Остановка дыхания при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга встречается при ранениях верхнешейного отдела позвоночника. Реанимационные мероприятия в этой ситуации бесперспективны.
При выявлении жизнеугрожающих последствий ранений, раненым должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации.
Примеры диагнозов огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга
•Пулевое слепое паравертебральное ранение шейного отдела позвоночника на уровне СIV позвонка без нарушенияпроводимости спинного мозга.
•Пулевое сквозное непроникающее ранение поясничного отдела позвоночника без нарушения пров одимости спинногомозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела LIII позвонка.
•Осколочное слепое непроникающее ранение грудного отдела позвоночника с частичным нарушен ием проводимостиспинного мозга. Огнестрельный перелом дужки и остистого отростка ThVIII позвонка. Про должающееся наружное кровотечение.
•Пулевое сквозное проникающее ранение шейного отдела позвоночника с полным нарушением про водимости спинногомозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела и дужки СIII позвонка. Острая дыхате льная недостаточность тяжёлой степени.
•Осколочное слепое проникающее ранение поясничного отдела позвоночника с полным нарушение м проводимостиспинного мозга. Огнестрельный перелом поперечного и суставных отростков LI позвонка с лева. Инородное тело (осколок) позвоночного канала.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Сортировку раненых и постановку диагноза в полевых условиях проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Их задачами является: 1) выявление жизнеугрожающих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и 2) формулирование диагноза ранения для принятия сортировочного решения.
В МПп, омедб диагностика огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.
Осмотр раненого начинается с оценки тяжести его состояния и выявления общих симптомов ранения. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других областей тела (груди, живота, таза, головы). При этом ранения позвоночника и спинного мозга редко являются ведущими, и неотложная помощь в основном оказывается по поводу сопутствующих повреждений. Поэтому в клинической картине часто преобладают симптомы повреждения других анатомических областей, при этом могут выявляться три основных синдрома: синдром острого нарушения дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния (аналогично описанным в главе 15).
При сортировке раненых в МПп и в омедб повязка с раны не снимается, рана не осматривается. Более точную информацию можно получить, когда при осмотре кровоточащей раны в омедб обнаруживаются повреждённые надостистая и межостистая связки, остистые отростки позвоночника, а также определяется истечение из раны ликвора, что однозначно свидетельствует о проникающем характере ранения позвоночника. При кровотечении из раны уточняется его характер и источник. Специально исследовать рану позвоночника не следует, так как это может привести к возобновлению кровотечения, появлению наружной ликвореи или дополнительному повреждению спинного мозга костными отломками. Для принятия сортировочного решения на передовых этапах медицинской эвакуации наибольшее значение среди местных симптомов имеют наружное кровотечение и наружная ликворея. Местные симптомы оценивают только на этапе оказания специализированной помощи. Осматривают раны - их может быть несколько в проекции позвоночника и в других анатомических областях тела. При осмотре раны определяют её локализацию, глубину, взаимоотношения с позвоночником и другими анатомическими областями. Следует отметить, что часто раны располагаются вне проекции позвоночника.
В основе диагностики огнестрельной травмы позвоночника лежит активное выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов острого нарушения жизненно важных функций, двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов.
Симптомы острого нарушения жизненно важных функций (дыхания и сердечной деятельности) свидетельствуют о ранении верхнешейного отдела позвоночника, сопровождающемся повреждением и восходящим отёком спинного мозга с переходом на ствол головного мозга. В результате вовлечения в патологический процесс продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры, происходит остановка дыхания. Первоначально это проявляется нарастанием частоты и
нарушением ритма дыхания, происходящих на фоне нарастающей брадикардии, затем дыхание становится периодическим, переходя в патологические ритмы Биота, Чейна-Стокса, затем - прекращается. Реанимационные мероприятия в полевых условиях бесперспективны.
