того, пребывание мочи в переполненном мочевом пузыре, а также наличие значительных порций остаточной мочи (свыше 150-200 мл) обусловливают её инфицирование. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс мочи, т.е. забрасывание её по атоничным мочеточникам в чашечно-лоханочную систему почки приводит, к воспалительному поражению чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек. Развитию инфекционных осложнений способствует также формирование щелочной реакции мочи, что отмечается у подавляющего большинства раненых с задержкой мочи.

Наиболее распространённым методом опорожнения мочевого пузыря является постоянная катетеризация. В то же время с ним связана угроза развития осложнений со стороны уретры и мошонки в связи с длительным пребыванием катетера в уретре. Развитие стойкого уретрита, пролежней уретры, орхоэпидидимита не являются редкостью и заставляют прибегать к наложению надлобкового свища. Операция может быть выполнена как традиционным открытым путём, так и методом троакарной пункции. Сложности наружной фиксации катетера значительно затрудняют уход за этими пострадавшими, подтекание мочи при слишком малом диаметре обусловливают необходимость использования катетера Фолея или Петцера. Регулярная (раз в 3 сут) смена катетера, инстилляции растворов антисептиков (0,05% хлоргексидин, 0,5-1,0% диоксидин, колларгола, 0,25% раствора азотонокислого серебра), использование термолабильных материалов в известной степени уменьшают угрозу развития воспалительных осложнений.

Как при постоянной катетеризации, так и при эпицистостоме для дренирования мочевого пузыря может быть использована система Монро. Система устанавливается таким образом, что раствор антисептика капельно (периодически струйно) поступает в полость мочевого пузыря, смешивается с мочой и эвакуируется из него под заданным давлением, что позволяет существенно снизить угрозу развития инфекционных осложнений, предупредить развитие вторично сморщенного пузыря.

Оптимальным методом считается периодическая катетеризация мочевого пузыря одноразовыми тер молабильнымикатетерами с 8-часовым интервалом. При педантичном соблюдении правил асептики, она позволяет относительно быстро сформировать режим "спинального автоматизма", т.е. периодического неуправляемого раненым опорожнения мочевого пузыря по мере его наполнения за счёт сохранения функции крестцового центра мочеиспускания. В большинстве случаев раненые улавливают предстоящее выделение мочи по ряду предвестников в виде потливости, чувства жара различной локализации, тахикардии. Современные доктрины реабилитации спинальных раненых подразумевают обучение пострадавших самостоятельной катетеризации и промыванию мочевого пузыря, что повышает степень их социальной адаптации и независимости от окружающих.

Помимо мероприятий по эвакуации мочи, обязательной является медикаментозная коррекция её реакции (перевод в слабокислую) путём назначения сернокислого аммония или аскорбиновой кислоты. При появлении лихорадки, вследствие развития воспалительных осложнений курсы уроантисептиков, антибиотиков, дезинтоксикационная терапия являются обязательными. При угрозе развития уросепсиса или его возникновении лечение необходимо проводить в полном объёме, используя современные принципы лечения генерализованных инфекционных осложнений.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАНЕНИЯХ И ТРАВМАХ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Основной принцип этапного лечения раненых в позвоночник при выявлении синдромов полного или частичного нарушенияпроводимости спинного мозга - это максимально быстрая эвакуация в ВПНхГ. При возможности эвакуация осуществляется воздушным транспортом, минуя этап оказания квалифицированной хирургической помощи.

Первая помощь. На рану накладывают асептическую повязку. При выраженном болевом синдроме вводят 1 мл 2% раствора промедола. При ранении грудного или поясничного отделов позвоночника, раненых выносят с поля боя в положении на животе с помощью носилок, волокуш, плащ-палатки.

