ЧАСТОТА И СТРУКТУРА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У РАНЕНЫХ

Профилактика и лечение инфекционных осложнений при боевых повреждениях являются важнейшими задачами военно-полевой хирургии. Опыт двух мировых войн, последующих локальных войн и вооружённых конфликтов свидетельствует о том, что частота раневой инфекции, несмотря на прогресс медицины, существенно не изменилась. По опыту Великой Отечественной войны, огнестрельные ранения только мягких тканей осложнялись тяжёлой гнойной инфекцией у 21% раненых, у 70-75% раненых рана заживала через нагноение. Следует отметить, что частота раневой инфекции существенно зависела от периода ведения войны, характера фронтовой операции - наступательный или оборонительный, времени года, сроков доставки раненых на этапы медицинской эвакуации и других медико-тактических характеристик.

Раневая инфекция у раненых американской армии во Вьетнаме отмечались в 3,9% случаев. Во время арабоизраильского конфликта инфекционные осложнения развились у 15,4% раненых, а в боевых действиях на Фолклендах - у 25%. Во время войны в Афганистане (1979-1986 гг.) этот показатель в разные годы составлял от 3,9 до 10,1% и также во многом определялся характером ведения боевых действий и организацией медицинской помощи раненым. По данным 3970 историй болезни, раневая инфекция отмечена у 8,7% раненых. Наиболее частыми видами раневой инфекции являлись нагноение раны - 3,2%, перитонит - 0,6%, абсцессы брюшной полости - 0,3%, остеомиелит - 0,4%, анаэробная инфекция - 0,1%.

Очевидно, что статистика инфекционных осложнений у раненых в указанных войнах и вооружённых конфликтах не является достоверной и полной. Главным образом учитывались случаи развития раневой инфекции, т.е. местных инфекционных осложнений. В "Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг." и "Опыте медицинского обеспечения войск в Афганистане 1979-1989 гг." отсутствует систематизированная информация о всей совокупности инфекционных осложнений у раненых.

Анализ частоты и структуры инфекционных осложнений у раненых с применением современных критериев диагностики (синдром системного воспалительного ответа и синдром полиорганной недостаточности) и разработанной на этой основе оригинальной классификации инфекционных осложнений впервые масштабно представлен в "Опыте медицинского обеспечения войск в контртеррористических операциях на Северном Кавказе 1994-1996 гг. и 1999-2002 гг."

На рис. 12-2 показана зависимость частоты возникновения инфекционных осложнений от тяжести полученного ранения [шкала ВПХ-П (ОР)].

Рис. 12-2. Зависимость частоты развития инфекционных осложнений от тяжести огнестрельного ранения по шкале ВПХ-П (ОР) (баллы).

Практически линейная зависимость частоты развития инфекционных осложнений по мере возрастания тяжести повреждений подтверждает приоритет патогенеза инфекционных осложнений перед этиологическими факторами. Лёгкие ранения не сопровождаются инфекционными осложнениями. Даже нагноение огнестрельных ран, регистрируется редко. У раненых средней степени тяжести частота инфекционных осложнений в среднем составляет 12%, у тяжелораненых - 32%. Частота развития инфекционных осложнений превышает 50% при тяжести повреждений 12 баллов по шкале ВПХ-П (ОР) и приближается к 100% при крайне тяжёлых ранениях. Выявленная и представленная в виде графика объективнаязакономерность возникновения инфекцио

нных осложнений при ранениях различной тяжести является основой для планированиямероприятий по их про

филактике и лечению.

Структура инфекционных осложнений в соответствии с разработанной классификацией у раненых различной степени тяжести представлена в табл. 12-2. У раненых средней степени тяжести 75% приходится на местные и 25% - на висцеральные инфекционные осложнения. У раненых тяжёлой и крайне тяжёлой степени тяжести удельный вес местных инфекционных осложнений составляет 52%, висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения - 27 и 21% соответственно. Однако необходимо учитывать, что такое соотношение инфекционных осложнений различных групп возникает при их учёте только по одному основному "диагнозу" осложнения, а у раненых в течение травматической болезни развивается несколько (от 1 до 10 у одного раненого) инфекционных осложнений различных групп.

Таблица 12-2. Классификация и удельный вес основных групп инфекционных осложнений у раненых в современном вооружённом конфликте (Северный Кавказ, 1999-2002)

Знание представленных закономерностей распределения инфекционных осложнений среди раненых различной степени тяжести, а также структуры входящего потока раненых в современной войне (50% - легкораненые, 20% - раненые средней степени тяжести и 30% - тяжелораненые)

необходимо для прогнозирования развития различных инфекционных осложнений во входящем потоке раненых. При прогнозировании учитываются не только раненые с осложнённым течением травматической болезни, но и общее количество инфекционных осложнений у одного раненого. Результаты таких ориентировочных расчётов на 1000 раненых представлены на рис. 12-3 и свидетельствуют о трёх положениях.

Рис. 12-3. Структура и частота развития инфекционных осложнений (местные, висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения) во входящем потоке раненых в зависимости от тяжести огнестрельного ранения (по материалам "Опыта медицинского обеспечения войск в контртеррористических операциях на Северном Кавказе 1994-

1996 гг. и в 1999-2002 гг.)

