Тяжёлый сепсис требует регулируемой гипокоагуляции с помощью почасовой гепаринотерапии, так как во всех

случаях сопровождается местным, генерализованным или молниеносным тромбогеморрагическим синдромом, составляющим одно из основных звеньев патогенеза сепсиса. Гепарин вводится внутривенно каждый час из расчёта 3050 тыс. ЕД в сутки. Суточная доза разводится в 120-240 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводится по 5-10 мл приготовленного раствора. Следует учитывать, что гепаринотерапия должна начинаться только через 6 ч после хирургической остановки кровотечения (операции). Простым и достаточно достоверным показателем эффективной регулируемой гипокоагуляции является длительность пробы Ли-Уайта, доведённая до 12-14 мин. Более быстрое свёртывание крови указывает, как правило, на недостаток антитромбина III и требует введения препарата этого фактора либо свежезамороженной нативной донорской плазмы. У раненых с острой печёночной недостаточностью (недостаток витамина К) гепаринотерапия должна сочетаться с внутривенным введением факторов свёртывания крови: викасол, фибриноген. По мере улучшения состояния доза гепарина снижается до 20 тыс. ЕД, и после исчезновения признаков интоксикации препарат отменяется.

Респираторная поддержка. Наиболее частой и опасной органной дисфункцией при сепсисе является острая дыхательная недостаточность. Поэтому респираторная поддержка показана всегда в том или ином объёме при выявлении сепсиса. Это может быть постоянная ингаляция увлажнённого кислорода, длительная ИВЛ в контролируемом механическом режиме или вспомогательная вентиляция лёгких. Чрезвычайно важны диагностические и постоянно проводимые санационные фибробронхоскопии. Длительная ИВЛ, продолжающаяся более 7 сут требует выполнения раненому трахеостомии.

Устранение ферментой интоксикации. Чрезмерная активация протеолиза, процессов свободнорадикального окисления липидов, приводящих к повреждению биологических мембран на фоне относительной надпочечниковой недостаточности, требуют энергичных мер по коррекции этих реакций. Применение в течение 1-3 сут больших доз глюкокортикоидов (15 мг/кг массы и более преднизолона в сутки внутривенно) стабилизирует клеточные и лизосомальные мембраны. Введение больших доз гормонов в эти сроки не вызывает у раненых какого-либо отрицательного воздействия на динамику показателей иммунитета и других осложнений при отчётливом клиническом эффекте. Ингибиторы протеаз (30 тыс. АТрЕ контрикала 3-4 раза в сутки) нейтрализуют уже циркулирующие в крови тканевые и микробные токсины. Синтетические ингибиторыфибринолиза (ε- аминокапроновая кислота) совершенно не эффективны и не должны применяться. Для повышения устойчивости тканей

в условиях активации протеолиза вводится пиридоксин (витамин В6) по 2-3 мл 5% раствора 3-4 раза в сутки внутривенно. Применение ингибиторов должно сочетаться с антикоагулянтами, так как блокирование ферментов фибринолиза может сопровождаться развитием синдрома ДВС, как важнейшего звена тромбогеморрагического синдрома.

Нейтрализация факторов метаболической иммунодепрессии, повышенного содержания свободных жирных кислот и других продуктов катаболизма достигается за счёт образования неактивных комплексов введением альбумина, протеина, гемодеза. Устранению нарушений углеводного и жирового обмена способствует применение повышенных доз инсулина (1 ЕД инсулина на 2 г глюкозы). Проведение инсулинотерапии в режиме лёгкой (3-3,5 ммоль/л глюкозы)

круглосуточной гипогликемии приводит к восстановлению функциональной активности клеток-предшественников фибробластов, грануломонопоэза, лимфопоэза.

Нестероидные противовоспалительные препараты - ацетилсалициловая кислота, индометацин, бруфен, нимесулид - ингибируют образование простагландинов из жирных кислот, повышают чувствительность тканей к эндогенному инсулину, способствуют восстановлению энергетического обмена и обладают антиагрегантным действием.

ИНТЕНСИВНАЯ ЭНТЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Покрытие организмом энергетических потребностей в условиях гиперметаболизма при сепсисе осуществляется за счёт деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз.

В тактическом плане интенсивная энтеральная терапия проводится в трёх вариантах.

1. Раненые в сознании и состоянии субкомпенсации по шкале ВПХ-СГ способны самостоятельно питаться.

Путём перорального питания проводится профилактика энтеральной дисфункции. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ предупреждаются назначением антацидных препаратов. Нормальная кишечная флора поддерживается назначением эубиотиков по общепринятым схемам. Полноценное внутриполостное пищеварение обеспечивается заместительной (поддерживающей) ферментной терапией. Весьма эффективно наряду с обычными продуктами включение в рацион легкоусвояемых сбалансированных питательных смесей.

2. Тяжёлое состояние исключает самостоятельное пероральное питание - отсутствие сознания,

необходимость ИВЛ в первых трёх периодах травматической болезни.

