковую терапию одновременно с неотложными диагностическими
мероприятиями. На фоне травматического шока операции выполняют только по жизненным показаниям (остановка наружного или внутреннего кровотечения, трахеостомия и др.). Декомпресссивностабилизирующие операции на позвоночнике выполняют после стабилизации витальных функций, в состоянии субкомпенсации. Непременными условиями проведения подобных операций являются: непродолжительность, малая травматичность, минимальная кровопотеря. Большие операции на вентральных отделах поврежденных позвонков следует исключить из арсенала неотложных хирургических вмешательств у раненых с тяжёлыми и крайне тяжёлыми множественными или сочетанными травмами. Этим раненым выполняют неотложные декомпрессивно-стабилизирующие операции только из заднего доступа.
При изолированных повреждениях позвоночника, раненым, находящимся в удовлетворительном состоянии, по показаниям, можно выполнять вмешательства на вентральных структурах позвоночника или комбинированные декомпрессивно-стабилизирующие операции на передних и задних структурах повреждённых позвонков уже в первые 4-6 ч после травмы. Эти вмешательства позволяют одномоментно решить все основные задачи хирургического лечения раненых с острой спинальной травмой и являются наиболее эффективными.
Локализация позвоночно-спинномозговой травмы в значительной степени определяет сроки проведения оперативных вмешательств. Если при компрессии корешков конского хвоста допустимо отсрочить проведение неотложных хирургических вмешательств на 12-24 ч с момента травмы, используя это время для достижения более стабильного функционирования жизненно важных органов и систем раненого, улучшения его общего состояния и предоперационной подготовки, то при сдавлении спинного мозга промедление с операцией неизбежно влечёт за собой значительное ухудшение результатов лечения.
Тяжесть повреждения и характер компрессии спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов играют важную роль в определении вида и содержания неотложного оперативного вмешательства. У подавляющего большинства раненых, оперированных по неотложным показаниям, диагностируется передняя компрессия нервно-сосудистых элементов костными структурами. Гораздо реже компрессия содержимого дурального мешка вызвана разрушенным диском (передняя компрессия), а также фрагментами дуги позвонка, суставных отростков и жёлтыми связками (задняя или боковая компрессия). Приоритетной задачей неотложных оперативных вмешательств является полноценная декомпрессия спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов. В зависимости от характера сдавления нервнососудистых элементов в процессе операции необходимо осуществить: 1) переднюю декомпрессию из переднего, заднего или заднебокового доступов; 2) заднюю и боковую декомпрессию из заднего доступа; 3) в некоторых наблюдениях, комбинированную декомпрессию из переднего и заднего доступов при наличии нескольких видов компрессии. Для установления характера повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков в случаях выполнения ламинэктомии по поводу осложненной травмы позвоночника целесообразно производить вскрытие дурального мешка, ревизию нервно-сосудистых элементов, восстанавление ликвородинамики, при необходимости - удалять мозговой детрит, дренировать подоболочечные гематомы. После завершения этих манипуляций, в обязательном порядке нужно выполнять расширяющую пластику дурального мешка с использованием аутотрансплантата из листка грудопоясничной фасции или широкой фасции бедра.
Характер повреждения позвоночника. Вертеброгенные повреждения спинного мозга и корешков конского хвоста в подавляющем большинстве случаев обусловлены травмой, вызывающей различные виды нестабильности позвоночника. Поэтому, помимо неотложной декомпрессии спинного мозга, его корешков и магистральных сосудов, задачами хирургического лечения являются: 1) коррекция деформации позвоночного столба и позвоночного канала; 2) обеспечение временной и постоянной стабилизации повреждённого отдела позвоночника; 3) восстановление опороспособности позвоночника. Эти задачи решаются применением различных технологий внутренней и внешней коррекции и фиксации позвоночника металлическими имплантатами и костно - пластическими операциями на повреждённых позвонках.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕД. ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕД. ЭВАКУАЦИИ
Основной принцип - max быстрая эвакуация в ВПНхГ. Порой минуя этап квалифицированной помощи.
1. Само и взаимопомощь. -
2.Первая доврачебная помощь. Фельдшер
- На рану - асептическую повязку.
- Обезболивание. Промедол 1 мл 2%.
- Транспортировка. Грудного/поясничного отдел - в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки.
