ПРИ ВЕДЕНИИ КРУПНОМАСШТАБНОЙ ВОЙНЫ

•профилактическое внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия во время подготовки ра

неных к операции иливведения в наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжается до устранения условий для повторной контаминации (открытыераны, очаги некроза, симптомы травматического шока и т.п.) с периодичнос тью, позволяющей поддерживать терапевтическую концентрациюприменяемого антибиотика в крови;

•при высоком риске анаэробной инфекции (проникающие ранения живота и таза с повреждением полых органов, повреждениямагистральных сосудов, сопровождающиеся ишемией конечностей) антимикробная профилактика осущес твляется антибиотиками широкогоспектра действия в обязательной комбинации с метронидазолом (начальная доза 200 мл 0,5% раствора) либо в режиме деэскалации сразуприменяются карбопенемы;

•при выполнении ПХО у раненых с огнестрельными переломами костей производится чрескостное промывание к остно-мышечной раны пометодике А.Н. Сызганова - Г.К. Ткаченко (см. хирургическое лечение);

•осуществляется иммобилизация переломов: транспортная иммобилизация табельными шинами, укреплёнными гипсовыми кольцами, ураненых, которым ПХО не выполнялась; лечебно-

транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами комплекта КСТ- 1 либо модулямиаппарата Илизарова после выполнения ПХО ран.

В специальной палатке проводится лечение раненых с развившейся клостридиальной анаэробной инфекци

ей.

При ведении крупномасштабной войны, с ростом масштаба военных действий и усложнением боевой обстановки, главным образом связанной с затруднением эвакуации, расширяется объём хирургической активности. Сортировка и планирование объёма хирургической помощи для конкретного этапа проводится в сопоставлении с возможными сроками эвакуации и периодом травматической болезни. Заведомо вынужденная задержка эвакуации на этапах оказания квалифицированной хирургической помощи требует как можно более ранней ПХО даже в минимальном объёме, позволяющей максимально сократить риск развития инфекционных осложнений при ограниченных возможностях этого этапа оказания медицинской помощи. Рассечение, декомпрессия тканей посредством фасциотомии, установка дренажей даже без иссечения способны обеспечить течение раневого процесса в варианте нагноения при сочетании их с фармакологической коррекцией воспалительного процесса в тканях, окружающих рану. С учётом этих факторов определяется конкретный объём помощи, касающейся профилактики инфекционных осложнений у раненых в соответствии с Указаниями армейского или фронтового хирурга.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Специализированная хирургическая помощь раненым с тяжёлыми местными, висцеральными и генерализованными инфекционными осложнениями должна включать в себя весь комплекс изложенных в настоящей главе лечебно-профилактических мероприятий.

Главной особенностью оказания медицинской помощи раненым с инфекционными осложнениями в услов иях крупномасштабнойвойны является постепенно нарастающая "от этапа к этапу" концентрация раненых с тяжё лыми формами инфекционных осложнений. Это обусловлено:

•прохождением раненых через пять этапов медицинской эвакуации в классическом варианте ЛЭО войск;

•вынужденной задержкой раненых на догоспитальных этапах медицинской эвакуации и этапах оказания квалифи цированной хирургическойпомощи;

•использованием в основном наземных видов санитарного транспорта и большими расстояниями между этапам и медицинской эвакуации;

•массовым характером поступления раненых на этапы медицинской эвакуации и сокращением объёма конкретн ых видов помощи;

•поздним сроком и сокращённым объёмом хирургических вмешательств на этапах оказания КМП.

Как правило, раненые поступают в госпитальную базу либо уже с развившимися инфекционными осложнениями, либо в сроки, когда их профилактика оказывается неэффективной. Очевидно, что наибольшее количество раненых с инфекционными осложнениями концентрируется в военном полевом ожоговом и общехирургическом госпиталях. По опыту войны на Северном Кавказе, удельный вес раненых с инфекционными осложнениями, профильными для ВПНхГ, составляет до 17%, для ВПТАГ - до 35%, ВПТрГ - до 13%, ВПОхГ - до 40%.

Инфекционные осложнения при различной локализации ранений представлены большим многообразием МИО, ВИО и ГИО (табл. 12-9). В то же время для каждой локализации ранения характерны свои местные и висцеральные осложнения, за исключением пневмонии, которая развивается при ранениях всех локализаций, а возникновение и частота её развития определяются не локализацией ранения, а тяжестью и сочетанным характером.

Таблица 12-9. Структура и частота развития инфекционных осложнений при ранениях различной локализации (по материалам вооружённого конфликта на Серном Кавказе, 1999-2002)

В лечебных учреждениях госпитальной базы профилактика и лечение инфекционных осложнений обеспечивается соблюдением следующих четырёх принципов:

•радикальной санации раны и инфекционного очага с помощью вторичной хирургической обработки и консерват ивных мер, повышающих еёэффективность (рациональное дренирование, местное фармакологическое воздействие на ткани, региональная инфузия, сорбция и т.д.);

•покоя для патологического очага (в т.ч. ранний внеочаговый остеосинтез);

•комплексной интенсивной терапии, воздействующей на различные уровни регуляции гомеостаза и местно на п овреждённую область(сегмент) тела;

•своевременной и рациональной антибиотикопрофилактики и аргументированной антибактериальной терапи

и.

Наиболее типичные оперативные вмешательства в госпиталях госпитальной базы по вторичным показаниям приведены в табл. 12-10.

Таблица 12-10. Наиболее типичные оперативные вмешательства в госпиталях госпитальной базы по вторичным показаниям (по материалам вооружённого конфликта на Северном Кавказе, 1999-2002)