Обеспечение энергетических и анаболических процессов начинается с помощью растворов глюкозы, электролитов, аминокислотных смесей в сочетании со стимуляторами обмена веществ (анаболические гормоны, метилурацил, витамины В1, В12, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота). Однако акцент необходимо делать на раннем полноценном энтеральном питании в сроки, макимально приближенные к восстановлению морфофункционального состояния слизистой оболочки тонкой кишки. До 80% поступающего калоража должно приходиться на введённые в ЖКТ

специальные сбалансирванные смеси (изокал, нутрилан, нутризон и др.). Раненый должен получать в сутки не менее

3000-4000 килокалорий (40-50 ккал/кг). Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает функциональную активность энтероцитов и защитные свойства слизистой оболочки, снижая степень эндотоксикоза и риск возникновения дополнительных инфекционных осложнений. Проводимое зондовое питание позволяет существенно снизить объём внутривенных инфузий.

Критерии и способы начала раннего зондового энтерального питания:

•при установке постоянного желудочного зонда отсутствует застой желудочного содержимого;

•при застое более 500 мл за сутки зонд эндоскопически устанавливается в двенадцатиперстную кишку или начальный отдел тощей кишки.

3. Диагностируется энтеральная недостаточность в форме эрозивноязвенных поражений ЖКТ, развития диареи.

Лечебная программа опережающей интенсивной терапии энтеральной недостаточности включает следующие мероприятия:

•постоянный назогастральный или(и) назогастроинтестинальный зонд;

•подвесная лапароскопическая микроеюностомия при невозможности мероприятий пункта 1;

•введение в желудочный зонд суспензии альмагеля по 10 мл 6 раз в сутки;

•интестинальное введение энтеросорбента - энтеродез по 10 мл 8 раз в сутки;

•интестинальное введение "энтерального" субстратного антигипоксанта - ионол в дозе 120 мг/кг массы тела 3 раза в сутки вне приёмаэнтеросорбента;

•интестинальное введение пролонгированного блокатора кальциевых каналов для прямого расслабляющего дейс твия на гладкие мышцыартериол кишечника - амлодипин по 10 мг 1 раз в сутки вне приёма энтеросорбента;

•раннее энтеральное питание.

Объём применения перечисленных мероприятий зависит от выраженности энтеральной недостаточности (ЭН) у пострадавших, что послужило основанием для разработки алгоритма диагностики её степени тяжести. Для диагностики степени тяжести ЭН важными критериями являются состояние всасывания в тонкой кишке и выраженность эрозивноязвенных процессов в верхних отделах ЖКТ. По этим критериям, в зависимости от осложнённого или неосложнённого течения травматической болезни, эндоскопической картины верхних отделов ЖКТ, результатов нагрузочных проб и стимуляции всасывания амлодипином, у раненых выделяются четыре степени энтеральной недостаточности (табл. 12-7), и реализуется алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в зависимости от выраженности синдрома энтеральной недостаточности (табл. 12-8).

Роль селективной деконтаминации кишечника выходит за рамки лечения энтеральной недостаточности.

Постоянная или дискретная транслокация бактерий и токсинов из-за нарушения колонизационной резистентности превращает кишечник в "мотор" полиорганной недостаточности при тяжёлых повреждениях и сепсисе. Поэтому необходим контроль чрезмерной пролиферации грамотрицательных микроорганизмов. С целью профилактики синдрома энтеральной недостаточности в течение трёх дней после диагностики сепсиса, per os (через желудочный или кишечный зонд) назначается комбинация неабсорбируемых антибиотиков - полимиксина 100 мг, аминогликозида (гентамицин или тобрамицин 80 мг, амикацин 500 мг) и одного из противогрибковых препаратов (амфотерицина Б по 500 мг) четырежды в сутки. Между приёмами вводится энтеросорбент (энтеродез, полифепам). Затем, начиная с 3-х суток, осуществляется заселение кишечника эубиотиками.

Доказано, что включение селективной деконтаминации кишечника в схему лечения позволяет уменьшить числодополн ительных инфекционных осложнений, в первую очередь - пневмоний. К мерам, ограничивающим проникновение микробиоты в места необычного обитания, также относятся восстановление мезентериальной перфузии и моторики кишечника, раннее энтеральное питание.

Таблица 12-7. Клинико-лабораторная характеристика степени энтеральной недостаточности (Кобиашвили М.Г., 2003)

Если в течение сепсиса появляются признаки дисбактериоза, приведённая схема селективной деконтаминации кишечника повторяется. Развитие псевдомембранозного колита (ПМК), вызванного C. difficile, требует отмены системной антибактериальной терапии и включение в селективную деконтаминацию кишечника метронидазола по 500 мг 3-4 раза в сутки или ванкомицина (по 0,5 в 3-4 приёма).

Таблица 12-8. Схема диагностических и лечебных мероприятий коррекции синдрома энтеральной недостаточности у пострадавших с травмой (Кобиашвили М.Г., 2003)

Стадии (степени) синдрома энтеральной недостаточности

Примечание: (-) - не проводится, (+) - проводится.