Дальнейшая транспортировка - на носилках со щитом, на спине. При отсутствии щита, иммобилизацию грудного и поясничного отделов позвоночника выполняют на носилках в положении на животе.
При ранении шейного отдела позвоночника проводят иммобилизацию головы и шеи ватно-марлевым воротником или шиной Башмакова.
3.Первая врачебная помощь. В омедб. сортировка на группы:
•Неотложка: симптомы острой дыхательной недостаточности (если отсутствует асфиксия либо пневмоторакс при сопутствующем ранении груди, имеются признаки ранения шейного отдела позвоночника и нарушения дыхания вызваны повреждением и восходящим отёком спинного мозга - необходима постановка воздуховода, жёсткая иммобилизация головы и шеи, срочная эвакуация) или продолжающегося наружного кровотечения (тугая тампонада раны)
•Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями, у которых ведущим повреждением, определяющим непосредственную угрозу жизни, являются ранения груди и живота.
Этим раненым в сортировочно-эвакуационном отделении устанавливают инфузионные контейнерные системы, выполняют иммобилизацию позвоночника, после чего в первую очередь эвакуируют на ближайшие этапы медицинской эвакуации - в омедб или сразу в ВПНхГ.
•ОЗМ - катетеризация
•Раненые в позвоночник, находящиеся в состоянии средней тяжести, - направляются на эвакуацию во вторую очередь (предпочтительно сразу в ВПНхГ) после оказания помощи на сортировочной площадке.
•Агонирующие - раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга, находящиеся в терминальном состоянии с острым нарушением дыхания и сердечной деятельности. – НЕ СПАСТИ
Всем раненым в позвоночник вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, при кровопотере и шоке -
проводят инфузию кристаллоидных растворов.
4. Квалифицированная хирургическая помощь.
Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям. В омедб. сортировка на группы:
• Раненые с жизнеугрожающими последствиями травмы позвоночника и спинного мозга: сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением. При повреждении верхнешейного отдела позвоночника с его сдавлением может быть два варианта течения острого периода травматической болезни:
а) медленно прогрессирующие нарушения дыхания на фоне нарастающей брадикардии свидетельствуют о восходящем отёке спинного мозга; таких раненых направляют в палату интенсивной терапии, где им выполняют интубацию трахеи, ИВЛ, жёсткую иммобилизацию позвоночника - они должны быть срочно эвакуированы в ВПНхГ вертолётом;
б) острое нарушения дыхания с развитием патологических ритмов, брадикардии, с прогрессирующим снижением АД - таких раненых относят к категории агонирующих; им вводят воздуховод и направляют в палату симптоматической терапии госпитального отделения.
При продолжающемся наружном кровотечении из раны раненых направляют в перевязочную для тяжелораненых. Здесь удаляют промокший кровью тампон, установленный на МПп, рану осматривают и вновь туго тампонируют тампоном с перекисью водорода. При обнаружении кровоточащего сосуда его лигируют или коагулируют. При диффузном кровотечении в дополнение к этому в рану вводят гемостатическая губка или иной местный гемостатик. На зияющую рану над тампоном накладывают наводящие кожные швы.
•Раненых с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями,
сопровождающимися открытым или напряжённым пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшинным кровотечением - направляют в операционную, где им проводят операции с целью окончательной остановки полостного кровотечения, устранения пневмоторакса, санации брюшной полости и т.д. Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге на этом этапе медицинской эвакуации не проводят. После стабилизации состояния раненых эвакуируют в ВПНхГ, поскольку повреждение позвоночника и спинного мозга после устранения жизнеугрожающих последствий ранений является доминирующим.
•Раненых, нуждающихся в проведении противошоковых мероприятий - направляют в палатку интенсивной терапии для раненых. По мере стабилизации жизненно важных функций - их эвакуируют в ВПНхГ.
•Агонирующих - раненых с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания - после интубации трахеи направляют в палатку для проведения симптоматической терапии.
•Остальным раненым с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящиеся в состоянии средней степени тяжести, - выполняют полный объём первой врачебной помощи в сортировочно-эвакуационном
отделении в качестве предэвакуационной подготовки для эвакуации в ВПНхГ.
5. Специализированная хирургическая помощь. Специализированные военные полевые госпитали госпитальных баз.