Материалы / Учебник / 2.2. Кровотечение и кровопотеря

КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ У РАНЕНЫХ. ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ БОЕВОЙ ТРАВМЕ КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ И ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ. ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ У РАНЕНЫХ

Кровотечение - это наиболее часто встречающееся последствие боевых ранений, обусловленное повреждением кровеносных сосудов. При повреждении магистральных сосудов кровотечение угрожает жизни раненого и поэтому обозначается как жизнеугрожающее последствие ранения. Частота развития кровотечений при ранениях магистральных сосудов достигает 85%.

После интенсивного кратковременного кровотечения либо после более медленного, но продолжительного кровотечения у раненых развивается острая кровопотеря. Патогенетически она представляет собой типовой патологический процесс, а клинически - синдром жизнеугрожающего последствия ранения или травмы. Клинические проявления кровопотери в большинстве случаев возникают при утрате раненым 20% и более от ОЦК, что обозначается в диагнозе как острая кровопотеря. Величина острой кровопотери, превышающая 30% ОЦК, обозначается как острая массивная кровопотеря. Острая кровопотеря более 60% ОЦК является практически необратимой1 Понятие "необратимости" по отношению к острой кровопотере является условным, хотя потеря трёх литров крови требует настолько быстрого восполнения кровопотери и других мероприятий интенсивной терапии, что их реализация в условиях боевых действий маловероятна.

Острая кровопотеря является причиной смерти около 50% погибших на поле боя и 30% раненых, умерших на передовых этапах медицинской эвакуации. При этом половину от числа погибших от острой кровопотери удалось бы спасти при своевременном и правильном применении методов временной остановки кровотечения.

Классификация кровотечений при ранениях основана на оценке вида повреждённого сосуда, сроках и локализации кровотечения (рис. 9-5).

Рис. 9-5. Классификация кровотечений при ранениях и травмах.

По виду повреждённого сосуда различается артериальное, венозное, смешанное (артериовенозное) и капиллярное (паренхиматозное) кровотечение. Артериальные кровотечения стандартно описываются как пульсирующая струя крови алого цвета. Такое профузное кровотечение из магистральной артерии, если его не остановить, приводит к смерти раненого через несколько минут. Однако компенсаторное падение АД также снижает интенсивность кровотечения. При узком и длинном раневом канале артериальное кровотечение может быть минимальным, так как повреждённая артерия быстро сдавливается напряжённой гематомой. При полном перерыве артерии края её сокращаются и спазмируются, что также способствует спонтанной остановке кровотечения. Венозные кровотечения характеризуются более медленным заполнением раны кровью, имеющей характерный тёмно-вишнёвый (при гипоксии - почти чёрный) цвет. При повреждении крупных венозных стволов кровопотеря может быть весьма значительной и опасной для жизни, хотя в целом венозные кровотечения опасны значительно меньше, чем артериальные. Огнестрельные ранения кровеносных сосудов у половины раненых приводят к повреждению и артерий, и вен, вызывая смешанные кровотечения. Капиллярные (паренхиматозные) кровотечения возникают при любом ранении, но представляют опасность и спонтанно не останавливаются только в случае нарушений системы гемостаза при острой лучевой болезни, заболеваниях крови, передозировке антикоагулянтов. Паренхиматозные кровотечения при ранении внутренних органов (печень, селезёнка, почки, поджелудочная железа) также могут представлять угрозу для жизни.

По срокам возникновения различаются первичные и вторичные кровотечения. Первичные кровотечения возникают непосредственно при повреждении сосудов. Вторичные кровотечения развиваются в более поздние сроки и могут быть ранними (выталкивание тромба из просвета сосуда, выпадение плохо фиксированного временного внутрисосудистого протеза, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при неполном её повреждении) и поздними - при развитии местных инфекционных осложнений (расплавление тромба, аррозия стенки артерии, нагноение пульсирующей гематомы). Вторичные кровотечения могут повторяться, если их остановка была неэффективной.