•Первое: средняя частота развития инфекционных осложнений у раненых в современных вооружённых конфликтах составляет 17,4%: из них 9,3% приходится на местные, 5,1% - на висцеральные и 3,0% на генерализованные инфекционные осложнения.

•Второе: общее количество инфекционных осложнений среди раненых средней степени тяжести и тяжелораненых превышает 600 случаев на 500 раненых, а у каждого тяжелораненого с осложнённым течением ранения в среднем развивается три инфекционных осложнения из одной, двух или всех трёх групп инфекционных осложнений. Это обстоятельство необходимо учитывать при планировании медицинского снабжения войсковых операций, например

потребности лечебных учреждений в антибактериальных препаратах.

• Третье: основную проблему составляют раненые тяжёлой и крайне тяжёлой степени тяжести, на которых приходится 86% от общего количества раненых с инфекционных осложнений. У тяжелораненых в 10% случаев развивается сепсис, протекающий более чем в 40% с полиорганной недостаточностью или септическим шоком. Эта патология является основной и непосредственной причиной смерти у раненых с инфекционными осложнениями:

-тяжёлый сепсис с полиорганной недостаточностью - до 80% случаев;

-пневмония с нарастающей лёгочно-сердечной недостаточностью - около 19% раненых; -вторичное аррозивное кровотечение - менее 1% раненых.

Представленная статистика объективно характеризует, с одной стороны, актуальность, а с другой - нерешённость проблемы хирургических инфекций у раненых. В целом изучение эпидемиологии и механизмов развития инфекционных осложнений у раненых позволяет сделать важныевыводы:

•частота и структура инфекционных осложнений у раненых прежде всего зависит от тяжести ранения (травм ы), сроков и качестваоказания хирургической помощи. Эти закономерности требуют существенного пересмотра орган изационных принципов лечебноэвакуационногообеспечения войск в современных войнах (см. соответствующий раздел главы 12);

•большое значение в решении проблемы инфекционных осложнений имеют не этиологические, а патогенетическ ие подходы, направленныена максимально раннее и эффективное лечение ранения. Внедрение новых антибактериальны х препаратов в практику профилактики и леченияинфекционных осложнений существенно не повлияло на их частоту.

Соотношение этиологии и патогенеза инфекционных осложнений, роли антибактериального воздействия заключается в определяющей роли факторов раневого процесса. Эти факторы формируют условия для проявления или подавления патогенных свойств возбудителей. Этиологическое воздействие лишь помогает решить проблему элиминации уже попавших во внутреннюю среду чувствительных микроорганизмов, но не может препятствовать повторной контаминации множества возбудителей, если они резистентны, а неблагоприятное течение раневого процесса создаёт условия для проявления их патогенности.

Убедительным доказательством этого положения служат успехи антибактериальной терапии при лечении инфекционных болезней, вызываемых патогенными микроорганизмами, и практически полное отсутствие таковых в снижении частоты инфекционных осложнений ранений и травм.

В отличие от этиологических факторов патогенетические процессы характеризуются известным постоянством, как и все наследственно закреплённые физиологические (патофизиологические) механизмы. Этим обстоятельством объясняется определённая однотипность клинических проявлений раневой инфекции, вызванной различными видами возбудителей. И, напротив, одни и те же ассоциации возбудителей в зависимости от условий могут вызывать аэробные или анаэробные инфекционные осложнения. Приоритет патогенетических механизмов развития раневой инфекции над этиологическими определяет алгоритм диагностических, профилактических, лечебных и организационных мероприятий в отношении инфекционных осложнений у раненых.

ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

О развитии хирургического инфекционного осложнения у раненого свидетельствуют следующие клинические признаки:

•наличие пяти классических симптомов местного воспаления - боль, гиперемия, отёк, повышение температуры,

нарушение функции (dolor, rubor, tumor, calor, functio laesa);

•клиническая манифестация синдрома системного воспалительного ответа;

•сочетание первых и вторых групп признаков.

Первый вариант клинических проявлений соответствует местным инфекционным осложнениям. Во втором случае необходима диагностика конкретной формы висцеральных инфекционных осложнений и высока вероятность развития сепсиса. Третий вариант однозначно характеризуется как сепсис.

Дальнейшая клиническая, лабораторная и инструментальная диагностика включает следующие действия.

•Анализ клинических проявлений инфекционного процесса, в т.ч. по шкале ВПХ-СС.

•Общеклинические анализы крови (в т.ч. тромбоциты), мочи.

•Биохимические анализы крови (глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, активность аланинаминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы, коагулограмма, С-реактивный белок, прокальцитонин и другие биохимические тесты оценки степени эндотоксикоза).

•Электрокардиография.

•Лучевые методы диагностики - классическая рентгенодиагностика, ультразвуковое исследование (УЗИ), в т.ч. эхокардиоскопия, спиральная КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ).

•Инструментальное обследование - пункционные методы, фибробронхоскопия, фиброэзофагодуоденоскопия, эндовидеохирургические методы.