Двигательные нарушения характеризуют тяжесть повреждения спинного мозга и могут определяться на передовых этапах медицинской эвакуации. Они проявляются либо в виде тетраплегии (полного отсутствия движений в верхних и нижних конечностях) при ранении шейного отдела позвоночника, либо в виде нижней параплегии (полного отсутствия движений в нижних конечностях) при ранении грудного или поясничного отделов позвоночника.
В ряде случаев может наблюдаться картина менее выраженных двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях (тетрапарез) или только в нижних конечностях (нижний парапарез), характеризующаяся уменьшением силы и объёма движений в конечностях различной степени выраженности. При повреждении корешков спинного мозга возможны нарушения движений в одной конечности (моноплегии, монопарезы).
Чувствительные нарушения при ранениях позвоночника могут проявляться полным или частичным нарушением всех видов чувствительности (анестезией или гипестезией), расположенных ниже уровня повреждения спинного мозга. Такие раненые при сортировке предъявляют жалобы на онемение, чувство "покалывания иголок" или полное отсутствие чувствительности в ногах, а при ранении шейного отдела позвоночника - в руках, на туловище и ногах. Даже на передовых этапах медицинской эвакуации необходимо определить уровень расстройств чувствительности, а на этом основании - ориентировочный уровень повреждения спинного мозга. Для этого не нужно раздевать раненого, достаточно обнажить грудь и живот, а затем инъекционной иглой определить уровень чувствительных расстройств. При этом уровень ключиц соответствует СV (пятому шейному сегменту спинного мозга), уровень сосков - ThIV (четвёртому грудному), уровень рёберных дуг - ThVII, уровень пупка - ThX, пупартова связка - ThXII. Повреждение спинного мозга на этих и близких к ним уровнях будет сопровождаться отсутствием чувствительности ниже соответствующих дерматомов. Более детальное определение уровня повреждения спинного мозга осуществляют с помощью таблицы сегментарной спинномозговой иннервации. Следует помнить, что спинной мозг короче позвоночного столба, поэтому сегменты спинного мозга не соответствуют одноимённым позвонкам. Сегменты спинного мозга располагаются выше одноименных позвонков позвоночного столба: в шейном отделе - на один позвонок, в верхнегрудном - на два, в нижнегрудном - на три позвонка. Вовсе не соответствуют позвонкам поясничные и крестцовые сегменты, поскольку спинной мозг заканчивается на границе I и II поясничных позвонков, а ниже располагаются корешки конского хвоста.
Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и стула по типу острой задержки. При осмотре таких раненых обращает на себя внимание резкое выпячивание над лонным сочленением контуров мочевого пузыря и невозможность самостоятельного мочеиспускания. В таких случаях, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи, необходимо выпустить мочу катетером. Иногда при высоком повреждении спинного мозга наблюдается патологическая эрекция - приапизм.
Диагностика ранения позвоночника и спинного мозга на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи основывается на выделении двух основных клинических синдромов: синдром частичного нарушения проводимости спинного мозга и синдром полного нарушения проводимости спинного мозга. Следует подчеркнуть, что такое разделение огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга применяется только в МПп и омедб, где отсутствует возможность неврологического обследования и применения специальных методов диагностики. Окончательная диагностика тяжести и характера огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга проводится только в ВПНхГ.
При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга сохранены движения конечностей и отдельные виды чувствительности, но имеются двигательные и чувствительные расстройства. При этом двигательные нарушения проявляются в виде парапареза или тетрапареза различной степени выраженности: от лёгкого до глубокого. Чувствительные расстройства определяются чаще как гипестезия ниже уровня повреждения спинного мозга; она также может иметь различную степень выраженности - от лёгкого онемения туловища и конечностей до выраженных расстройств всех видов поверхностной и глубокой чувствительности. Функция тазовых органов чаще нарушена, но отличительным признаком являются императивные позывы на мочеиспускание, хотя при частичном нарушении проводимости может развиться и острая задержка и недержание мочи (при ранении конуса спинного мозга и конского хвоста).
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется полным отсутствием движений и полным отсутствием всех видов чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для таких ранений позвоночника и спинного мозга характерны: тетраплегия или параплегия, тетраанестезия или параанестезия (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга) и острое нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания.