В зависимости от локализации различаются наружные и внутренние (внутриполостные и внутритканевые) кровотечения. Внутренние кровотечения гораздо сложнее для диагностики, а главное - тяжелее по своим

патофизиологическим последствиям, чем наружные. Например, значительное внутриплевральное кровотечение опасно не только потерей крови; оно также может вызывать тяжёлые гемодинамические нарушения из-за сдавления органов средостения. Даже сравнительно небольшие травматические кровоизлияния в полость перикарда или полость черепа вызывают тяжёлые нарушения жизненно важных функций (тампонада сердца, внутричерепные гематомы), угрожающие смертельным исходом. Напряжённая внутритканевая (субфасциальная) гематома может сдавить артерию с развитием острой ишемии конечности либо вызвать компартмент-синдром (повышенное внутрифутлярное давление с нарушением тканевого кровотока).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ У РАНЕНЫХ По тяжести различаются четыре степени острой кровопотери, для каждой из которых характерен определённый

комплекс клинических симптомов. Степень кровопотери измеряется в процентах ОЦК, так как измеренная в абсолютных единицах (в миллилитрах, литрах) кровопотеря для раненых небольшого роста и массы тела может оказаться значительной, а для крупных - средней и даже небольшой.

Клинические признаки кровопотери зависят от величины утраченной крови.

•При кровопотере лёгкой степени дефицит ОЦК составляет 10-20% (приблизительно 500-1000 мл), что незначительно отражается на состоянии раненого или пострадавшего. Кожа и слизистые розового цвета или бледные. Основные показатели гемодинамики стабильные: пульс может увеличиться до 100 в минуту, сАД нормальное или снижается не ниже 90-100 мм рт.ст.

•При кровопотере средней тяжести дефицит ОЦК составляет 20-40% (приблизительно 1000-2000 мл). Развивается клиническая картина шока II степени (бледность кожи, цианоз губ и подногтевых лож; ладони и стопы холодные; кожа туловища покрыта крупными каплями холодного пота; раненый беспокоен). Пульс 100-120 в мин, уровень систолического АД - 85-75 мм рт.ст. Почки вырабатывают лишь небольшое количество мочи, развивается олигурия.

•При тяжёлой кровопотере дефицит ОЦК составляет 40-60% (2000-3000 мл). Клинически развивается шок III степени с падением систолического АД до 70 мм рт.ст. и ниже, учащением пульса до 140 в мин и более. Кожа приобретает резкую бледность с серовато-цианотическим оттенком; покрыта каплями холодного липкого пота. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Сознание угнетено до оглушения или даже сопора. Почки полностью прекращают продукцию мочи (олигурия переходит в анурию).

•Крайне тяжёлая кровопотеря сопутствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния: исчезновение пульса на периферических артериях; частоту сердечных сокращений удаётся определить только на сонной или бедренной артериях (140-160 в минуту, аритмия); артериальное давление не определяется. Сознание утрачено до сопора. Кожный покров резко бледен, холодный на ощупь, влажный. Губы и подногтевые ложа серого цвета.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ У РАНЕНЫХ Диагностика величины кровопотери играет важную роль в оказании неотложной помощи раненому. В военно-

полевых условиях с этой целью используются наиболее простые и быстро реализуемые методики:

•по локализации травмы, объёму повреждённых тканей, общим клиническим признакам кровопотери, гемодинамическим показателям (уровню с АД);

•по концентрационным показателям крови (удельная плотность, гематокрит, гемоглобин, эритроциты).

Известно, что между объёмом утрачиваемой крови и уровнем систолического АД существует тесная обратная корреляционная связь, что позволяет ориентировочно оценивать величину острой кровопотери. Однако при оценке величины кровопотери по величине систолического АД и клиническим признакам травматического шока важно помнить о действии механизмов компенсации кровопотери, способных удерживать АД на близком к норме уровне при значимом обескровливании (до 20% ОЦК или примерно 1000 мл). Если кровопотеря продолжается и далее, развивается клиника травматического шока.

Достоверная информация о предполагаемом объёме кровопотери получается при определении основных показателей красной крови - концентрации гемоглобина, величины гематокрита; числа эритроцитов.

