тканей по ходу раневого канала, осуществляя при этом надёжный гемостаз, после чего удаляют разрушенные тела позвонков и выполняют полноценную переднюю декомпрессию спинного мозга. Операцию заканчивают выполнением переднего расклинивающего корпородеза аутотрансплантатом или имплантатом с приливно-отливным дренированием области заднего средостения, а также трахеостомией. В течение 1-й недели, до заживления раны глотки или пищевода, показано зондовое питание. В случае отсроченной хирургической обработки подобных ран, при наличии воспалительных осложнений, передняя декомпрессия спинного мозга может быть рекомендована только при безусловном его сдавлении, а выполнение корпородеза целесообразнее отнести на более поздние сроки.

При выполнении ПХО ран позвоночника задним доступом при огнестрельных ранениях грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника, хирургическое вмешательство сводится к рассечению и иссечению ран входного и выходного отверстия, ламинэктомии, устранению компрессии спинного мозга, удалению инородных тел, пластике твердой мозговой оболочки, приливно-отливному дренированию и профилактике инфекционных осложнений (рис. 16-4, 16-5).

Рис. 16-4. Множественное осколочное слепое проникающее ранение поясничного отдела позвоночника.

Рис. 16-5. Пулевое сквозное проникающее ранение крестца.

ТЕХНИКА ПХО ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И СМ

Если ламинэктомию производят в проекции раны (входное отверстие), то рану иссекают в ходе доступа по правилам первичной хирургической обработки. В случае расположения ран входного и выходного отверстий в стороне от позвоночника - их иссекают, дренируют раневой канал, а затем раны изолируют наклейкой от места проведения ламинэктомии, а сам основной доступ выполняют вдоль остистых отростков

(рис. 16-6).

Рис. 16-6. Огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение грудного отдела позвоночника: а - внешний вид входного отверстия; б - линейный разрез вдоль остистых отростков в проекции ранения позвоночного канала; в - скелетирование дужек; г - декомпрессивная ламинэктомия; д - ушивание,

дренирование раны приливно-отливным дренажем.

После рассечения кожи и подкожной клетчатки - рассекают апоневроз вплотную к остистым отросткам. Скелетирование дужек выполняют только острым путём, без применения распаторов, так как возможна дополнительная травма спинного мозга костными фрагментами из-за имеющихся переломов дужек. Объём ламинэктомии определяется протяжённостью повреждения твёрдой мозговой оболочки. Все манипуляции на спинном мозге и его оболочках должны быть выполнены с использованием микрохирургической техники и инструментария. Во время ПХО позвоночного канала необходимо удалить все инородные тела, свертки крови, отмыть мозговой детрит, стараясь сохранить оставшиеся неповреждёнными проводники спинного мозга. Чем деликатнее и тщательнее проведена ПХО раны спинного мозга, тем более нежные рубцы образуются при заживлении. Целостность твёрдой мозговой оболочки должна быть восстановлена с помощью пластики дефекта свободным лоскутом из широкой фасции бедра. Рану дренируют приливноотливной системой, концы трубки целесообразно выводить через контрапертуры. В качестве промывного раствора используют растворы антисептиков, вводят неэпилептогенные антибиотики широкого спектра действия. Позднее выбор антибиотиков определяется данными антибиотикограммы. Целесообразно использовать растворы, охлаждённые до +15-20 °С, что способствует скорейшей ликвидации явлений спинального шока. При выполнении подобной операции в первые сутки она может быть завершена первичным швом раны, а при выполнении её в более поздние сроки - целесообразнее прибегнуть к отсроченному кожно-подапоневротическому шву.

Исходы лечения огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга продолжают оставаться неутешительными. Только использование активной хирургической тактики позволяет достичь стабилизации неврологической картины и неосложнённого течения раневого процесса. При этом случаи существенного улучшения состояния раненых достигаются, как правило, при изолированных ранениях позвоночника, сопровождающихся сдавлением спинного мозга. Продолжает оставаться высокой и летальность: от 3,6 до 10,5%, что, прежде всего, связано с увеличением частоты сочетанных ранений позвоночника. Причинами смерти в этих случаях являются преимущественно экстравертебральные компоненты ранения, их жизнеугрожающие последствия и осложнения: массивная кровопотеря, ОДН, полиорганная недостаточность, перитонит.