КОРРЕКЦИЯ ИММУННОГО СТАТУСА

Тяжёлые иммунные дисфункции являются одним из ключевых компонентов патогенеза сепсиса.

При неадекватной генерализации воспаления иммунные дисфункции, участвуя в формировании ранней полиорганной недостаточности, во многом определяют течение и исход сепсиса. Одним из важных компонентов патогенеза сепсиса является общая иммунодепрессия. У трети раненых выраженная иммунодепрессия имеет место даже на пике развития клинической манифестации генерализованного воспаления, в последующем она отмечается у 70% пациентов. Коррекция иммунных дисфункций может осуществляться в двух вариантах: пассивная (заместительная) иммунотерапия и активная иммунокоррекция. Активная иммунизация (вакцинация) при сепсисе не имеет эффекта из-за подавленности иммуногенеза.

В настоящее время наилучшие результаты лечения раненых с сепсисом получены при применении внутривенных поликлональныхимм

уноглобулинов G или G+M: интраглобин (IgG) - 2-5 мл/кг в сутки в течение 2-3 дней; пентаглобин (IgG+IgM) - по 5 мл/кг в сутки в течение 3 дней. Позитивный эффект данных препаратов доказан в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях. Смысл пассивнойиммунотерапии препаратами обогащённых донорских иммуноглобулинов (в частности, пентаглобина) состоит в восполнении циркулирующих макромолекул, способных к опсонизации микроорганизмов, нейтрализации бактериальных токсинов, эндотоксинов различной природы, продуктов распада клеток, инактивации провоспалительных цитокинов, а также снижении концентрации молекул адгезии и наличии синергизма с бета-лактамными антибиотиками. Эффективность иммуноглобулинов максимальна при бактериальнотоксическом шоке. Защитные эффекты иммуноглобулинов существенны также при противодействии инвазии гематогенно распространяющихся бактериальных патогенов. Иммуноглобулины способны индуктивно активировать систему комплемента, иммунный фагоцитоз и антитело-опосредованную цитотоксичность. Перечисленные варианты исчерпывают возможные эффекты пассивной терапии препаратами иммуноглобулинов. Выраженный при сепсисе комбинированный Т-лимфоцитарно-моноцитарный структурно-функциональный иммунодефицит полиспецифичными иммуноглобулинами корригироваться не может, а индуктивные эффекты иммунных комплексов по отношению к моноцитам/макрофагам требуют времени для развития и лишены специфической клональности.

Активная иммунокоррекция осуществляется методами цитокинотерапии с применением ронколейкина (рекомбинантного дрожжевого интерлейкина-2 человека). Цитокинотерапия ронколейкином обеспечивает мобилизацию адаптивного иммунитета, восстановление цитокинового баланса регуляции системного воспалительного ответа, абортивное течение инфекции в местных септических очагах и асептическую секвестрацию очагов некроза, а также активацию процессов репарации и регенерации повреждённых тканей. Препарат используется для профилактики и терапии сепсиса. При комплексном лечении больных с включением цитокинотерапии существенно снижается летальность пациентов от полиорганной несостоятельности в ранние сроки развития септического процесса и от последствий глубокой общей иммунодепрессии в отдалённые сроки. Цитокинотерапия включает в себя от одного до трёх курсов по 2 внутривенные инфузии ронколейкина в дозе 0,5 мг с интервалом 48 ч между курсами. Препарат разводится в 400 мл стерильного физиологического раствора и вводится внутривенно капельно в течение 4-6 ч. Необходимость проведения 2-го и 3-го курсов цитокинотерапии определяется по лабораторным показателям - абсолютное количество лимфоцитов менее 1,4×109/л и/или относительное количество лимфоцитов менее 20% - абсолютная или относительная лимфопения.

При гиперергическом типе реактивности, сопровождающемся экссудативными, продуктивными или некротическими процессами (артриты, полисерозиты, острые некрозы кожи), необходима гипосенсибилизирующая терапия - антигистаминные препараты, витамины, тиосульфат натрия, стероидные гормоны (преднизолон по 30 мг 3 раза в сутки внутривенно в течение 4-5 сут с последующим постепенным снижением).

ЭФФЕРЕНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Плазмаферез, плазмообмен, гемофильтрация, гемодиафильтрация являются эффективными средствами лечения эндотоксикоза.

Снижение функциональной активности лейкоцитов зависит от их перегруженности циркулирующими иммунными комплексами. Поэтому проведение экстракорпоральной детоксикации у раненых с острыми формами раневой инфекции и сепсисом с целью удаления циркулирующих иммунных комплексов сопровождается восстановлением уровня бактерицидных катионных белков гранулоцитов и повышением почти в 2 раза спонтанной миграционной активности лейкоцитов по сравнению с исходными показателями. Эффект эфферентной терапии усиливается удалением из кровотока и тканей дистальных компонентов эндотоксикоза - азотистых шлаков, билирубина, аммиака, гистамина, серотонина, избытка плазминогена, калликреина, пула средних молекул.