Наиболее быстро и просто определяемым показателем является относительная плотность крови. Методика определения относительной плотности крови по Г.А. Барашкову очень проста и требует только

заблаговременной подготовки набора стеклянных банок с растворами медного купороса разной плотности от 1,040 до 1,060. Кровь раненого набирается в пипетку и последовательно капается в банки с раствором медного купороса разной плотности, имеющего голубую окраску. Если капля крови всплывает, удельная плотность крови меньше, если тонет - то больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре, удельная плотность крови равна цифре, написанной на банке с раствором.

Суммарная оценка перечисленных лабораторных показателей на момент поступления раненого позволяет ориентировочно составить представление о величине кровопотери (табл. 9-1).

Таблица 9-1. Ориентировочное определение величины острой кровопотери

Снижение уровня относительной плотности крови на 0,010 (вместе с соответственным снижением гемоглобина, гематокрита и с учётом ухудшения общего состояния раненого) соответствует потере от 500 до 1000 мл крови. Однако следует иметь в виду, что после введения на догоспитальном этапе плазмозаменителей показатели относительной плотности крови (за счёт её разведения) становятся уже не столь информативными. Кроме того, при большой потере жидкости и сгущении крови в условиях жаркого климата (как это было во время войны в Афганистане в 1979-1989 гг.) снижение уровня относительной плотности крови у раненых также может не соответствовать реальному объёму потерянной крови.

При определении причин тяжёлого состояния раненых необходимо учитывать, что кровопотеря может наблюдаться не только при ранениях, но и при закрытых травмах. Опыт показывает, что на основании оценки догоспитальных клинических данных ("лужа крови" на носилках, промокшие повязки) медицинские работники склонны завышать степень наружной кровопотери, но часто не дооценивают объём кровопотери при внутритканевых кровотечениях, например при переломах костей. Так, у раненого с переломом бедра кровопотеря может достигать 1-1,5 л, а при нестабильных множественных переломах таза даже 2-3 л, нередко становясь причиной смерти.

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ У РАНЕНЫХ

Главным для спасения жизни раненого от острой кровопотери является быстрая и надёжная остановка кровотечения. Методы временного и окончательного гемостаза при ранениях кровеносных сосудов различной локализации рассматриваются в соответствующих разделах Руководства.

Важнейшим мероприятием спасения раненых с продолжающимся внутренним кровотечением является неотложная операция по остановке кровотечения. При наружных кровотечениях сначала обеспечивается временный гемостаз (давящая повязка, тугая тампонада раны, кровоостанавливающий жгут и др.), чтобы предотвратить дальнейшую потерю крови, а также расширить возможности хирурга по диагностике ранений и выбору приоритета оперативных вмешательств.

У раненых с массивной кровопотерей в крайне тяжёлом и критическом состоянии (при условии надёжно остановленного кровотечения) сложные реконструктивные операции на сосудах целесообразно производить по срочным показаниям - после стабилизации гемодинамики. В противном случае раненый может не перенести длительного вмешательства с интраоперационной кровопотерей либо произойдёт быстрый тромбоз восстановленных сосудов.

Тактика инфузионно-трансфузионной терапии у раненых основана на существующих представлениях о патофизиологических механизмах кровопотери и возможностях современной трансфузиологии.

Различаются задачи количественного (объём инфузионно-трансфузионной терапии) и качественного (применяемые компоненты и препараты крови или её заменители) восполнения потери крови.

В табл. 9-2 приведены ориентировочные объёмы инфузионно-трансфузионных средств, применяемые в ходе восполнения острой кровопотери.

Лёгкая кровопотеря до 10% ОЦК (около 0,5 л), как правило, самостоятельно компенсируется организмом раненого. При кровопотере до 20% ОЦК (около 1,0 л) показана инфузия плазмозаменителей общим объёмом 1,5-2,5 л в сутки. Переливание крови и её компонентов требуется, только когда величина кровопотери превышает 30% ОЦК (1,5 л). При кровопотере до 40% ОЦК (2,0 л) возмещение дефицита ОЦК проводится за счёт компонентов крови и плазмозаменителей в соотношении 1:2 общим объёмом до 3,5-4,0 л в сутки. При кровопотере свыше 40% ОЦК (более 2,0 л) возмещение дефицита ОЦК проводится за счёт крови (гемокомпонентов) и плазмозаменителей в соотношении 2:1, а общий объём вводимой жидкости должен превышать 4,0 л.

