ГЛАВА 12. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ У РАНЕНЫХ

Клинические признаки инфекционных осложнений ран описывались ещё Гиппократом (460-370 гг. до н.э.), в трудах которого изложены и основные принципы лечения абсцессов и флегмон - "ubi pus ibi evacua". Существенное влияние на разработку методов лечения раневой инфекции оказали предположения Н.И. Пирогова о "госпитальных миазмах" (1865), а затем выдающиеся открытия возбудителей раневой инфекции (Л. Пастер, Р. Кох, П. Эрлих). Эти достижения привели к возникновению в конце ХIХ в. учения об антисептике (О. Холмс, И. Земмельвейс, Д. Листер), а затем - асептике (Э. Бергман, К. Шиммельбуш, М.С. Субботин, П.И. Дьяконов). Исходя из этих представлений, превентивная хирургическая обработка огнестрельных ран, разрабатывавшаяся на протяжении XVI-XVIII столетий (А. Паре, А. Ледран, П.-Ж. Дезо), была признана нецелесообразной. Главным методом профилактики раневой инфекции считалась защита раны от попадания микробов - "-первичная повязка решает судьбу раненого-" (Ф. Эсмарх, 1876). Однако полную несостоятельность консервативного лечения огнестрельных ран и их осложнений показал опыт Русско-турецкой войны 1877-1878 гг. (К.К. Рейер, Н.В. Склифосовский, С.П. Коломнин), Русско-японской войны 1904-1905 гг. (Р.Р. Вреден, В.Б. Гюббенет) и особенно Первой мировой войны (Н.А. Вельяминов, В.А. Оппель и др.). ПХО раны в сочетании с антисептическим методом стали стандартом лечения огнестрельных ран (К.К. Рейер, Н.Н. Петров, А. Депаж, А. Годье, А. Каррель). В последствии во время Второй мировой войны были окончательно определены такие понятия, как первичная и вторичная хирургическая обработка (ВХО) ран, уточнены их характер, техника и объём (С.С. Гирголав, П.А. Куприянов, С.С. Юдин).

В 40-е гг. ХХ столетия закончилась доантибиотическая эра в медицине: с появлением антибиотиков (А. Флеминг) связывались большие надежды на улучшение исходов огнестрельных ранений. Так, во время войны во Вьетнаме 19641973 гг., благодаря сочетанию первичной хирургической обработки ран с введением антибиотиков, удалось снизить уровень инфекционных осложнений ран до 3-5% (Р. Хардавэй и др.). Однако затем результаты лечения раневой инфекции методами, основанными на этиотропном подходе, ухудшились из-за появления госпитальных штаммов микроорганизмов, способных быстро вырабатывать устойчивость к антибиотикам.

Современная концепция возникновения и развития хирургической инфекции основана на представлениях о "системном воспалительном ответе" (Р.Е. Боун и соавт.) и полиорганной недостаточности при сепсисе (Е. Фрай и др.; В.Г. Бочоришвили, В.А. Гологорский и др.), концепциях травматической болезни (И.И. Дерябин, И.А. Ерюхин, Е.К. Гуманенко), хирургического эндотоксикоза (И.А. Ерюхин и др.) и цитокиновой концепции развития сепсиса (В. Ертель и соавт.).

СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКТОЛОГИИ

Современные представления об инфекционных осложнениях ранений и травм связаны с такими основными понятиями, как инфекционный процесс, нагноение раны и раневая инфекция.

Инфекционным процессом называется антагонистическое взаимодействие микроорганизмов (в хирургии повреждений - чаще бактерии, реже - грибки и вирусы) и макроорганизма, характеризующееся динамически развивающимися патологическими, защитно-приспособительными и компенсаторными реакциями организма человека в ответ на проявление патогенных свойств микроорганизмов.

В ответ на любое повреждение и внедрение микробов в рану (контаминацию) запускается комплекс реакций воспаления, направленных на восстановление антигенного постоянства внутренних сред организма и функций пограничных тканей. Эти реакции осуществляются как системами неспецифической резистентности (фагоцитоз, система комплемента, лизоцим), одинаково отвечающими на антиген любой природы, так и иммунной системой, формирующей специфический ответ, обусловленный конкретным антигеном. Система иммунитета является резервной по отношению к неспецифической резистентности и стимулируется антигенами. При ранениях и травмах источником антигенов являются продукты распада собственных тканей (внутриклеточные структуры) - аутоантигены, а также возбудители раневой инфекции и продукты их жизнедеятельности - экзогенные антигены.

