Рис. 12-13. Объективные критерии деэскалационного принципа профилактики и терапии инфекционных осложнений огнестрельных ранений [по шкале ВПХ-П (ОР)]: эАБПиТ - эмпирическая (стартовая) антибактериальная профилактика и терапия; дАБПиТ - деэскалационная антибактериальная профилактика и терапия.
ОСОБЕННОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ АНАЭРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ
Консервативное лечение анаэробной инфекции необходимо начинать до начала операции.
Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устранение гиповолемии достигается введением в течение 0,5-1,5 ч кристаллоидных растворов с антибиотиками в высших разовых дозах (антибактериальная терапия
анаэробной инфекции изложена ниже), растворов гидроксиэтилкрахмала или других коллоидов в общем объёме 1,0-1,5 л в сочетании с инотропной поддержкой (дофамин в дозе 5 и более мкг/кг в мин).
Осуществляется также нейтрализация токсинов ингибиторами ферментов (гордокс 200-300 тыс. ЕД, контрикал 50-60 тыс. АТрЕ); стабилизация и защита биологических мембран: глюкокортикоиды (преднизолон 90-120 мг), пиридоксин 3-5 мл 5% раствора; "большеобъёмная противовоспалительная блокада": введение в окружность очага большого количества раствора (250-500 мл и более), содержащего анестетик (лидокаин, новокаин), антибиотики, 100,0 мл 5% раствора метронидазола, ингибиторы ферментов (гордокс 200-300 тыс. ЕД), глюкокортикоиды (гидрокортизон 125-375 мг или преднизолон 60-90 мг) - с целью замедления распространения воспалительного процесса.
Интраоперационная терапия. Продолжается инфузионная и трансфузионная терапия, обеспечивающая антитоксический эффект (белковые препараты, альбумин, плазма). Операция заканчивается повторной противовоспалительной блокадой указанного состава (см. выше) в зоне серозного воспалительного отёка тканей. Большое количество инъецируемой жидкости для промывания поражённых экзотоксинами тканей выполняет существенную антитоксическую функцию. Полость раны рыхло дренируется полосами марли, пропитанными раствором перекиси водорода, детергентов или антисептиков с двух-трёхкратной сменой повязки в течение суток. Высокоэффективным методом консервативного лечения является применение угольных сорбентов (по аналогичной технологии).
Послеоперационная терапия. Наибольшую опасность в первые часы и сутки после операции представляет ОДН и нарастающая анемия. Необходимо проведение продлённой или длительной ИВЛ, массивной инфузионнотрансфузионной терапии, применение белковых препаратов (1 г альбумина на 1 кг веса в сутки), прямых антикоагулянтов (гепарин 20-40 тыс. ЕД в течение суток), антиагрегантов (трентал), вазоплегиков (бензогексоний, пентамин), глюкокортикоидных гормонов (преднизолон и др.), ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс), нестероидных противовоспалительных препаратов (реопирин, диклофенак и др.) и диуретиков (лазикс). Применение гепарина, кроме прямого антикоагулянтного действия, обеспечивает нейтрализацию выделяемой анаэробами гепариназы, вызывающей внутрисосудистое тромбообразование. При развитии сердечно-сосудистой недостаточности проводится инотропная поддержка (дофамин от 5 мкг/кг в минуту), целесообразно включение в схему лечения глюкозо-инсулино-калиевой смеси (40% раствор глюкозы 400 мл, 5% раствор калия хлорида 200 мл, инсулина 160 ЕД). Проводится патогенетическое лечение полиорганной недостаточности в соответствии с выявляемой патологией.
Гипербарическая оксигенация является важным мероприятием, входящим в комплекс лечебных мер при анаэробной раневой инфекции.
Пассивная иммунизация Показана только при клостридиальных инфекциях. Внутривенно вводится 150 тыс. МЕ
сыворотки (по 50 тыс. МЕ сывороток антиперфрингенс, антиэдематиенс и антисептикум). Сыворотка разводится в 5-10 раз 0,9% раствором хлорида натрия, вводится медленно, не более 25-30 капель в минуту.
Антибактериальная терапия анаэробной инфекции. Скоротечность анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью наиболее мощных современных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов.