Таблица 9-2. Содержание инфузионно-трансфузионной терапии при острой кровопотере у раненых (в первые сутки после ранения)

Наибольшее значение инфузионно-трансфузионная терапия имеет при тяжёлой и крайне тяжёлой кровопотере (4060% ОЦК), поскольку решающая роль в остановке сердечной деятельности при профузном кровотечении и острой кровопотере принадлежит критической гиповолемии, т.е. резкому снижению количества (объёма) крови в кровяном русле. Большое значение в обеспечении сердечной деятельности имеет количество крови, притекающей в камеры сердца (венозный возврат). Значительное уменьшение венозного возврата крови к сердцу вызывает асистолию даже на фоне высоких цифр гемоглобина и гематокрита, удовлетворительного содержания кислорода в крови. Необходимо как можно быстрее восстановить внутрисосудистый объём жидкости, чтобы не допустить остановки пустого сердца. С этой целью раствор плазмозаменителя нагнетается под давлением с помощью инфузомата или резинового баллона в две периферические вены (лучше - в центральную вену: подключичную, бедренную). При оказании специализированной хирургической помощи для быстрого восполнения ОЦК у раненых с массивной кровопотерей оптимальным является катетеризация брюшной аорты через одну из бедренных артерий.

Темп инфузии при тяжёлой кровопотере должен достигать 250 мл/мин, а в критических ситуациях приближаться к 400-500 мл/мин. Если в организме раненого не произошло необратимых изменений в результате глубокого длительного обескровливания, то в ответ на активную инфузию плазмозаменителей через несколько минут начинает определяться систолическое АД, а ещё через 10-15 мин достигается уровень "относительной безопасности", когда систолическое АД поднимается до 70 мм рт.ст. Тем временем завершается процесс определения групп крови АВ0 и резус, производятся предтрансфузионные тесты (проба на индивидуальную совместимость и биологическая проба) и начинается струйная гемотрансфузия.

Инфузионно-трансфузионная терапия острой кровопотери у раненых имеет следующие принципиальные особенности.

•Главным при острой массивной кровопотере (более 30% ОЦК) является быстрое восполнение объёма потерянной жидкости, поэтому для спасения жизни следует струйно вводить любой плазмозаменитель, имеющийся в наличии.

•При возможности выбора лучше начинать с инфузии кристаллоидных растворов, обладающих меньшим количеством побочных эффектов (рингер-лактат, лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, мафусол). Однако солевые растворы быстро покидают сосудистое русло, что требует введения их в больших объёмах, чем коллоидных растворов. Кроме того, при введении больших количеств кристаллоидных растворов существует опасность отёка лёгких.

•Высокомолекулярные коллоидные плазмозаменители (полиглюкин, макродекс и др.) благодаря большому размеру молекул обладают более выраженным волемическим эффектом (т.е. длительнее задерживаются в кровяном русле). Это преимущество используется в военно-полевых условиях при длительной эвакуации раненых. Однако следует учитывать, что они обладают рядом отрицательных эффектов: выраженными анафилактогенными свойствами (вплоть до развития анафилактического шока); способностью вызывать неспецифическую агглютинацию эритроцитов, что мешает определению групповой принадлежности крови; активированием фибринолиза с угрозой неконтролируемого кровотечения. Поэтому максимальный объём коллоидных растворов, вводимый за сутки, не должен превышать 1200 мл. Перспективными коллоидными растворами являются препараты на основе гидроксиэтилированного крахмала, лишённые перечисленных недостатков: рефортан, стабизол, волювен, инфукол и др.

•Реологически активные низкомолекулярные коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, реоглюман) в начальной фазе восполнения кровопотери применять нецелесообразно и даже опасно. При введении этих плазмозаменителей раненым с острой кровопотерей может развиться трудно останавливаемое капиллярное кровотечение. Поэтому данные препараты предназначены для более позднего периода лечения, когда восполнение кровопотери в основном завершено, но сохраняются расстройства периферического кровообращения.

Эффективным средством для устранения нарушений гемостаза (гипокоагуляции) при кровотечениях является свежезамороженная плазма, которая содержит не менее 70% факторов свёртывания крови и их ингибиторов. Однако размораживание и приготовление к непосредственному переливанию свежезамороженной плазмы требует 30-45 мин, что следует учитывать при планировании её неотложного применения.