Нагноение - это инфекционно-воспалительный процесс в зонах первичного и вторичного некроза, обеспечивающий удаление некротизированных тканей, формирование защитного барьера ("лейкоцитарный вал") на пути возбудителей и подготовку раны к заживлению.

Очищение раны происходит за счёт "расплавления" погибших тканей с образованием гноя в результате фагоцитоза эндо- и экзогенных антигенов (продуктов распада повреждённых тканей организма и раневой микробиоты1). С позиции биологии, нагноение - это этап заживления раны, физиологический инструмент, помогающий отграничить повреждённые травмой и (или) патогенными микробами живые ткани от внутренней среды и обеспечить антигенное постоянство организма. Этот процесс обеспечивается, во-первых, способностью организма раненого сформировать барьер на границе живых и мёртвых тканей и, во-вторых, возможностью свободного оттока из раны образующегося гноя. При отсутствии этих условий агрессивные компоненты гноя - микроорганизмы, их фрагменты и токсины, ферменты, продукты распада тканей - скапливаются в замкнутом пространстве и начинают инфильтрировать стенки раневой полости. Инфекционный процесс выходит за пределы мёртвых тканей. Развивается раневая инфекция.

1 "Микробиота" - это термин, предложенный вместо широко распространённого понятия "микрофлора". В

энциклопедическом словаре микрофлора (микробная флора) определяется как совокупность микроорганизмов, обитающих в определенной среде, - почве, воде, воздухе, пищевых продуктах, в организме человека, животных и растений. В то же время флора (лат. flora, по имени богини Флоры; от лат. flos, род. п. floris - цветок) определяется как исторически сложившаяся совокупность видов. Биота (греч. biote - жизнь) более широкое понятие, и означает совокупность видов животных, растений и микроорганизмов, объединенных общей областью распространения. Термин "микробиота" предполагает участие в инфекционном процессе грибков, бактерий, вирусов, вирионов, прионов и др.

Таким образом, раневая инфекция - это инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микроорганизмов, проникших в неё в момент

ранения (первичное микробное загрязнение) или спустя некоторое время (вторичное микробное загрязнение), и сопровождающийся повреждением и гибелью клеточных структур с формированием новых очагов некроза и клинически выраженной общей реакцией организма.

В отличие от нагноения, как естественного этапа заживления раны, раневая инфекция является нозолог ической формойинфекционного процесса. Ей присущи собственные местные и общие симптомы, отражающие развитие нового патологического состояния.

Термин "раневая инфекция" в настоящее время используется как синоним местных форм инфекционных осложнений ранений. В целом же понятие "инфекционные осложнения ранений и травм" охватывает три варианта инфекционного процесса, сопровождающегося повреждением организма на различных его уровнях: клеточном и тканевом (первичные очаги повреждения), органно-системном (органы и системы на дистанции от первичного очага) и, наконец, организменном (генерализованные формы инфекции, поражающие организм в целом).

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

Принципиально важно понимать неизбежность и необходимость инфекционного процесса в военно-полевой хирургии. Точно так же, как невозможно пищеварение или обеспечение постоянства внутренней среды без микробиоты кишечника и нормальной микробиоты покровных тканей.

В общехирургических стационарах (при контролируемой операционной травме) факторы резистентности макроорганизма обеспечивают сохранение симбионтных взаимоотношений микро- и макроорганизма. Травма, шок, массивная кровопотеря приводят к недостаточности местных и системных механизмов регуляции раневого процесса. Это сопровождается проникновением во внутренние среды человека различных форммикробиоты - уличной ("дикой"), эндогенной и госпитальной.

•В любой открытый очаг травматического повреждения тканей попадают случайные ("уличные") микроорганизмы.