Наиболее эффективными являются комбинации карбопенемов (имипенем, меропенем 2-4 г/сут внутривенно и 2 г в составе паравульнарных блокад) и метронидазола (начальная доза 200,0 мл 0,5% раствора, затем по 100,0 мл каждые 6-
8 ч). Последний является одним из лучших средств борьбы с грамотрицательными анаэробами и во всех случаях должен входить в комбинированную эмпирическую антибактериальную терапию анаэробной инфекции. Если при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная и грамположительная кокковая анаэробная инфекция, препаратом выбора является бензилпенициллин (40-80 млн ЕД/сут). Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбопенемы и цефамицины, обладающие антианаэробнойактивностью - цефокситин (2 г внутривенно
каждые 6 ч), цефметазол и цефотетан. Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостридиальным анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сутки). Антибиотиком резерва в отношении грамотрицательных анаэробов является цефокситин. Кроме этих препаратов достаточный эффект может быть получен от рифампицина и линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в
максимальных дозах. Аминогликозиды не обладают антианаэробной активностью, но должны применяться для подавления аэробного компонента микробной ассоциации вместе с цефалоспоринами.
ОСОБЕННОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ВТОРИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ РАНЕНИЙ И ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА
В локальных войнах и вооружённых конфликтах раненые получают специализированную хирургическую помощь в ранние сроки (2-5 ч в МВГ первого эшелона) и через 2-3 сут доставляются в ВГ второго-третьего эшелонов для продолжения лечения. Поэтому в этих условиях и профилактика, и лечение инфекционных осложнений ранений должны проводиться только на уровне современных лечебных технологий.
Анатомо-физиологические отличия повреждённых областей тела требуют оптимального выбора лечебнопрофилактической тактики и оперативной техники. Большинство методик и приёмов относятся к частным вопросам военно-полевой хирургии (поддиафрагмальные, внутрипечёночные, внутримозговые абсцессы, эмпиема плевры, паранефрит и т.п.) и подробно изложены в соответствующих разделах Руководства. Ниже приведены наиболее значимые особенности консервативных и хирургических мероприятий при лечении инфекционных осложнений ранений черепа и головного мозга, шеи, груди, живота и таза.
РАНЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА1
1 Раздел написан совместно с канд. мед. наук В.И. Бадаловым.
В результате нарушений центральных нейрогуморальных механизмов регуляции гомеостаза, возникающих при тяжёлых повреждениях головного мозга, инфекционные осложнения, носящие системный и генерализованный характер, возникают особенно часто. Пневмонии и сепсис при тяжёлых черепно-мозговых ранениях диагностируются в 4 раза чаще, чем при ранениях другой локализации. У погибших от черепно-мозговых ранений уже в первые 12 ч в лёгких обнаруживаются микроабсцессы. Поэтому профилактика лёгочных осложнений у этой категории раненых должна осуществляться как можно раньше. Главными являются следующие мероприятия.
•Длительная ИВЛ вентиляторами IV поколения с индивидуальным подбором режимов вентиляции.
•Восстановление микроциркуляции в лёгких с помощью ганглиоблокаторов, антикоагулянтов, дезагрегантов и г люкокортикоидов.
•Применение направленной дегидратации (салуретики и осмодиуретики) в процессе инфузионнотрансфузионной терапии.
•Санация трахеобронхиального дерева с помощью ежедневной фибробронхоскопии.
•Раннее (в первые часы) выполнение трахеостомии у раненых в коматозном состоянии.
Выбор антимикробных и других лекарственных препаратов интенсивной терапии производится с учётом их способности
проникать через гематоэнцефалический барьер. Целесообразно регионарное введение вазоактивных и
антибактериальных препаратов после катетеризации поверхностной височной артерии на стороне ранения в течение 5-7 сут. При выборе антибиотиков из группы карбопенемов предпочтение отдаётся меропенему.
ВХО осложненной огнестрельной раны головы включает "аккуратную" аспирацию (специальным аспиратором с дозируемым разряжением) гноя и мозгового детрита, санацию раны без разрушения барьеров, восстановление (пластику) твёрдой мозговой оболочки, приточно-отливное дренирование мозговой раны и активное дренирование (по Редону) надоболочечных пространств. Альтернатива такой активной тактике - длительное лечение "гнойной" мозговой полости мазевыми повязками по Микуличу (по опыту советской нейрохирургии в Великой Отечественной войне).