Диагностика уровня ранения спинного мозга основывается на возникающем при этом симптомокомплексе повреждения. Следует помнить, что в остром периоде травмы спинного мозга неврологический симптомокомплекс не соответствует уровню повреждения спинного мозга.
Это обусловлено травматическим отёком и острым нарушением кровоснабжения спинного мозга. В результате отёка зона поражения спинного мозга увеличивается как в каудальном, так и в краниальном направлениях. Поэтому не только уровень, но и характер неврологических расстройств не соответствует повреждённому сегменту спинного мозга. Острое повреждение спинного мозга вызывает распространенные процессы торможения нейронального аппарата, что проявляется в картине спинального шока. Неврологическая картина характеризуется вялыми параличами, острой задержкой мочи вместо спастического паралича и периодического недержания мочи, что отмечается при поражении проводников спинного мозга. Спинальный шок по определению не имеет никакого отношения к травматическому шоку. Сходны словосочетания, суть различна. Спинальный шок - вызванное травмой и её последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга за пределами очага повреждения. Длительность спинального шока зависит от характера повреждения спинного мозга (особенно наличия сдавления) и от своевременности и качества медицинской помощи - спинальный шок продолжается от нескольких дней до 3-4 нед.
Повреждение спинного мозга в шейном отделе приводит к тетраплегии и тетраанестезии с нарушением функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи с последующим периодическим её недержанием). При ранениях верхнешейного отдела позвоночника наблюдаются выраженные расстройства дыхания за счёт паралича дыхательной мускулатуры и диафрагмы вследствие нарушения деятельности сегментарного и проводникового аппарата спинного мозга. При развитии восходящего отёка спинного мозга происходит присоединение стволовых симптомов: расстройства глотания и сердечной деятельности, нарушения ритма дыхания вплоть до его остановки. Такие раненые требуют проведения длительной, нередко пожизненной ИВЛ, имплантации внешнего водителя ритма и в условиях ведения боевых действий, как правило, обречены.
Для ранений грудного отдела позвоночника характерны нижняя параплегия, нарушение всех видов чувствительности ниже уровня ранения и нарушение функции тазовых органов (задержка мочи с последующим периодическим её недержанием). Для повреждений грудного отдела спинного мозга характерны корешковые опоясывающие боли. Ранение верхнегрудного отдела приводит к нарушениям дыхания за счёт паралича межрёберных мышц.
Ранения поясничного отдела позвоночника сопровождаются нижней параплегией, нарушением всех видов чувствительности ниже паховых складок, нарушением функции тазовых органов. При ранении эпиконуса и конуса спинного мозга определяется вялый паралич мышц голеней, стоп, промежности, нарушение чувствительности в области голеней, стоп и промежности, нарушение функции тазовых органов (задержка, а в последующем - истинное недержание мочи).
Ранения корешков конского хвоста на уровне LII-SII позвонков характеризуются вялым параличом нижних конечностей и анестезией на передне-боковых и задних поверхностях бёдер и голеней, расстройствами мочеиспускания по типу задержки, а в последующим - истинного недержания. Характерным симптомом являются резкие корешковые боли, усиливающиеся в горизонтальном положении. Ранение крестцовых и копчиковых корешков (что соответствует трём последним крестцовым позвонкам) вызывает сильные боли в промежности и в заднем проходе с нарушением чувствительности в этой же зоне.
На этапах оказания квалифицированной хирургической помощи, при отсутствии больших потоков раненых диагноз огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга может быть подтверждён рентгенологическими данными (рис. 16-2).
Рис. 16-2. Огнестрельные проникающие ранения поясничного отдела позвоночника: а - осколочное (боковая проекция); б - пулевое (прямая проекция).
Оценку проходимости ликворных пространств спинного мозга осуществляют на этапе специализированной медицинской помощи при помощи ликвородинамических проб, которые проводят при подозрении на сдавление спинного мозга сместившимися позвонками, гематомой, костными отломками, инородными телами, разорванными связками или выпавшим межпозвонковым диском. Для
этого на уровне L3-4 межпозвонкового промежутка производят поясничный прокол. При пункции определяют наличие примеси крови в ликворе, ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства с помощью ликвородинамических проб.
