ГЛАВА 16. РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Первые упоминания о хирургическом лечении огнестрельных ранений позвоночника относятся к периоду Крымской войны 1853-1856 гг. (Н.И. Пирогов). Однако большинство отечественных и зарубежных военных хирургов XIX - начала XX века считали, что оперировать раненых с огнестрельными ранениями позвоночника нужно только в крайнем случае (Р.Р. Вреден и др.). В начале ХХ века появилась тенденция к активной хирургической тактике при ранениях позвоночника (А.А. Опокин, П.И. Дьяконов, Л.М. Пуссеп, Н.Н. Бурденко, В.А. Оппель, И.И. Греков и др.). В 1935 г. А.Н. Бакулев рекомендовал производить хирургическую обработку огнестрельной раны позвоночника в ранние сроки (первые 8 ч).

В полной мере формирование основных подходов к организации этапного лечения и хирургической тактике при ранениях позвоночника и спинного мозга было завершено в ходе Великой Отечественной войны (Н.Н. Бурденко, В.Н. Шамов, А.Л. Поленов, И.Я. Раздольский, А.В. Бондарчук, Н.С. Коссинская, Б.А. Самотокин). В ходе локальных войн и вооружённых конфликтов последних десятилетий (Афганистан, Северный Кавказ) произошло дальнейшее развитие системы этапного лечения раненых в позвоночник и сформирована концепция оказания ранней специализированной нейрохирургической помощи (В.А. Хилько, Б.В. Гайдар, В.Е. Парфенов, А.И. Верховский, А.К. Дулаев, В.П. Орлов).

Благодаря достижениям современной военно-полевой хирургии, сейчас удаётся спасать раненых, которые в войнах прошлых лет, безусловно, погибали. В то же время, в лечении огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга остаётся много нерешённых хирургических и организационных проблем. Поэтому следует признать, что реалии сегодняшнего дня в разрешении проблемы спинномозговой травмы вообще и огнестрельной в частности заключаются в максимально раннем устранении повреждений спинного мозга и их последствий, в профилактике осложнений и частичной компенсации утраченных или нарушенных функций спинного мозга, а также в возможно более ранней реабилитации для обеспечения полноценной последующей жизни раненых.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Боевые травмы позвоночника и спинного мозга делятся на огнестрельные травмы (пулевые, осколочные, минно-взрывные ранения, взрывные травмы), неогнестрельные травмы (открытые и закрытые механические травмы, неогнестрельные ранения) и их различные сочетания.

Различают изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изоли рованной называется такая травма (ранение) позвоночника, при которой имеется одно повреждение. При этом, как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат "повреждения"

составляют и позвоночник, и спинной мозг с его оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руководствах понятия "осложнённые" травмы позвоночника (под этим понимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга и его корешков) неправильны, с точки зрения определения понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хирургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими ранящими снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновременное повреждение (одним

или несколькими ранящими снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности)

называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника. При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23%), брюшной полости (4,3%) и забрюшинного пространства (4%).

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЕВОЙ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА В СОВРЕМЕННЫХ ВОЙНАХ

Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга как вид боевых повреждений остаётся одной из наиболее трагических разновидностей ранений, сопровождающихся высокой летальностью во всех периодах травматической болезни спинного мозга и выраженной стойкой инвалидизацией большинства раненых.

В то же время огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга являются относительно редким видом боевой патологии. По разным данным, в период Великой Отечественной войны их частота составляла 0,5-3%. Все авторы при этом единодушно подчёркивают зависимость частоты и характера этих ранений от вида боевых действий войск.

Частота неврологических нарушений при огнестрельных ранениях позвоночника значительно варьирует. По данным М.Н. Ахутина (1939), неврологические нарушения различной степени тяжести при огнестрельных ранениях позвоночника отмечены у 49% раненых, по данным И.В. Петрова (1941) - 42,5%, по итоговым данным периода Великой Отечественной войны - 68,8%.

В ходе локальных войн и вооружённых конфликтов последних десятилетий, несмотря на совершенствование средств индивидуальной защиты, существенного изменения частоты ранений позвоночника не произошло, и уровень её составил от 0,85 до 2,4% в общей структуре боевой хирургической травмы (табл. 16-1).

Таблица 16-1. Частота боевой травмы позвоночника в общей структуре санитарных потерь хирургического профиля (%)

*Жмур В.А. Оказание помощи раненым в позвоночник и спинной мозг на различных этапах эвакуации

//Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - Т. 11. - М., 1952. - С. 332-345.