Следует помнить, что лечение позвоночно-спинальной патологии не исчерпывается хирургическим лечением ранних проявлений ранения. В последующем, в более поздние сроки происходит формирование тех или иных осложнений, требующих урологического, нейрохирургического, ортопедического лечения. Поэтому задачей раннего хирургического лечения является сведение указанных осложнений к минимуму. Учитывая отсутствие возможностей функциональной регенерации спинного мозга, следует стремиться к возможно более ранней и полноценной реабилитации, которая также в значительной степени определяется эффективностью первичного хирургического вмешательства.

НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

КЛАССИФИКАЦИЯ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга делятся на механические (закрытые и открытые) травмы инеогнестрельные ранения.

При сохранении целостности кожи как естественного биологического барьера, травмы позвоночника и спинного мозга относятся к закрытым травмам. Травмы позвоночника и спинного мозга с повреждением кожи являются открытыми; они могут быть непроникающими и проникающими в зависимости от целостности позвоночного канала. Неогнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на колото-резаные, колотые, рубленые и в боевых условиях встречаются редко.

Неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга реже, чем огнестрельные травмы, сочетаются с повреждениями различных анатомических областей тела. Такое сочетание повреждения позвоночника и спинного мозга с повреждением других областей тела называется сочетанной травмой позвоночника и спинного мозга.

Различается пять основных механизмов повреждения позвоночного столба в зависимости от физического воздействия.

•Компрессионно-осевой, при котором травмирующая сила воздействует по оси позвоночника и, прежде всего, усиливает естественные изгибы позвоночного столба. Нагрузка, распределяясь равномерно на все структуры позвоночника, вызывает "взрывные" переломы тел, переломы суставных отростков и разрывы межпозвонковых дисков.

•Сгибательный механизм, при котором травмирующая сила усиливает сгибание в наиболее подвижных отделах позвоночного столба - в шейно-грудном или грудо-поясничном; нагрузка приходится на передние и задние структуры позвонка, ось вращения проходит по суставным отросткам, которые прочнее, чем губчатое вещество тел - следствием этого являются компрессионные переломы тел и разрывы задних связок позвоночно-двигательного сегмента (надостистых, межостистых, жёлтых), а также межпозвонковых дисков или капсул суставов. При значительной травмирующей силе возможен вывих позвонков.

•Разгибательный механизм, при котором основные нагрузки испытывают задние отделы тела позвонка, передняя и задняя продольные связки, межпозвонковый диск капсулы суставов; возможны вывихи позвонков.

•Ротационный механизм, при котором наибольшую травмирующую силу принимает на себя межпозвонковый диск, связки и суставы; возникают симметричные и несимметричные вывихи позвонков.

•Тракционный механизм, при котором повреждаются все капсульносвязочные структуры, межпозвонковый диск и возникает тотальный вывих позвонка.

Таким образом, в механизме травмы позвоночника участвуют три силы: компрессия, дистракция (сгибательная, разгибательная, по оси) и ротация. Чаще всего травмы возникают в результате приложения нескольких сил, и целостность позвоночного столба нарушается в местах наибольшей его подвижности - в шейном отделе и в области грудопоясничного перехода.

Стабильность позвоночника при его травме обеспечивается целостностью дисков, костных и связочных структур позвоночника.

НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ПОЗВОНОЧНИКА

Под нестабильностью позвоночника следует понимать патологическое состояние, характеризующееся возникновением и прогрессированием нефизиологических смещений и деформаций в патологически изменённых позвонках и (или) позвоночных сегментах в пределах позвоночного столба. Эти патологические смещения и деформации могут являться причиной вертеброгенных повреждений спинного мозга и его корешков, вызывать критические нарушения спинального кровообращения, что выражается в возникновении и нарастании неврологического дефицита. В подавляющем большинстве случаев нестабильность позвоночника клинически проявляется болевым вертеброгенным синдромом различной выраженности, а также нарушением формы и функции позвоночника (статические расстройства, ограничение движений). При неадекватном лечении, нестабильность позвоночника в значительной степени определяет неудовлетворительные анатомо-функциональные исходы лечения.