•Перспективной для военной медицины является методика малообъёмной гипертонической инфузии, специально разработанная для начального этапа восполнения кровопотери. Концентрированный (7,5%) раствор натрия хлорида, струйно вливаемый в вену из расчёта 4 мл/кг массы тела раненого (в среднем 300-400 мл раствора), обладает выраженным гемодинамическим эффектом. При последующем введении полиглюкина стабилизация гемодинамики ещё

более возрастает. Это объясняется повышением осмотического градиента между кровью и межклеточным пространством, а также благотворным воздействием препарата на эндотелий сосудов. В настоящее время военные медики США уже используют 3 и 5% растворы натрия хлорида у раненых с острой кровопотерей, а препараты 7,5% раствора натрия хлорида продолжают проходить клинические испытания. В целом применение гипертонического солевого раствора в сочетании с коллоидными растворами представляет большой интерес для применения на этапах медицинской эвакуации.

• Главным критерием адекватности восполнения кровопотери следует считать не факт вливания точного объёма определённых сред, а, прежде всего, ответ организма на проводимую терапию. К признакам эффективности инфузионнотрансфузионной терапии относятся восстановление сознания, потепление и розовая окраска кожного покрова и слизистых, исчезновение цианоза и липкого пота, снижение частоты пульса менее 100 в минуту, повышение систолического АД выше 100 мм рт.ст., увеличение гематокрита до 28-30%.

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ И ЕЁ КОМПОНЕНТОВ У РАНЕНЫХ Начинать переливание крови и её компонентов целесообразно после временного или окончательного гемостаза,

достигаемого хирургическим путём. В идеале восполнение кровопотери путём гемотрансфузий должно начинаться как можно раньше и в основном завершаться в ближайшие часы после достижения безопасного уровня гематокрита (0,28- 0,30). Чем позже восполняется кровопотеря, тем большее количество крови, её компонентов и препаратов требуется для её компенсации, а при развитии необратимого (рефрактерного) состояния любые гемотрансфузии уже оказываются неэффективными.

Переливание донорской крови и её компонентов производится по правилу: чем больше величина кровопотери, тем больший объём крови и её препаратов требуется для её возмещения. Гемотрансфузии показаны при величине кровопотери более 30% ОЦК, т.е. равной приблизительно 1,5 л. При этом с физиологической точки зрения предпочтительнее применение эритроцитосодержащих средств ранних сроков хранения (консервированная кровь до 48 ч хранения), так как их эритроциты сразу после переливания приступают к выполнению своей главной функции - транспортировке газов. При длительных сроках хранения (консервированная кровь хранится 21 сут) цельная кровь постепенно утрачивает газотранспортную функцию и превращается в препарат, обладающий в основном волемическим (замещающим объём) эффектом.

Основным препятствием к применению трансфузий свежей крови при острой кровопотере является возможность передачи опасных инфекций (вирус иммунодефицита человека, вирусные гепатиты, малярия, сифилис и др.) и другие осложнения, которые обусловливают необходимость максимально возможного ограничения применения трансфузий донорской крови - свежезаготовленной и консервированной. В то же время опыт последних вооружённых конфликтов показывает, что опасность заражения вирусными инфекциями при трансфузии цельной крови от резервных доноров преувеличена. При заблаговременном обследовании 2200 военнослужащих в Ираке только у трёх были обнаружены маркёры гепатита С и у одного - вируса иммунодефицита человека. Использование современных диагностических тестсистем, в том числе для экспресс-диагностики, при обследовании доноров-военнослужащих позволяет значительно снизить риск передачи инфекционных заболеваний с донорской кровью.

Переливание компонентов крови - эритроцитной массы (взвеси) - является более безопасным, хотя и менее эффективным для восполнения острой кровопотери. Показания к переливанию тех или иных компонентов крови определяются дефицитом у раненого соответствующей функции крови, который не устраняется резервными возможностями организма и создаёт угрозу гибели.