Доврачебную помощь при ранениях позвоночника и спинного мозга осуществляет фельдшер, который контролирует правильность проведённых ранее мероприятий и устраняет их недостатки. Дальнейшую транспортировку раненых осуществляют на носилках со щитом в положении на спине. При отсутствии щита, иммобилизацию грудного и поясничного отделов позвоночника выполняют на носилках в положении на животе. При ранении шейного отдела позвоночника проводят иммобилизацию головы и шеи ватномарлевым воротником или шиной Башмакова.

Первая врачебная помощь. В ходе крупномасштабной войны раненых в позвоночник после оказания первой врачебной помощи эвакуируют в омедб и проходят все этапы медицинской эвакуации.

При медицинской сортировке среди раненых с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника и спинного мозга выделяются следующие группы:

• Нуждающиеся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи - раненые в позвоночник с симптомами острой дыхательной недостаточности или продолжающегося наружного кровотечения - направляются в перевязочную в первую очередь. При острой дыхательной недостаточности - определяется

её причина: если отсутствует асфиксия либо пневмоторакс при сопутствующем ранении груди, имеются признаки ранения шейного отдела позвоночника и нарушения дыхания вызваны повреждением и восходящим отёком спинного мозга - необходима постановка воздуховода, жёсткая иммобилизация головы и шеи, срочная эвакуация. Прогноз неблагоприятный. При продолжающемся кровотечении из раны лучшим способом остановки кровотечения является тугая тампонада раны.

•Раненые с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями, у которых ведущим повреждением, определяющим непосредственную угрозу жизни, являются ранения груди и живота. Этим раненым в сортировочно-эвакуационном отделении устанавливают инфузионные контейнерные системы, выполняют иммобилизацию позвоночника, после чего в первую очередь эвакуируют на ближайшие этапы медицинской эвакуации - в омедб или сразу в ВПНхГ.

•Раненые с острой задержкой мочи - им выполняют катетеризацит мочевого пузыря в сортировочной палатке.

•Раненые в позвоночник, находящиеся в состоянии средней тяжести, - направляются на эвакуацию во вторую очередь (предпочтительно сразу в ВПНхГ) после оказания помощи на сортировочной площадке.

•Агонирующие - раненые с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга, находящиеся в терминальном состоянии с острым нарушением дыхания и сердечной деятельности.

Всем раненым в позвоночник вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, при кровопотере и шоке - проводят инфузию кристаллоидных растворов. Главным является транспортная иммобилизация. Осуществляется транспортная иммобилизация укладкой раненого на носилки с подложенным под спину жестким щитом. При ранении шейного отдела позвоночника выполняется иммобилизация головы и шеи шиной Башмакова.

В ходе вооружённого конфликта первую врачебную помощь раненым с повреждениями позвоночника оказывают в качестве предэвакуационной подготовки к эвакуации вертолётом - непосредственно в МВГ 1-го эшелона для оказания ранней специализированной хирургической помощи.

Квалифицированная хирургическая помощь. В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации при медицинской сортировке в омедб выделяют следующие группы раненых с повреждением позвоночника и спинного мозга.

• Раненые с жизнеугрожающими последствиями травмы позвоночника и спинного мозга: сдавлением верхнешейного отдела спинного мозга и продолжающимся кровотечением. При повреждении верхнешейного отдела позвоночника с его сдавлением может быть два варианта течения острого периода травматической болезни:

G медленно прогрессирующие нарушения дыхания на фоне нарастающей брадикардии свидетельствуют о восходящем отёке спинного мозга; таких раненых направляют в палату интенсивной терапии, где им выполняют интубацию трахеи, ИВЛ, жёсткую иммобилизацию позвоночника - они должны быть срочно эвакуированы в ВПНхГ вертолётом;

G острое нарушения дыхания с развитием патологических ритмов, брадикардии, с прогрессирующим снижением АД - таких раненых относят к категории агонирующих; им вводят воздуховод и направляют в палату симптоматической терапии госпитального отделения.