Повреждения на шейном уровне считаются нестабильными, если имеется смещение смежных замыкательных пластин тел больше, чем на 3 мм, или имеется угол между нижними замыкательными пластинами двух смежных позвонков, превышающий 11 градусов, а также если есть чёткие признаки повреждения передних и задних столбов шейных позвонков. Подобная классификация неприемлема для первых двух шейных позвонков, на уровне которых действуют другие признаки стабильности.

Для определения стабильных и нестабильных повреждений на грудном и поясничном уровнях в настоящее время пользуются теорией трёхопорной структуры позвоночника, которая предложена американским ортопедом F. Denis (1981).

Согласно этой теории, позвоночный столб разделён на три опорные структуры - переднюю, среднюю и заднюю. К передней опорной структуре относится передняя продольная связка, передняя половина тел позвонков вместе с передней половиной диска, передняя часть фиброзных колец дисков; к средней опорной структуре - задняя продольная связка, задняя половина тел позвонков с диском, задняя часть фиброзных колец, и к задней опорной структуре - надостистые, межостистые и жёлтые связки, капсулы суставов и дуги позвонков. F. Denis считает травму позвоночника стабильной, если повреждаются структуры в пределах только одной опорной колонны, относительно нестабильной - если повреждения возникли в пределах двух опорных колонн и абсолютно нестабильной - если повреждаются структуры всех трёх колонн.

Однако на передовых этапах медицинской эвакуации определение стабильности и нестабильности травмы позвоночника затруднено. Поэтому эвакуация раненых с боевой травмой позвоночника всегда осуществляется с соблюдением мер предосторожности для предупреждения вторичного смещения повреждённого позвоночного сегмента.

Для построения диагноза неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга применяется нозологическая классификация (табл. 16-7).

Таблица 16-7. Классификация неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга

* Неогнестрельные ранения по механизму возникновения относятся к неогнестрельной травме, но классифицируются как огнестрельные ранения.

Переломы тел позвонков делятся на компрессионные, оскольчатые, продольные,

поперечные. Компрессионные переломы в свою очередь бывают трёх степеней: I степень - снижение высоты тела повреждённого позвонка до 30% по отношению к смежному неповреждённому телу; II степень - снижение высоты тела повреждённого позвонка от 30 до 50% по отношению к смежному неповреждённому телу; III степень - снижение высоты тела повреждённого позвонка более чем на 50% по отношению к смежному неповреждённому телу.

По уровню повреждения позвоночника неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга разделяются на травмы шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов.

В зависимости от характера и выраженности неврологического синдрома неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга (так же, как и огнестрельные) бывают без нарушения проводимости спинного мозга, с частичным нарушением проводимости спинного мозга и с полным нарушением проводимости спинного мозга.

Жизнеугрожающие последствия неогнестрельных травм позвоночника и спинного мозга представлены только сдавлением и ушибом верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отёком ствола головного мозга. Оно проявляется теми же симптомами, что и при огнестрельной травме: прогрессирующими нарушениями дыхания и кровообращения вплоть до летального исхода.

ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

•Закрытая травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Компрессионныйперелом тела LI позвонка.

•Открытая травма поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Перелом остистогоотростка LIII позвонка, поперечных отростков LIII-

LIV позвонков справа. Рваная рана поясничной области.

•Закрытая травма грудного и поясничного отделов позвоночника с частичным нарушением проводи мости спинного мозга. Компрессионно-

оскольчатый перелом тела ThXII позвонка, дужек и остистых отростков ThXII- LI позвонков. Разрыв надимежостистой связки на уровне ThXII-LI позвонков.

•Закрытая травма шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного моз га. Компрессионно-

оскольчатый переломовывих тела СIII позвонка, перелом суставных отростков на уровне СIII- СIV позвонков. Разрыв надимежостистой связки на уровне СIII-

СIV позвонков. Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга. Острая дыхательнаянедостаточность III ст епени.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА НЕОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

На передовых этапах медицинской эвакуации возможности для полноценного обследования раненого с неогнестрельной травмой позвоночника и спинного мозга крайне ограничены. При диагностике неогнестрельных травм позвоночника необходимо выявлять жизнеугрожающие последствия неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга и формулировать диагноз для принятия

правильного сортировочного решения. Диагностика неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.