По этим причинам одним из основных положений современной трансфузиологии, как науки, является отказ от переливания свежей донорской крови, за исключением ситуаций, обусловленных жизненными показаниями, и в случаях отсутствия в лечебном учреждении необходимых компонентов крови. В боевых условиях применение трансфузий свежезаготовленной крови для восполнения массивной кровопотери у раненых остаётся оправданным как ввиду эффективности метода, так и вследствие технических сложностей обеспечения компонентами крови. Таким образом, в случаях отсутствия в лечебном учреждении гемокомпонентов необходимой групповой принадлежности используется свежеконсервированная кровь, заготовленная от доноров экстренного резерва.

Реинфузия крови. В процессе оперативных вмешательств у раненых с повреждением крупных кровеносных сосудов или органов груди и живота в плевральной или брюшной полостях обнаруживаются значительные количества крови, излившейся вследствие внутреннего кровотечения. Такую кровь сразу после остановки продолжающегося кровотечения необходимо собрать с помощью специальных аппаратов (Сell Saver) или полимерных устройств для реинфузии. Применяя аппараты Сell Saver, можно использовать для реинфузии не только кровь, скопившуюся в полостях, но и собирать кровь, изливающуюся в ходе операции.

Простейшая система для сбора крови во время операции состоит из наконечника, двух полимерных трубок, резиновой пробки с двумя выводами (для соединения с трубками к наконечнику и отсасывателю), электрического отсасывателя, стерильных стеклянных бутылок объёмом 500 мл для крови. В процессе операции кровь аккуратно собирается отсосом (с разрежением в отсасывателе 150-200 мм рт.ст.) в стерильную банку. По заполнении банки она отсоединяется от трубок (которые подключаются к новой стерильной банке), в кровь вводится гепарин из расчёта 2500

ЕД на 500 мл крови. Затем кровь фильтруется через специальные фильтры или - в простейшем варианте - переливается в другую стерильную банку через восемь слоёв марли. После этого кровь может возвращаться раненому (объём реинфузии по такой методике может достигать 3-5 и более литров с соответствующей инактивацией гепарина протамин-сульфатом). При отсутствии аппаратов и устройств для реинфузии излившуюся в полости кровь можно собрать черпаком в стерильную ёмкость, добавить гепарин, профильтровать и возвратить раненому в русло циркуляции.

Реинфузируется также свежая кровь, поступающая по плевральным дренажам. Для этого стерильный конец дренажной трубки с лепестковым клапаном (по Бюлау) опускается в стерильную банку для инфузий (500 мл), заполненную 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида с 2500 ЕД гепарина. После заполнения банки кровь фильтруется и возвращается раненому.

Ввиду потенциальной возможности бактериального загрязнения в реинфузируемую аутокровь добавляется антибиотик широкого спектра действия.

Противопоказания к реинфузии крови - гемолиз, загрязнение содержимым полых органов, инфицирование крови (по здние сроки операции, явления перитонита). Следует указать, что решение о реинфузии крови в сомнительных случаях принимается консилиумом старшего хирурга и анестезиолога: если гемокомпоненты или донорская кровь отсутствуют или доставка их требует времени, а кровопотеря угрожает жизни раненого, показания к реинфузии крови с небольшим гемолизом и загрязнением содержимым полых органов расширяются.

Использование "искусственной крови", т.е. истинных кровезаменителей, способных переносить кислород (раствор полимеризованного гемоглобина - геленпол, кровезаменитель на основе перфторуглеродных соединений - перфторан), при восполнении острой кровопотери у раненых до настоящего времени ограничивается высокой стоимостью изготовления и сложностью применения в полевых условиях. Перфторан хранится в замороженном состоянии при температуре -4-18°, а в размороженном состоянии содержится в холодильнике не более 2 нед. Тем не менее в будущем применение препаратов искусственной крови у раненых является весьма перспективным, ввиду возможности длительных (до 3 лет) сроков хранения при обычной температуре препаратов гемоглобина, с отсутствием опасности передачи опасных инфекций и угрозы несовместимости с кровью реципиента. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Опыт локальных войн показал, что наиболее эффективна для спасения жизни раненых инфузионная терапия, начинающаяся непосредственно на поле боя или при оказании доврачебной помощи. Пластмассовый контейнер с 1 л плазмозаменителя в ходе эвакуации подвешивается на флаконодержателе или подкладывается под раненого, чтобы он своей массой "выдавливал" жидкость (требуется специальная система вливания). Инфузия 1-2 л плазмозамещающих растворов до прибытия на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи стабилизирует гемодинамику и благоприятно влияет на окончательные результаты лечения тяжелораненых. Кроме этого, дефицит жидкости в организме раненых возмещается назначением обильного питья (за исключением раненых в живот или в голову при отсутствии сознания). Если исходить из частоты раненых, доставляемых на этапы медицинской эвакуации в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии (20-25%), в инфузиях на догоспитальном этапе могут нуждаться до четверти всех раненых. При этом в условиях жаркого климата потребности в восполнении объёма потерянной жидкости ещё более возрастают.

