•Широкая фасциотомия производится с целью декомпрессии мышц, оставшихся после иссечения некроза, в
пределах фасциального футляра. При распространении отёка на вышележащий сегмент или соседнюю группу мышц фасциотомия выполняется из отдельного разреза.
•Анаэробный целлюлит, протекающий по типу серозного воспаления, требует обработки и дренирования первичного очага и ограничивающих или "преграждающих" разрезов; наиболее эффективным способом местного
лечения здесь может быть высокообъёмная (500-800 мл и более) противовоспалительная блокада по методике клиники ВПХ, предложенная А.С. Рожковым (1981 г.).
• При установленной нежизнеспособности сегмента(ов) конечности, поражённого анаэробным процессом, показана его ампутация, которая может выполняться в двух вариантах. Первый
-ампутация по типу вторичной хирургической обработки раны с максимальным сохранением длиныконечности за счёт тщательного удаления только явно нежизнеспособных и поражённых тканей при компенсированном и субкомпенсированном (по шкале ВПХ-СП или ВПХ-СГ) состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава. Второй
-ампутация или экзартикуляция впределах здоровых тканей минимально травматичным способом выполняется при крайне тяжёлом (декомпенсированном по шкале ВПХ-СП или ВПХ-СГ) состоянии раненого, не способного перенести более длительное и травматичное оперативное вмешательство. Ампутации проводятся только под общим обезболиванием. Целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, чтобы не применять жгут. В ходе операции обязательно выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров поражённых групп мышц на
культе. Независимо от типа операции недопустимо наложение первичного шва на рану. В то же время для предотвращения ретракции кожно-фасциальных лоскутов они удерживаются над лечебной повязкой двумя-тремя провизорными швами. Впоследствии необходимы ежедневные программированные оперативные ревизии раны с некрэктомией (под общей анестезией) вплоть до полного очищения раны. В оптимальном варианте рана закрывается ранним вторичным швом.
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВТОРИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ С ПОМОЩЬЮ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ (ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЯ КАК ВАРИАНТ ВТОРИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ)1
1 Раздел написан д-ром мед. наук, проф. В.В. Бояринцевым.
Малоинвазивные методы санации и дренирования "глубоких" инфекционных очагов у пациентов с тяжёлыми ранениями и травмами представляют собой перспективное направление совершенствования вторичной хирургической обработки.
Показания к эндовидеохирургическим вмешательствам установлены при следующих локализациях инфекционного процесса:
•санация придаточных пазух носа (видеоассистенция);
•санация и дренирование средостения при медиастините;
•санация и дренирование плевральной полости при эмпиеме плевры;
•санация и дренирование брюшной полости при разлитом перитоните (реактивная фаза) без выраженного спае чного процесса.
Проведение эндовидеохирургических операций нецелесообразно или невозможно в следующих ситуациях:
•санация инфицированных гематом мягких тканей конечностей и абсцессов раневого канала;
•несостоятельность швов полых органов живота с развитием перитонита;
•этапные санации брюшной полости при панкреонекрозе;
•программируемые санации брюшной полости по поводу перитонита с выраженным спаечным процессом или необходимостью интубации тонкой кишки.
Видеоассистированная медиастиноскопия при гнойном медиастините. Выполнение видеоассистированной медиастиноскопии возможно после точной топической диагностики, основанной на данных КТ (рис. 12-7) до операции. Необходима также повторная КТ для оценки полноценности санации средостения (рис. 12-8).
Рис. 12-7. Спиральная компьютерная томография груди. В переднем средостении визуализируется (в овале) значительное увеличение объёма жировой клетчатки и её инфильтрация, имеются жидкость и пузырьки газа, значительно утолщён передний листок перикарда. Заключение: гнойный медиастинит, перикардит.
Рис. 12-8. Спиральная компьютерная томография груди через 5 сут. Гнойный медиастинит купирован, в переднем средостении двухпросветная дренажная трубка.