•Травматический шок с централизацией кровообращения, нарушением микроциркуляции и ишемией органов в зоне спланхнического бассейна приводит к появлению в портальной крови, лимфе грудного протока, а затем и в системном кровотоке эндогенных микроорганизмов и их токсинов. До 90% возбудителей раневой инфекции имеют

эндогенное происхождение. Это один из механизмов инфицирования очагов повреждения, даже при закрытых травмах, и возникновения генерализованных инфекционных осложнений, в частности так называемого "кишечного сепсиса".

• Длительное пребывание пациентов в отделении интенсивной терапии, использование инвазивных методов диагностики, мониторирования и лечения приводят к проникновению в организм раненого госпитальных (полирезистентных, "проблемных") возбудителей.

Эти факторы объясняют многократное увеличение частоты инфекционных осложнений в центрах по лечению травм по сравнению с общехирургическими стационарами.

Возбудителями (случайными, эндогенными, госпитальными) инфекционных осложнений являются условнопатогенные аэробные ианаэробные микроорганизмы, постоянно сосуществующие с организмом человека. Наиболее часто выделяются стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка, клостридии, бактероиды, фузобактерии. Госпитальные микробы устойчивы к большинству применяемых в данном лечебном учреждении антибактериальных препаратов.

Отличительной особенностью раневых инфекций является их полимикробный характер.

Помимо влияния организма, судьба микробиоты ран зависит от характера взаимодействия ассоциантов между собой. Ярким примером синергизма является возможность существования анаэробных микробов при доступе кислорода благодаря выделяемым аэробными микробами ферментам (каталаза и супероксиддисмутаза), защищающим клетки от токсического действия кислорода. В свою очередь анаэробы продуцируют бета-лактамазы и другие ферменты, повышающие в тысячи раз устойчивость аэробов к антибиотикам и бактерицидному действию человеческих лейкоцитов. Для хирургов важно, что раневая инфекция возникает и поддерживается, если присутствует каждый из участников ассоциации. Поэтому подавление даже одного из них может предотвратить или ликвидировать инфекционное осложнение. При антагонистических взаимоотношениях происходит борьба за кислород, питательные вещества и место

I стадия системного воспалительного ответа (стадия локальной продукции цитокинов) клинически проявляется

классической пентадой острого местного воспаления - "dolor, tumor, rubor, calor, functio laesa" - и может быть обозначена как "доиммунное воспаление" (первая стадия иммунного ответа). Целесообразность включения организмом механизмов врождённого иммунитета обусловлена необходимостью отграничить очаг повреждения и/или инфекции от внутренней среды. Это обеспечивается сторожевой полисистемой плазмы крови и первичным фагоцитозом.

На протяжении следующей, II стадии системного воспалительного ответа (стадия выброса цитокинов в системный кровоток) процессы генерализации воспаления сбалансированы, эта стадия одновременно является "преиммунным ответом" (вторая стадия иммунного ответа) и представляет собой необходимую ступень для формирования адекватного адаптивного иммунитета (третья стадия иммунного ответа).

Такая последовательность событий отвечает теории общей адаптации и современной концепции травматической болезни. "Доиммунное воспаление", обеспечиваемое механизмами естественной (неспецифической) резистентности, соответствует фазе немедленной или срочной адаптации и проявляется в месте повреждения - первый и второй периоды травматической болезни. Переход организма в фазу долговременной или устойчивой адаптации при адекватном сопряжении названных фаз предполагает включение механизмов "преиммунного ответа" с последующим формированием адаптивного иммунитета на протяжении третьего и четвёртого периодов травматической болезни. Если такой переход невозможен из-за чрезмерности травматического воздействия и (или) нарушений иммунной системы, то уже в 1-е сутки после травмы (первый и второй периоды травматической болезни)

формируется посттравматическая дисфункция иммунной системы, генез которой связан с неадекватной работой систем амплификации (усиления) воспаления (III стадия системного воспалительного ответа - неконтролируемый выброс провоспалительных цитокинов). Это сопровождается системным повреждением эндотелия, ишемией тканей и развитием ранней (неинфекционной) ПОН. Выраженность иммунной дисфункции активационного типа зависит от тяжести полученного ранения, объёмов кровопотери и гемотрансфузии, глубины органной и клеточной гипоксии, энергопластических возможностей организма, состояния цитокиновой регуляции, последствий ятрогенной иммуносупрессии и других факторов. Развитие иммунных дисфункций при тяжёлых ранениях закономерно. Дисрегуляция и последующая дезорганизация иммунной системы - на протяжении второго и третьего периодов травматической болезни - в условиях преобладания иммунодепрессивных нарушений являются основой патогенеза тяжёлых местных и висцеральных инфекционных осложнений, а также раневого сепсиса и поздней (септической) ПОН у раненых с тяжёлыми ранениями.

КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

Представленная концепция системного воспалительного ответа явилась патогенетической основой, разработан ной на кафедре ВПХ ВМедАклинико-патогенетической (Гуманенко Е.К., Лебедев В.Ф., Рожков А.С., 1999) классификации инфекционных осложнений ранений и травм (табл. 12-1). Исходя из этого, стадии системного

воспалительного ответа являются патогенетическими механизмами возникновения и развития различных по тяжести и характеру инфекционных осложнений: стадия локальной продукции цитокинов, завершившаяся отграничением "очага", соответствует местным инфекционным осложнениям; стадия выброса малого количества цитокинов в системный кровоток приводит к прогрессированию местных инфекционных осложнений и развитию висцеральных инфекционных осложнений; стадия генерализации воспалительной реакции является главным звеном патогенеза генерализованных инфекционных осложнений (сепсиса) и дальнейшего прогрессирования первых двух групп осложнений.

Таблица 12-1. Стадии системного воспалительного ответа и классификация инфекционных осложнений при ранениях

- утрачивается способность регулирующих систем к поддержанию равновесия между провоспалительными

медиаторами и их антагонистами, повреждаются органы и системы, удалённые от первичного очага,- развивается иммунное воспаление ("цитокиновый пожар")

Развёрнутая классификация инфекционных осложнений ранений и травм включает в себя частные формы инфекционных осложнений, систематизированные в зависимости от этиологического фактора - аэробные и анаэробные инфекции; морфологической формы - абсцесс, флегмона, гнойный затёк, целлюлит, фасциит, миозит, мионекроз,

тендовагинит, остеомиелит; локализации - различные органные (висцеральные) системы; распространённости - местные, висцеральные, генерализованные; тяжести - сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок; длительностипатологического процесса - острый, хронический.

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ РАНЕНИЙ И ТРАВМ

• Местные инфекционные осложнения - клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, развивающегося под воздействием микробов в живых тканях, окружающих рану, который сопровождается повреждением или гибелью клеточных структур и клинически выраженной общей реакцией организма.

Острые формы.

Аэробная (гнойная) инфекция:

-нагноение раны1;

1 Нагноение огнестрельной раны с общебиологических позиций нельзя однозначно относить к осложнениям. Самостоятельное очищение и заживление огнестрельной раны с первичным и вторичным некрозом возможно только через нагноение. При таких условиях нагноение не осложнение, а обязательный этап заживления раны. Нагноение послеоперационных ран следует считать осложнением, т.е. результатом нерационального лечения (неполное удаление очагов некроза и нежизнеспособных тканей при хирургической обработке; инфицирование послеоперационных ран; неадекватное послеоперационное лечение и дренирование; формирование новых очагов некроза при травматичном оперировании).

-раневая инфекция абсцесс раневого канала, полости, органа; околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита, остита или их сочетаний); гнойный затёк.

Анаэробная инфекция:

-моноинфекции: клостридиальный целлюлит, клостридиальный мионекроз; анаэробный стрептококковый целлюлит, анаэробный стрептококковый миозит;

-полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием анаэробного компонента): синергический некротический целлюлит; синергический некротический фасциит.

Хронические формы.

Хроническое нагноение:

-свищи мягких тканей (возникшие вследствие длительного существования гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканые секвестры, инородные тела);

-пролежни (возникшие вследствие длительного нарушения трофики тканей).

Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы):

-фасциит; -тендовагинит; -остеомиелит.

Хронические полимикробные инфекции (с преобладанием анаэробного компонента): -прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена; -хроническая пробуравливающая язва.

• Висцеральные инфекционные осложнения - клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, развивающегося на дистанции от первичного очага в органах и системах организма, скомпрометированных факторами системного воспалительного ответа на ранение или травму1.