На этапе оказания первой врачебной помощи раненые с остановленным наружным кровотечени ем и острой кровопотерей в первую очередь направляются в перевязочную. Здесь, наряду с уточнением источника кровотечения, контролем жгута, струйно вливаются в вену растворы кристаллоидов (0,8 л 0,9% раствора хлорида натрия) и коллоидов (0,4 л полиглюкина). При массивной кровопотере инфузия осуществляется через две периферические вены. После поднятия систолического АД до уровня 90 мм рт.ст. к инфузионной системе подсоединяется контейнер (1 л кристаллоидного раствора), и капельная инфузия продолжается во время дальнейшей эвакуации, что требует медицинского наблюдения в пути.

При продолжающемся внутреннем кровотечении единственно эффективный путь спасения жизни раненого - как можно быстрее доставить его на этап оказания квалифицированной или специализированной помощи. Внутривенная инфузия в ходе эвакуации раненого с продолжающимся внутренним кровотечением обязательна, особенно в случае критического снижения систолического АД (70 мм рт.ст. и ниже), хотя добиваться высокого систолического АД при этом не следует. Главное - обеспечить приемлемый уровень перфузии жизненно важных органов, не провоцируя возобновления внутреннего кровотечения; для этого оптимальным является уровень систолического АД 90-100 мм рт.ст. (концепция "гипотензивной реанимации").

Переливание крови в МПп (медр) не производится. По опыту афганской войны при оказании первой врачебной помощи коэффициент охвата раненых инфузионной терапией варьировал от 1,5 до 18%, а средняя доза введённых плазмозаменителей составила 1,65±0,2 л. По материалам контртеррористических операций на Северном Кавказе частота инфузии плазмозаменителей на этапе оказания первой врачебной помощи (при исключении контингента легкораненых) составила 25,3% в первом конфликте и 40,1% - во втором.

На этапах оказания квалифицированной и специализированной помощи раненые с большой кровопотерей выявляются по прибытии транспорта, в процессе выборочной сортировки. При наружном кровотечении, остановленном

временными способами, раненые в порядке подготовки к операции направляются в палату интенсивной терапии для проведения инфузионно-трансфузионной терапии. Раненые с продолжающимся внутренним кровотечением тотчас направляются в операционную, где необходимая инфузионно-трансфузионная терапия проводится параллельно с операцией.

Исходя из опыта Великой Отечественной войны, на этапе оказания квалифицированной хирургической помощи в переливании крови могут нуждаться до 10% раненых, в инфузионной терапии - 20-25%. При оказании специализированной хирургической помощи число нуждающихся в гемотрансфузиях может достигать 25-30%, а число нуждающихся в инфузии плазмозаменителей - 55-60% раненых. По материалам войны в Афганистане, нуждаемость в инфузионно-трансфузионной терапии при оказании квалифицированной хирургической помощи раненым составляла в разные периоды от 16 до 52,6%, при этом гемотрансфузии производились 29,8% раненых, инфузии плазмозаменителей - 42,8% раненых. В ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе число раненых, нуждающихся в трансфузиях крови и эритроцитсодержащих компонентов, составило от 15 до 28% , в среднем - 24,0±1,5%. ОРГАНИЗАЦИЯ СНАБЖЕНИЯ КРОВЬЮ НА ВОЙНЕ

Система оказания хирургической помощи раненым может функционировать только на основе хорошо налаженного снабжения кровью, гемотрансфузионными средствами, инфузионными растворами.