Под общей анестезией в положении пострадавшего на спине под мечевидным отростком с переходом на переднюю поверхность грудной клетки выполняется продольный разрез длиной 3-4 см. Далее внебрюшинно, путём оттеснения купола диафрагмы книзу и кзади выполняется доступ к переднему средостению: в средостение вводятся лепестки стернолифта, за которые осуществляется тракция грудины кверху. Затем в средостение вводится жесткий телескоп с 70° угловой оптикой, который позволяет выполнить осмотр образовавшегося пространства, несмотря на ограниченные возможности перемещения телескопа. Использование торцевой (90°) оптики при медиастиноскопии нерационально. Под эндовидеоассистенцией (рис. 12-9) выполняется санация инфекционного очага, удаление некротизированных тканей, установка дренажных систем и проверка эффективности их работы.
Рис. 12-9. Полость переднего средостения после видеоассистированного удаления гноя и тканевых секвестров.
Для санации средостения применяются стандартные эндоскопические приспособления и инструментарий.
Видеоассистированная торакоскопия при эмпиеме плевры. В положении полуразворотом на боку под многокомпонентной анестезией с ИВЛ на двухлёгочной вентиляции в III межреберье по передней подмышечной линии разрезом до 3 см по межреберью, после наложения пневмоторакса, в плевральную полость вводится торакопорт с клапаном. Создаётся карбокситоракс с давлением до 3-4 мм рт.ст. В V межреберье по передней подмышечной линии и в VIII межреберье по задней подмышечной линии в плевральную полость под эндовидеоподдержкой вводятся дополнительные торакопорты для манипуляторов. После разъединения шварт производится осмотр плевральной полости. Жидкое содержимое плевральной полости аспирируется (рис. 12-10), плевральная полость промывается антисептическим раствором.
Рис. 12-10. Санация эмпиемы плевры.
Напластования фибрина последовательно удаляются инструментами, во всех случаях осуществляется индукция плевродеза, а при сформировавшейся гнойной полости эмпиемы выполняется также париетальная плеврэктомия. Плевральная полость дренируется во II межреберье по срединно-ключичной линии и в VIII межреберье по задней подмышечной линии (через рану торакопорта дренажная трубка укладывается в задний рёбернодиафрагмальный синус), раны послойно ушиваются.
Видеоассистированная лапароскопия при перитоните. Под многокомпонентной анестезией с ИВЛ в положении пациента на спине выполняется разрез кожи над или под пупком, в зависимости от локализации предполагаемого источника перитонита и наибольшего скопления патологического содержимого. Стандартным способом с помощью иглы Вереша выполняется прокол передней брюшной стенки и создание карбоксиперитонеума. В брюшную полость вводится лапаропорт диаметром 10-12 мм. Для проведения лапароскопии обычно используется телескоп с углом наклона линзы 30°, что позволяет в известной мере избежать недостатков моноскопического обзора и осмотреть органы брюшной полости с различных сторон путём поворота телескопа. В зависимости от тяжести состояния раненого оперативное вмешательство выполняется на давлении углекислого газа в полости брюшины от 4-5 до 12-15 мм рт.ст. Для выполнения оперативного вмешательства используются стандартные инструменты и приспособления для лапароскопических операций. В процессе оперативного вмешательства для адекватного выполнения санации брюшной полости необходимо предусмотреть возможность изменения плоскости операционного стола.
Основными задачами операции являются осмотр органов брюшной полости; определение источника, диагностика распространённости и фазы перитонита (рис. 12-11); оперативное вмешательство на источнике перитонита (при необходимости); санация и дренирование брюшной полости (рис. 12-12).
Рис. 12-11. Огнестрельный перитонит после пулевого сквозного проникающего ранения живота с повреждением желудка.
Рис. 12-12. Установка дренажной трубки в правой подвздошной области для дренирования полости малого таза.
После решения этих задач брюшная полость дренируется широкими (двухпросветными) трубками. Наиболее частыми местами введения дренажей являются: правая подвздошная область - дренируется полость малого таза и правый боковой фланк; левая подвздошная область - левый боковой фланк; мезогастральная область слева - левое поддиафрагмальное пространство (ложе селезёнки) и мезогастральная область справа - под- и надпечёночное пространства.