По виду ранящего снаряда и характеру повреждения структура боевой травмы позвоночника значительно различалась в ходе разных войн и вооружённых конфликтов, что обусловлено особенностями ведения боевых действий и применяемым вооружением (табл. 16-2). Так, в ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе значительно возросло количество механических травм позвоночника и минно-взрывных ранений, частота которых достигала 67,6 и 21,6%, соответственно.

Таблица 16-2. Структура боевой травмы позвоночника по механизму возникновения (%)

Характеристика травмы Великая Отечественная война (1941-1945)* Война в Афганистане (1979-1989) Контртеррористические

операции на Северном Кавказе

(1994-1996, 1999-2002 гг.)

* Источник тот же, что в табл. 16-1.

Локализация боевых травм позвоночника существенных изменений в ходе различных войн и вооружённых конфликтов не претерпела, что связано с протяжённостью и анатомическими особенностями этой анатомической области (табл. 16-3). Наиболее часто повреждались грудной (до 39,2%) и поясничный отдел позвоночника (до 35,8%), реже - шейный и крестцовый отделы (до 29 и 9,8%).

Таблица 16-3. Частота боевой травмы позвоночника по локализации повреждений (%)

* Источник тот же, что в табл. 16-1.

В общей структуре боевых травм позвоночника отмечался высокий уровень множественных и сочетанных ранений и травм (табл. 16-4), которые составляли от 34,6 до 56,5%.

Таблица 16-4. Структура боевых травм позвоночника по характеру и количеству повреждений (%)

При оценке тяжести ранений позвоночника по шкале ВПХ-П (ОР) на Северном Кавказе, тяжёлые ранения отмечались у 26,7-37,1% раненых, а крайне тяжёлые ранения - у 12,9-16,7% раненых (табл. 16-5).

Таблица 16-5. Характеристика огнестрельных ранений позвоночника по тяжести

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ТРАВМЫ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

КЛАССИФИКАЦИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы (табл. 16-6).

Таблица 16-6. Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга

Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) и минно-взрывные ранения, отличающиеся объёмом и характером повреждения. Минно-взрывные ранения часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму - комбинированными поражениями или травмами.

Основным в классификации является разделение травм позвоночника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и проникающие, в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала.

Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нём отсутствуют переломы отростков и дужек, и в большинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие

высокой кинетической энергии пули, ранящий снаряд может опосредовано воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 16-1, V).

Рис. 16-1. Клинико-рентгенологическая классификация типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н.С. Косинской): I - проникающее сквозное ранение; II - проникающее слепое ранение; III - проникающее касательное ранение; IV - непроникающее слепое ранение; V - паравертебральное ранение.

Непроникающим является ранение, при котором ранящим снарядом повреждаются отростки и тело позвонка, но неповреждённым остаётся позвоночный канал (рис. 16-1, IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором ранящим снарядом повреждается позвоночный канал. Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применяется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критерием проникающего ранения является повреждение твёрдой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей:

брюшины или плевры), поскольку твёрдая мозговая оболочка спинного мозга прилежит к стенками позвоночного канала; поэтому ранение костных стенок канала, как правило, сопровождается повреждением твёрдой мозговой оболочки (рис. 16-1, I, II, III).

По характеру и ходу раневого канала ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквозные (рис. 16-1).

Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором ранящий снаряд проходит по касательной к позвоночному каналу, повреждая его стенки, а костными осколками - и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (см. рис. 16-1, III).

Ранение называется слепым, когда раневой канал имеет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоночника или в позвоночном канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок (см. рис. 16-1, II).

Ранение позвоночника называется сквозным, когда ранящий снаряд проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через позвоночный канал или вне его проекции (см. рис. 16-1, I).

Как следует из рис. 16-1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и сквозными (11%), составляя основной контингент раненых с огнестрельными травмами позвоночника - 62%. Летальность при них, по данным периода Великой Отечественной войны, была весьма высокой - 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникающими ранениями летальность составляла 15%.

Важным при построении диагноза является определение локализации повреждения позвоночника - это возможно на основании локализации раны и при определении соответствующих неврологических синдромов. Диагностика характера повреждения позвоночника (переломы, вывихи и т.п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обследовании, но нецелесообразна в условиях поступления больших потоков раненых, так как не влияет на сортировочное заключение.

Главным на этапах медицинской эвакуации является диагностика повреждения спинного мозга и, при возможности - его степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоночника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при

наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозгасопровождаются частчными расстройствами движений и чувствительности. Ранения позвоночника

с полным нарушениемпроводимости спинного мозга сопровождаются картиной полного перерыва спинного мозга.

Жизнеугрожающими последствиями огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга являются продолжающееся наружное кровотечение из раны и остановка дыхания (вследствие сдавления спинного мозга в верхнешейном отделе).

Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются артериальные сосуды паравертебральных тканей (наблюдается крайне редко).