РАНЕНИЯ ШЕИ1
1 Раздел написан совместно с д-ром мед. наук А.А. Завражновым.
Нагноение ран происходит в 22,6% случаев ранений шеи и лечится снятием швов с кожи (если они наложены), санацией раны (промывание, некрэктомия, расширение) и дренированием раневого канала силиконовыми или полихлорвиниловыми трубками, резиновыми выпускниками при неглубоких ранах. Показанием к проведению ВХО ран при боевых ранениях шеи являются флегмона раневого канала и клетчаточных пространств (развивается у 2% раненых в шею); медиастинит (развивается у 1,8% раненых этой категории).
Основными причинами развития местных инфекционных осложнений у раненых в шею являются:
•недиагностированные ранения полых органов шеи (в большей степени глотки и пищевода) в ходе первичного об следования (36%);
•невыявленные ранения полых органов в ходе первичного оперативного вмешательства (24%);
•поздние сроки (свыше 24 ч) поступления раненых в специализированные госпитали (21%);
•несостоятельность швов полых органов шеи (10%);
•сочетание таких факторов, как тяжёлое сочетанное ранение других анатомических областей, мультиорганно е повреждение шеи иострая массивная кровопотеря (9%).
Особенности вторичной хирургической обработки ран шеи. ВХО ран шеи производится из широкого коллотомического разреза по внутреннему краю кивательной мышцы на стороне ранения. В силу анатомических особенностей клетчаточных пространств шеи при развитии флегмон и медиастинита колотомический доступ должен производиться с обеих сторон шеи. В ходе доступа осуществляется ревизия внутренних структур шеи. Особенно тщательно осматриваются глотка и пищевод, для облегчения ревизии которых в пищевод через рот вводится толстый желудочный зонд. По ходу раневого канала экономно иссекаются некротические ткани и широко вскрываются клетчаточные пространства (в особенности около- и позадиглоточное, около- и позадипищеводное, позадигрудинное и околотрахеальное и, если повреждено,
предпозвоночное). Развитие флегмон шеи и медиастинита является строгим противопоказанием к выполнению шва г лотки и пищевода. Небольшие раны этих полых органов (до 1 см длиной) рыхло тампонируются мазевыми турундами, а в случаях обширных ран пищевода (дефект стенки, неполное и полное пересечение) накладывается шейная эзофагостома (лучше проксимальная концевая эзофагостомия с "заглушением" дистального конца пищевода). Область раневого канала и предлежащих клетчаточных пространств (в том числе и верхнего средостения) при этом дренируется широкими двухпросветными трубками по Н.Н. Каншину, выполняется большеобъёмная противовоспалительная блокада, а для обеспечения энтерального питания выполняется гастроили еюностомия.
РАНЕНИЯ ГРУДИ
Основными факторами, предрасполагающими к возникновению инфекционных осложнений при тяжёлых ранениях груди, являются недостаточная санация плевральной полости с образованием свернувшегося гемоторакса, длительно некупируемый пневмоторакс и функционирующий бронхоплевральный свищ.
Для санации плевральной полости перед удалением дренажей рекомендуется её промывание по следующей методике.
После прекращения поступления по дренажам крови и воздуха в плевральную полость вводится струйно по нижнему дренажу 400 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина (лидокаина), который сразу же отводится через тройник в собирательный сосуд. Затем также проводится промывание плевральной полости 0,9% раствором натрия хлорида в количестве 500-600 мл на каждое вливание до получения чистых от крови и фибрина промывных вод. По окончании лаважа, требующего обычно около 1 ч, по дренажу вводится разовая доза антибиотика широкого спектра действия, разведённая в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Дренаж пережимается на 1 ч, после чего открывается и через 6-12 ч он может быть удалён.
Сохраняющаяся в течение 1-2 сут клинико-рентгенологическая картина свернувшегося гемоторакса является показанием к применению эндовидеохирургической санации плевральной полости, её дренированию и индукции плевродеза. Эндовидеохирургическая профилактика развития эмпиемы плевры возможна и
при некупируемом пневмотораксе (коагуляция или ушивание раны лёгкого, индукция плевродеза). Методика этих
эндовидеохирургических операций описана в главе 9.