При необходимости выполнения повторных эндовидеохирургических вмешательств (типа "second look") доступ в брюшную полость осуществляется через рану над или под пупком путём введения в брюшную полость специального проводника по раневому каналу, оставшемуся от лапаропорта, использованного на предыдущей операции. Через проводник расширителем троакарных ран 5/10 в брюшную полость вводится лапаропорт диаметром 10-12 мм. При отсутствии
воспалительных изменений в местах введения остальных лапаропортов дополнительные манипуляторы вводятся через них, в противном случае - через дополнительные разрезы кожи.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕНИЙ
В первой фазе раневого процесса (фазе воспаления) эффективными являются мероприятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отёк, нарушение кровообращения, чрезмерная активация протеолиза) и обеспечивающие адекватное дренирование раны.
Наиболее распространёнными среди них являются семь способов.
•Чрескостное промывание тканей в конце ПХО или ВХО костно-мышечной раны по методике Сызганова-Ткаченко (1978) препаратами для внутривенного введения, обладающими антимикробным, противовоспалительным и обезболивающим действием.
•Аппликационное лечение гнойных ран в фазе воспаления препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану комплексное, многонаправленное действие - антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. Наилучшим образом отвечают перечисленным
требованиям препараты на основе полиэтиленгликоля - левосин, левомеколь, диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата. Мощным протеолитическим (некролитическим), антимикробным и дегидратирующим действием обладает препарат КФ, состоящий из пепсина -15%, аскорбиновой кислоты - 30%, глюкозы - 54,25% и гидроперита - 0,75%. Препарат применяется в виде присыпки или раствора (30-60 г на 400,0 воды) для приточно-отливного дренирования. Применение традиционных гипертонического (10%) раствора хлорида натрия, раствора фурацилина (1:5000), 3% раствора борной кислоты достаточно эффективно и экономично, но только при постоянном поддержании гипертоничности и гидрофильности медленным капельным или дискретным подведением раствора через трубчатый дренаж в глубь раны (глубокие слои повязки).
•Вульнеросорбция активированными углеводородными волоконными материалами, фиксирующими белковые молекулы, как начальный компонент аппликационного лечения. Применение указанных сорбентов эффективно также при лечении раневой инфекции с преобладанием дегенеративно-некротических процессов на фоне разрушения грануляций, что характерно для анаэробной инфекции.
•Повторная инфильтрация мягких тканей в окружности раны антибиотиками широкого спектра действия в растворе новокаина или лидокаина (100-200 мл 0,25% раствора).
•Ранняя длительная внутриартериальная инфузия (через катетеризированную a. epigastrica inferior) 0,25%
раствора новокаина (лидокаина) - 100,0-150,0, спазмолитиков (папаверин - 2-4 мл, но-шпа, компламин - по 4-6 мл в 75100 мл 0,9% раствора хлорида натрия для каждого препарата), антикоагулянта (гепарин 5000 ЕД), антиагрегантов (трентал
- 5 мл, гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин или гемодез - 400,0) и антибиотиков в высших разовых дозах - 1-2 раза в сутки. Она показана при повреждении нижних конечностей, особенно с открытыми переломами костей III степени по классификации АО. При развитии инфекционных осложнений головы (менингиты, энцефалиты, флегмоны челюстнолицевой области) направленная длительная внутриартериальная инфузионная терапия проводится через одну
из a. temporalis superficialis.
• "Противовоспалительные" паравульнарные блокады по методике А.С. Рожкова (1981) с применением высоких доз глюкокортикоидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов. В состав смеси входят следующие
ингредиенты: 0,25% раствор новокаина (0,2% раствор лидокаина) - до 250 мл (при большем объёме количество сухого
новокаина не должно превышать 0,6 г; могут использоваться сочетания местных анестетиков); гидрокортизон 175-375 мг (другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозах); контрикал - 10-30 тыс. АТрЕ (гордокс, трасилол в эквивалентных дозах); антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола - 100,0). Смесь готовится ex tempore и вводится в мягкие ткани по типу короткого новокаинового блока по А.В. Вишневскому или по методике внутрикостной анестезии при лечении костно-мышечной раны.
• Полноценная иммобилизация повреждённого сегмента. Для этой цели наиболее эффективны методы внеочаговой фиксации переломов костей.
АНТИМИКРОБНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕНИЙ
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их периоперационное (до, во время и в определённых ситуациях после операции) введение с целью снижения риска развития послеоперационных инфекционных осложнений.
Речь идёт о соблюдении принципа "стерильного свёртка", предложенного в 1956 г. чешским ангиохирургом Яном Малеком. Формирующиеся в ходе травмы, в том числе операционной, свёртки всегда контаминированы, как и вся рана. Фибрин, составляющий их основу, непреодолим для антибактериальных препаратов после образования свёртка. Поэтому антибиотик должен заранее находиться в изливающейся в рану крови.
Антимикробная профилактика инфекционных осложнений особенно важна при наличии высокого риска их возникновения.
Основные принципы антибиотикопрофилактики:
•микробная контаминация любой, в том числе операционной раны практически является неизбежной;
•при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации этиопатогенов (унич тожению всехмикроорганизмов);
•эффективная концентрация антибиотика должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до её ко
нца;
•внутривенное введение антибиотиков осуществляется за 30-40 мин до начала операции;
•продолжение введения антибиотика более 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности ант ибиотикопрофилактики, если нет условий для повторной контаминации, например при неушитой ране.
Ввоенно-полевой хирургии для профилактики раневой инфекции препаратами выбора являются современные антибиотики, эффективные по отношению к "уличным" штаммам, главным образом грамположительным возбудителям. Сегодня наиболее часто применяются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) или аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), если нет признаков повреждения полых органов или других источников грамотрицательной и/или анаэробной флоры. В последних случаях указанные антибиотики комбинируются с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин) и/или метронидазолом.
Чем тяжелее ранение и ранние системные нарушения микроциркуляции (травматический шок с централизацией кровообращения), тем вероятнее транслокация (перемещение) смешанной эндогенной микрофлоры из обычных мест обитания в просвете желудочно-кишечного тракта в системный кровоток и колонизация ими других органов и тканей, скомпрометированных системной ишемией и реперфузией. В соответствии с этим выбор антибактериального препарата смещается к цефалоспоринам III-IV поколений - цефтриаксон, цефипим (смешанный грамположительный и грамотрицательный спектр), в том числе обладающим антианаэробной активностью - цефокситину, цефотетану или к антибиотикам других групп - ингибиторозащищённые аминопенициллины: ко-амоксиклав, пиперациллин/тазобактам и др., фторхинолоны (ципро-, пефло-, левофлоксацин) и карбопенемы (имипенем, меропенем, фузидин натрия).
Антимикробная терапия инфекционных осложнений осуществляется в двух вариантах.
Эмпирическая (стартовая) антибактериальная терапия до получения результатов антибиотикограммы. Она может осуществляться как в варианте монотерапии, так и комбинацией антибиотиков. Применяемые препараты:
•цефалоспорины II-III поколения (цефотаксим, цефтазидим);
•защищённые пенициллины (амоксициллин/клавуланат; пиперациллин/тазобактам; тикарциллин/клавуланат);
•фторхинолоны (ципрофлоксацин);
•карбапенемы (имипенем, меропенем).
Варианты выбора конкретного препарата определяются локализацией первичного очага (табл. 12-6).