Осмотр раненого на сортировочной площадке начинают с оценки тяжести его состояния и выявления синдромов острого нарушения жизненно важных функций. Выявление этих симптомов важно, поскольку неогнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других анатомических областей тела: головы, шеи, груди, живота, таза, конечностей. Поэтому при сортировке раненых важно целенаправленно исключить три основных синдрома - синдром острых расстройств дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния (аналогично описанным для ЧМТ в главе 15).

После этого оценивают местные симптомы. При осмотре раненого обращают внимание на положение головы и шеи (при травмах шейного отдела позвоночника иногда определяют патологическое запрокидывание, поворот или наклон головы вперёд или в сторону), определяют наличие гематом и кровоизлияний в области шеи, а также грудного и поясничного отделов позвоночника, наличие патологических кифотических деформаций позвоночника. Иногда при разрывах надостистой связки определяется патологическое расширение промежутка между двумя остистыми отростками - "симптом ступеньки".

Основу диагностики неогнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга, как и огнестрельной травмы, составляет выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов. Они такие же, как при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга.

Симптомы острого нарушения жизненно важных функций при неогнестрельных травмах позвоночника наблюдают редко. Они, как правило, свидетельствуют о повреждении верхнешейного отдела позвоночника и спинного мозга и проявляются нарастающими расстройствами дыхания и брадикардией вследствие восходящего отёка спинного мозга.

На передовых этапах медицинской эвакуации невозможно точно определить характер и тяжесть повреждения спинного мозга. С этих позиций при травмах позвоночника и спинного мозга выделяются два основных клинических синдрома: синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Формулирование окончательного диагноза и оценка тяжести повреждения спинного мозга проводится только в ВПНхГ.

Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется наличием двигательных или чувствительных нарушений, аналогичных нарушениям, возникающим при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга. Синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга может быть проявлением сотрясения, ушиба спинного мозга и повреждения корешков спинного мозга. Сотрясение спинного мозга - это наиболее лёгкое и функционально обратимое повреждение спинного мозга. Повреждение корешков спинного мозга возникает вследствие сдавления спинномозговых корешков в позвоночном канале повреждённым диском, гематомой или костными отломками. Синдром конского хвоста характеризуется болями в соответствующих дерматомах, нарушением двигательной функции, расстройствами чувствительности, а при повреждении сакральных корешков конского хвоста - нарушением функции тазовых органов по периферическому типу.

Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, как и при огнестрельной травме, характеризуется полным отсутствием движений конечностей и чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга в виде тетраили параплегии, задержкой мочеиспускания.

Синдром полного нарушения функций спинного мозга развивается при различных по характеру повреждениях спинного мозга: при тяжелом ушибе спинного мозга, сдавлении спинного мозга, гематомиелии (внутримозговой гематоме, формирующейся в просвете центрального канала спинного мозга) и полном анатомическом перерыве спинного мозга.

Повреждение вещества мозга может носить первичный (прямое повреждение) и вторичный характер (вследствие ишемических процессов на уровне травмы). В остром периоде ушиб спинного мозга проявляется в частичным или полным нарушением проводимости спинного

мозга. Характерными являются диссоциированные расстройства чувствительности, сохранение хотя бы минимального объёма движений сегментов конечностей, а главное - последующее восстановление отдельных функций спинного мозга.

Сдавление спинного мозга возникает вследствие смещения позвонков или костных отломков в просвет позвоночного канала; при образовании эпиили субдуральной гематомы; при разрыве и смещении межпозвонкового диска; при развитии отёка спинного мозга. Клинические проявления сдавления спинного мозга напоминают клинику ушиба. Но решающим в диагностике являются блок ликворных пространств и рентгенологические признаки смещения позвонков либо их отломков. Следует помнить, что при смещении позвонков деформируется спинной мозг, что сопровождается пережатием спинальных артерий и ишемией спинного мозга - временной фактор приобретает решающее значение: через 24 ч погибают 75% нейронов серого вещества спинного мозга в зоне повреждения и ниже.