Проба Квеккенштедта - кратковременное сдавление яремных вен приводит к повышению ликворного давления.
Проба Стуккея - кратковременное давление на переднюю брюшную стенку вызывает быстрое повышение ликворного давления.
Проба Пуссепа - резкое приведение подбородка к груди и разгибание головы при свободной проходимости подпаутинного пространства сопровождается повышением ликворного давления.
Положительные пробы свидетельствуют о хорошей проходимости ликворных путей, а отрицательные - о блоке ликворных путей в результате сдавления.
ЛЕЧЕНИЕ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА
Взгляды на выбор лечебной тактики при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга за последние 10-15 лет претерпели существенные изменения. В период Великой Отечественной войны, когда признавалась активная хирургическая тактика в лечении подобных раненых, ведущим обстоятельством в определении показаний к оперативному вмешательству было наличие неврологического дефицита, что приводило к выполнению значительного числа эксплоративных ламинэктомий. Значительное расширение диагностических возможностей (КТ, МРТ) позволило в настоящее время в значительной степени уточнить характер повреждений позвоночника и самого спинного мозга, детализировать степень и протяжённость компрессии спинного мозга и его корешков. Поскольку условия для достижения регресса неврологических нарушений на сегодняшний день могут быть обеспечены лишь за счет полноценной декомпрессии спинного мозга при его сдавлении, то и хирургическая тактика в лечении подобных раненых приобрела более сдержанный характер.
При этом работы зарубежных авторов свидетельствуют об отсутствии значимого влияния инородных тел в телах позвонков или вблизи них на развитие инфекционных осложнений, а также влияния удаления внутриканальных инородных тел на улучшение неврологической картины, за исключением редких случаев, когда ранения были нанесены низкоскоростными ранящими снарядами. Кроме того, большинство авторов отмечают низкую частоту развития первичной нестабильности в повреждённых позвоночных сегментах непосредственно после ранения, что ещё более ограничивает показания к операции при ранениях позвоночника и спинного мозга.
Необходимо подчеркнуть, что только ранения шейного отдела позвоночника и спинного мозга могут нести непосредственно угрожающий жизни характер, и оперативное вмешательство в данном случае может быть отнесено к неотложным операциям этапа оказания специализированной хирургической помощи. В случаях ранений позвоночника иной локализации, вмешательства на позвоночнике осуществляются лишь после устранения травматического шока и выполнения операций реанимационного содержания.
Только при ранениях шейного отдела позвоночника передний доступ к повреждённым телам позвонков с выполнением передней декомпрессии спинного мозга и первичной стабилизацией позвоночника путём переднего корпородеза имеет самостоятельное значение и может быть реализован при выполнении ПХО раны. При ранениях иной локализации передний доступ к телам позвонков не играет самостоятельной роли и как доступ при ПХО раны не может быть рекомендован.
Показаниями к ПХО ранений позвоночника на сегодняшний день считают:
G развитие всех форм сдавления спинного мозга, среди которых преобладают случаи ранений с переломами дужек позвонков;
G случаи проникающих ранений позвоночника и спинного мозга, сопровождающиеся развитием наружной или внутренней (скрытой, во внутренние полости) ликвореи;
G все случаи слепых ранений позвоночника и спинного мозга с наличием ранящего снаряда в просвете позвоночного канала.
При ранениях шейных позвонков с повреждением их тел ПХО может быть рекомендована при ранениях, носящих переднезадний характер (рис. 16-3).
Рис. 16-3. Раненый с пулевым слепым ранением шеи во второй зоне1 с повреждением шейного отдела позвоночника.
Как правило, при этом повреждается пищевод, глотка или трахея. Операции в этих случаях должны быть выполнены в максимально ранние сроки, до развития гнойных осложнений в ране. Необходимо восстановить целостность стенки глотки, пищевода или трахеи с иссечением нежизнеспособных мягких