Таблица 12-6. Выбор схемы эмпирической антибактериальной терапии инфекционных осложнений (в том числе
сепсиса) в зависимости от локализации первичного очага инфекции (вариант)
Локализация первичного очага инфекции |
Вероятные возбудители |
Схемы эмпирической антибактериальной |
|
|
терапии постантибиотического эффекта |
|
|
|
Ротоглотка |
Streptococcus spp., Staphylococcus spp., |
Ко-амоксиклав ± нетилмицин или тобрамицин |
|
Anaerobes |
|
|
|
|
Средостение |
Enterobacteriaceae, Anaerobes |
Цефотаксим или цефтриаксон ± |
|
|
амикацин+метронидазол |
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин или |
|
|
пефлоксацин+метронидазол |
|
|
|
|
|
Имипенем |
|
|
|
Лёгкие (внебольничная пневмония) |
S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, |
Цефотаксим или цефтриаксон ± эритромицин |
|
Legionella |
или спирамицин |
|
|
|
Лёгкие (госпитальная пневмония, развившаяся вне |
Enterobacteriaceae, S. aureus |
Цефтазидим или ципрофлоксацин или |
отделения реанимации и интенсивной терапии) |
|
цефепим ± амикацин |
|
|
|
Лёгкие (госпитальная пневмония, развившаяся в |
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter |
Цефтазидим или ципрофлоксацин или |
отделении реанимации и интенсивной терапии, |
spp., Klebsiella pneumonia, |
цефепим ± амикацин |
вентилятор-ассоциированная пневмония) |
Enterobacteriaceae, S. aureus |
|
|
|
|
|
|
Имипенем или меропенем |
|
|
|
Брюшная полость |
Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., |
Ко-амоксиклав + амикацин |
|
Bacteroides |
|
|
|
|
|
|
Пиперацилин/тазобактам + амикацин |
|
|
|
|
|
Тикарциллин/клавуланат + амикацин |
|
|
|
|
|
Имипенем + метронидазол |
|
|
|
Почки |
Enterobacteriaceae, чаще E. coli |
Цефотаксим или ципрофлоксацин ± амикацин |
|
|
|
|
|
Имипенем |
|
|
|
Кожа и мягкие ткани |
S. aureus, Enterobacteriaceae |
Ко-амоксиклав или пиперациллин/тазобактам |
|
|
± нетилмицин |
|
|
|
|
|
|
Матка |
Enterobacteriaceae, Streptococcus spp., |
Ко-амоксиклав + нетилмицин или тобрамицин |
|
Anaerobes, Staphylococcus spp. |
|
|
|
|
|
|
Цефотаксим + нетилмицин + метронидазол |
|
|
|
|
|
Имипенем |
|
|
|
Ангиогенный сепсис (катетер-связанная инфекция, |
S. aureus, S. epidermidis |
Оксациллин + нетилмицин |
сепсис у наркоманов) |
|
Ванкомицин ± рифампицин |
|
|
|
|
|
|
Метронидазол обязательно включается в |
схему антимикробной терапии при выборе цефалоспоринов или |
|
фторхинолонов в качестве базовых препаратов у пациентов с абдоминальной формой хирургической |
||
инфекции. Аминогликозиды могут быть добавлены в схему терапии по решению лечащего врача для |
||
воздействия на грамотрицательный компонент микробной |
|
|
ассоциации. В случае внебольничной инфекции используются любыеиз аминогликозидов II- |
||
IIIпоколения, при госпитальной инфекции препаратом выбора является амикацин.
Взависимости от распространённости и выраженности инфекционного процесса антибиотики следует вводить паравульнарно, внутрикостно, внутримышечно, внутривенно, внутриартериально, эндолимфатически. Чем тяжелее протекает инфекция, тем чаще показано сочетание нескольких способов введения.
Аргументированная (направленная) антибактериальная терапия - это назначение/смена антимикробных средств по результатам посевов крови, мочи, аспирата дыхательных путей, отделяемого ран и антибиотикограмме. При необходимости комбинированной терапии в пределах названных групп антибиотиков возможен подбор препаратов по данным антибиотикограмм.
В последние годы при планировании этиотропного лечения инфекционных осложнений тяжёлых и крайне тяжёлых ранений предлагается использовать принцип деэскалационной антибактериальной терапии (т.е. терапии, не предусматривающей
расширение числа применяемых антибиотиков). При этом первоначально назначается наиболее эффективный из имеющихся в настоящее время антибиотиков широкого спектра действия (имипенем/циластатин - группа карбопенемов) с последующим переходом на направленную терапию по данным антибиотикограммы. В военно-полевой хирургии этот принцип антибактериальной терапии имеет объективные критерии определения показаний - оценка тяжести повреждений и оценка тяжести состояния раненого по "системе шкал ВПХ". Если риск развития инфекционных усложнений у раненого превышает 50% (12 баллов по шкале ВПХ-П и/или 30 баллов по шкале ВПХ-СП), целесообразно проведение деэскалационной антибактериальной терапии (рис. 12-13).