Анатомический перерыв спинного мозга бывает двух видов: либо с полным макроскопически видимым расхождением концов и образованием диастаза между ними, либо с аксональным перерывом - повреждением аксонов на микроскопическом уровне при внешней целостности спинного мозга.

Диагностика всех этих повреждений в военно-полевых условиях практически невозможна. Детальное обследование и лечение таких раненых осуществляется в ВПНхГ, поэтому максимально быстрая эвакуация раненых воздушным транспортом приобретает решающее значение в улучшении исходов этапного лечения раненых с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

Только на этапе специализированной медицинской помощи становится возможным применение различных лучевых методов обследования.

Обзорная рентгенография продолжает оставаться основным методом диагностики повреждений позвоночника. Спондилография позволяет установить диагноз компрессионного перелома или переломовывиха позвонков более чем в 95% наблюдений.

Рекомендуется придерживаться следующей схемы изучения рентгенограмм.

•Оценить тело и дугу повреждённого позвонка, а также выше и ниже лежащих в следующей последовательности: передняя и задняя колонны тел, корни и межсуставные части дуг, пластинчатые части дуг, остистые и поперечные отростки.

•Оценить сочленения повреждённого позвонка с выше и ниже лежащими по трём элементам: межпозвонковый диск, дугоотростчатые суставы, над- и межостистые связки.

•Оценить взаимоотношения повреждённого позвонка в выше и ниже лежащих позвоночных сегментах, установить наличие подвывихов или вывихов.

•Выявить патологические деформации позвоночного столба (кифотическая, сколиотическая) и позвоночного канала (стеноз, патологический изгиб, расширение).

•Оценить стабильность повреждённого отдела позвоночника, а в случаях выявления нестабильных повреждений - установить его тип.

Наиболее типичным рентгенологическим симптомом компрессионного перелома является клиновидная деформация, тела позвонка с вершиной клина, обращённой вентрально. Степень клиновидности весьма вариабельна; от спорной, едва уловимой - до неоспоримой, бросающейся в глаза. Величину клиновидной деформации принято оценивать по степеням: I степень - потеря высоты тела повреждённого позвонка по переднему краеобразующему контуру на 1/3 по отношению к заднему; II степень - потеря высоты от 1/3 до 1/2; III степень - потеря высоты более 1/2. Рентгенологическими симптомами компрессионного перелома могут также служить: сгущение костных балок тел позвонка по линии компрессии, перелом и вдавление замыкательной пластинки в тело позвонка ("проникающий перелом"), отрыв краниовентрального угла тела позвонка, увеличение межостистого пространства и осевая деформация позвоночника и др. Состояние над- и межостистых связок целесообразно изучать как на профильных, так и на переднезадних спондилограммах. На профильных рентгенограммах признаками повреждения этих связок считаются веерообразное расхождение смежных остистых отростков. На переднезадних рентгенограммах разрыв над- и межостистых связок диагностируется при обнаружении увеличения расстояния между верхушками смежных остистых отростков или смещении верхушки одного из них в сторону от средней линии на 2 мм и более.

Под нарушениями взаимоотношений в повреждённых сегментах позвоночника понимается наличие патологических (превышающих 2 мм в грудном и 3 мм в переходном и поясничном отделах) смещений тел позвонков друг относительно друга. Различаются три типа данных нарушений: подвывих, вывих и переломовывих.

В зависимости от направления смещения краниального позвонка в повреждённом сегменте могут наблюдаться передние, задние, боковые и ротационные подвывихи и переломо-вывихи. Некоторые авторы различают также опрокидывающие и скользящие подвывихи позвонков.

Позитивную миелографию раненым с неосложнёнными повреждениями позвоночника выполняют при наличии выраженной посттравматической деформации/сужении просвета позвоночного канала (рис. 16-7). В процессе выполнения люмбальной пункции необходимо обязательно определить ликворное давление и проходимость субарахноидальных пространств, а также эвакуировать 2,0 мл ликвора для проведения лабораторного исследования. После выполнения вышеуказанных манипуляций для проведения позитивной миелографии субарахноидально вводят 10-15 мл водорастворимого неионного контрастирующего вещества - Омнипак-300. В зависимости от уровня предполагаемой компрессии содержимого дурального мешка используют методику восходящей или нисходящей позитивной миелографии.