1 Висцеральные инфекционно-воспалительные осложнения объединены в самостоятельную группу и систематизированы в соответствии с локализацией патологического процесса. Они не могут быть отнесены ни к местным,

ни к генерализованным инфекционным осложнениям. Группа висцеральных инфекционных осложнений представлена

как "хирургическими" осложнениями, требующими оперативного или инвазивного лечения (деструктивный холецистит, инфицированный панкреонекроз, экссудативный плеврит и другие серозиты), так и "терапевтической" патологией (пневмония, тромбофлебит, пиелонефрит и др.), которая предполагает проведение интенсивного консервативного лечения.

Центральная нервная система (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит). Органы дыхания (трахеобронхит, пневмония).

Сердечно-сосудистая система (тромбофлебит, миокардит, эндокардит).

Желудочно-кишечный тракт (панкреатит, холецистит, антибиотико-ассоциированные колиты, в том числе псевдомембранозный колит).

Мочевыводящая система (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит).

Системные поражения соединительной ткани - полисерозиты (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит).

• Генерализованные инфекционные осложнения - клинико-патогенетические формы инфекционного процесса, вызванные генерализацией системного воспалительного ответа на первичный очаг повреждения при участии микробов, сопровождающийся утратой организмом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфекции за пределами инфекционного очага и отличающийся невозможностью самостоятельного выздоровления.

Сепсис: синдром системного воспалительного ответа+очаг инфекции (по локализации и патогенезу: раневой, постшоковый, абдоминальный, в том числе разлитой перитонит2 и т.д.).

2 Принципиальной является оценка перитонита в классификации инфекционных осложнений. Так называемые ограниченные и неограниченные местные формы перитонита в зоне повреждения не имеют принципиальных отличий от нагноения или раневой инфекции и поэтому относятся к местным инфекционным осложнениям. Дистантные поражения брюшины на фоне системного воспалительного ответа практически не встречаются. В то же время разлитой перитонит, независимо от причины, всегда протекает как абдоминальный сепсис, т.е. относится к генерализованным формам инфекционных осложнений.

Тяжёлый сепсис: сепсис +ПОН.

Септический шок: сепсис+рефрактерная к интенсивной терапии гипотония.

Одним из важнейших выводов из предлагаемой классификации является необходимость выявления всех трёх групп инфекционныхосложнений ранений, а не только местных, на которые нередко традиционно направлено всё внимание в рачей. Следует также подчеркнуть, чтоновые местные и висцеральные инфекционные осложнения у раненых с сепсисом должны рассматриваться как вторичные септические очаги, иэто является признаком прогрессирования септического процесса.

Классификация инфекционных осложнений ранений и травм является обязательной составляющей концепции травматической болезни и описывает всё многообразие инфекционных осложнений в рамках этой патологии. В свою очередь теоретический смысл концепции травматической болезни состоит в логичном построении причинноследственных отношений между патологическими процессами в динамике, соотношений патологических и защитноприспособительных процессов в каждом временном интервале, и на этой основе - моделировании течения болезни в каждом конкретном случае. Именно такой подход объясняет закономерную взаимосвязь и последовательность событий по схеме:

тяжёлое ранение/травма → шок → синдром системного воспалительного ответа → ранняя полиорганная дисфункция → инфекционные осложнения → поздняя ПОН→ тяжёлый сепсис.

Из этого исходит практический смысл концепции травматической болезни - прогнозирование и своевременное выявление патоло

гическихпроцессов, управление защитноприспособительными реакциями и устранение патологических процессов, своевременная профилактика иопережающее

лечение осложнений. Соотношение патогенетических и этиологических составляющих раневой инфекции определяет её место в инфекционной патологии и последовательность диагностических, профилактических и лечебных мероприятий.

Инфекционные осложнения ранений являются особой формой хирургической инфекции, основные патоген етические звеньякоторой - механизмы системного воспалительного ответа - включаются уже в момент ране ния/травмы, на поле боя, ещё до началаактивного размножения возбудителей. Развитие инфекции приводит к повторному нарастанию негативных эффектов системноговоспалительного ответа.