К особенностям ВХО при раневой инфекции в зоне обширных ранений грудной клетки относится расширение показаний к раннему вторичному шву и ранней пластике "проблемных" зон груди торакодорзальным кожно-мышечным лоскутом вместо длительного применения ежедневных перевязок с наложением герметизирующих мазевых повязок. Такая тактика преследует две цели:
•восстановление функции внешнего дыхания за счёт окончательной герметизации плевральной полости;
•прекращение контакта плевральной полости с внешней средой, что является обязательным условием прерывания инфекционного процесса.
На сегодняшний день основным методом лечения эмпиемы плевры является эндовидеоторакоскопия (санация плевральной полости, удаление капсулы эмпиемы и фиброзных напластований, вплоть до декортикации, рациональная установка дренажей). Однако при значительных разрушениях тканей груди с образованием большого инфицированного дефекта грудной стенки требуется последовательное лечение эмпиемы плевры:
•ежедневные "открытые" санации полости эмпиемы до ликвидации инфекционно-воспалительного процесса в ране грудной клетки;
•заполнение полости антисептическими "губчатыми" материалами, выполняющими функцию защитной повязки и носителя антибактериальных препаратов;
•пластика дефекта грудной стенки торакодорзальным кожно-мышечным лоскутом.
РАНЕНИЯ ЖИВОТА
Раневая инфекция брюшной стенки, забрюшинного пространства и перитонит чаще всего обусловлены неполноценной ПХО ран стенки живота и полых органов. В связи с этим категорически запрещается ушивать огнестрельные раны брюшной стенки. Раны кишки также нельзя ушивать
без предварительного иссечения нежизнеспособных тканей до отчётливого кровотечения из сосудов стенки кишки. Новой и эффективной лечебной тактикой при крайне тяжёлых ранениях живота является тактика ЗМХЛ - сокращённой лапаротомии с программируемой релапаротомией (в иностранной литературе - "damage control"), впервые апробированная в вооружённом конфликте на Северном Кавказе 1999-2002 гг.
При обширных разрушениях кишки и развитии разлитого перитонита целесообразно удалить явно нежизнеспособные участки кишки и вывести концы тонкой кишки на переднюю брюшную стенку или произвести операцию по типу операции Гартмана при повреждении толстой кишки. При перитоните и (или) множественных повреждениях кишки после её ушивания показана декомпрессия кишечника энтеральным зондом типа Миллера-Эббота (через нос и пищевод либо через гастростому, либо ретроградно через выведенную кишечную петлю или цекостому). После операции брюшная полость должна быть тщательно промыта и надёжно дренирована трубчатыми дренажами. В случаях, когда отсутствует уверенность в жизнеспособности или герметичности полого органа,
эффективна тактика программируемой ревизии органов брюшной полости (в иностранной литературе - second look operation). В таких случаях брюшная стенка после операции зашивается только кожными швами, которые через 1-2 сут снимаются, и выполняется плановая ревизия "проблемных" органов или отделов брюшной полости.
В послеоперационном периоде сразу же начинается фракционный лаваж брюшной полости по методике Дерябина-
Чернова: через трубку с большим количеством боковых отверстий, установленную в малом тазу, струйно вводится 1,5-2 л изотонического раствора типа Рингера-Локка (при закрытых остальных дренажах). После этого раненый переводится в полусидячее положение, и все дренажи открываются (без экспозиции!). Вытекающая примерно в течение 1 ч жидкость собирается, и количество её учитывается, после чего сеанс повторяется. Дефицит жидкости не должен превышать 150200 мл. В 1-е сутки проводится до 4-6 сеансов лаважа, в последующие 2-3 дня число сеансов сокращается. Для профилактики и лечения перитонита эффективно внутриаортальное введение вазоактивных и реологических препаратов в сочетании с антибактериальны мисредствами.
При проведении релапаромии по поводу разлитого перитонита необходимо соблюдение следующих принципов:
•противопоказано наложение анастомозов между полыми органами и повторное ушивание "развалившихся" уши тых ран; болееэффективно временное выведение оставшихся концов кишки на переднюю брюшную стенку;
•обязательна декомпрессия кишки;
•необходима декомпрессия брюшной полости за счёт её герметизации только кожными швами (апоневроз не ушивается) или синтетическими плёнками при невозможности наложения кожных швов;
•обязателен постоянный и эффективный лаваж брюшной полости за счёт рационального приточно-отливного дренирования всех её отделов.