При продолжающемся наружном кровотечении из раны раненых направляют в перевязочную для тяжелораненых. Здесь удаляют промокший кровью тампон, установленный на МПп, рану осматривают и вновь туго тампонируют тампоном с перекисью водорода. При обнаружении кровоточащего сосуда его лигируют или коагулируют. При диффузном кровотечении в дополнение к этому в рану вводят гемостатическая губка или иной местный гемостатик. На зияющую рану над тампоном накладывают наводящие кожные швы.

•Раненых с сочетанными торакоспинальными и абдоминоспинальными ранениями, сопровождающимися открытым или напряжённым пневмотораксом, продолжающимся внутриплевральным или внутрибрюшинным кровотечением - направляют в операционную, где им проводят операции с целью окончательной остановки полостного кровотечения, устранения пневмоторакса, санации брюшной полости и т.д. Оперативные вмешательства на позвоночнике и спинном мозге на этом этапе медицинской эвакуации не проводят. После стабилизации состояния раненых эвакуируют в ВПНхГ, поскольку повреждение позвоночника и спинного мозга после устранения жизнеугрожающих последствий ранений является доминирующим.

•Раненых, нуждающихся в проведении противошоковых мероприятий - направляют в палатку интенсивной терапии для раненых. По мере стабилизации жизненно важных функций - их эвакуируют в ВПНхГ.

•Агонирующих - раненых с повреждением верхнешейного отдела позвоночника и патологическими ритмами дыхания - после интубации трахеи направляют в палатку для проведения симптоматической терапии.

• Остальным раненым с повреждением позвоночника и спинного мозга, находящиеся в состоянии средней степени тяжести, - выполняют полный объём первой врачебной помощи в сортировочноэвакуационном отделении в качестве предэвакуационной подготовки для эвакуации в ВПНхГ.

В вооружённом конфликте с налаженной эвакуацией из медицинских рот непосредственно в МВГ 1-го эшелона авиатранспортом, раненым с повреждением позвоночника и спинного мозга в омедб производят только предэвакуационную подготовку в объёме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям.

Специализированная хирургическая помощь. В крупномасштабной войне специализированную медицинскую помощь раненым с повреждением позвоночника и спинного мозга оказываеют в специализированных военных полевых госпиталях госпитальных баз.

Специализированную медицинскую помощь раненым с огнестрельными и неогнестрельными ранениями позвоночника с полным или частичным нарушением проводимости спинного мозга оказывают в ВПНхГ. Специализированную медицинскую помощь раненым с огнестрельными и неогнестрельными травмами позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга оказывают в ВПТрГ. Следует помнить, что в штате ВПНхГ имеется травматолог, а в штате ВПТрГ - нейрохирург.

После оказания раненым специализированной хирургической помощи проводят лечение осложнений и последствий ранения (травмы). У большинства раненых этот процесс длительный и трудоёмкий. Поэтому важным является вопрос о перспективах и сроках лечения. Если раненый перспективен для возвращения в строй, и срок его лечения не превышает 60 сут (это срок лечения в ГБ), он продолжает лечение в госпиталях ГБ, в ней же проходит реабилитацию, военно-врачебную экспертизу и возвращается в строй. Если раненый не перспективен для возвращения в строй, или срок лечения превышает 60 сут - его после оказания специализированной хирургической помощи и достижения состояния транспортабельности эвакуируют в тыл страны в ТГЗ, где лечат до исхода, увольняют из рядов ВС, оформляют инвалидность.

В вооружённом конфликте специализированную медицинскую помощь раненым с повреждением позвоночника и спинного мозга оказывают в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляют медицинскую сортировку на вышеперечисленные группы, проводят неотложные и срочные, а затем - отсроченные операции. Важно, что эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объёме, и при лечении раненых применяют новые эффективные технологии (диагностику с применением КТ, современные методы хирургической коррекции и стабилизации позвоночника металлическими системами и другими имплантами), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненых эвакуируют для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.