Организация снабжения кровью, её компонентами и препаратами в крупномасштабной войне исходит из основного положения о том, что бóльшая часть их общего количества будет получено централизованно из тыла страны (институты, центры крови и станции переливания крови федеральных агентств и субъектов федерации), а оставшаяся часть требуемого количества заготавливается от доноров тыловых частей (резервные части, группировки тыла, выздоравливающие контингенты госпиталей легкораненых). Заготовку крови от доноров и снабжение лечебных учреждений осуществляют отряд заготовки крови фронта (100 л консервированной крови в сутки), станции переливания крови госпитальных баз (суточная норма заготавливаемой крови - по 20 л каждая). Автономная заготовка донорской крови (5-50 л/сут) осуществляется также отделениями заготовки и переливания крови крупных госпиталей (ВГ центрального подчинения, окружные госпитали). В гарнизонных госпиталях и омедб организуются нештатные пункты заготовки и переливания крови, в обязанности которых входит заготовка 3-5 л консервированной крови в сутки.

В современных локальных войнах и вооружённых конфликтах организация снабжения кровью зависит от масштаба боевых действий, особенностей театра военных действий и возможностей государства по материальному обеспечению войск. Так, в вооружённых конфликтах с участием войск США снабжение кровью осуществлялось в основном путём централизованных поставок криоконсервированной крови (война во Вьетнаме) и эритроцитов (Афганистан, Ирак, 2001 г. - наст.вр.) универсальной 0(I) группы, а также свежезамороженной плазмы. Этот вариант организации службы крови уменьшает вероятность передачи гемотрансмиссивных инфекций, но требует значительных материальных затрат на обеспечение полевых госпиталей соответствующим оборудованием. Кроме того, при централизованном снабжении неизбежно превышение объёмов заготовленной крови над её фактическим использованием: так, например, во время войны во Вьетнаме для переливания раненым было использовано всего 50-70% доставленной крови. Основываясь на опыте медицинского обеспечения манёвренных боевых действий в Ираке (нередкая нехватка централизованно доставляемых компонентов крови, необходимость оказания помощи раненым с тяжёлой кровопотерей и нарушениями гемостаза), американские хирурги обоснованно возвращаются к применению в необходимых случаях свежей консервированной крови, особенно в передовых хирургических формированиях. Иными словами, зарубежные специалисты пришли к выводам, которые были сделаны в отечественной военной медицине почти 20 лет назад.

Так, во время боевых действий в Афганистане (1979-1989) в основном использовалась автономная децентрализованная заготовка "тёплой" донорской крови по мере поступления раненых. Кровь заготавливалась силами станций переливания крови (СПК) на базе армейского 650-го госпиталя (г. Кабул), отделениями переливания крови и нештатными пунктами заготовки крови полевых лечебных учреждений. Врачи-трансфузиологи постоянно входили в состав групп медицинского усиления, выезжавших в омедб и гарнизонные ВГ для обеспечения боевых операций. Одновременно практиковались централизованные поставки препаратов крови (сухой плазмы, альбумина, протеина). Всего за годы войны было заготовлено 26,5 тыс. л крови, 1,7 тыс. л эритроцитной массы, 1,2 тыс. л нативной плазмы, при этом для переливания было использовано 83% от заготовленной крови. Значительное распространение получили реинфузии крови, особенно при ранениях груди (использовались у 40-60% раненых).

Организация обеспечения гемотрансфузионными средствами в ходе боевых действий на Северном Кавказе (19941996, 1999-2002) производилась с учётом изменения подходов современной трансфузиологии по ограничению показаний к переливанию цельной крови в пользу применения её компонентов. Однако при необходимости переливания крови по жизненным показаниям и в отсутствие гемокомпонентов требуемой групповой и резусной принадлежности осуществлялся забор крови у доноров экстренного резерва из числа военнослужащих воинских частей, непосредственно не участвующих в боевых операциях. Для обеспечения инфекционной безопасности кровь и её компоненты обязательно обследовали на маркёры гемотрансмиссивных инфекций. Основным вариантом снабжения кровью передовых

медицинских частей Объединённой группировки войск и МВГ первого эшелона были централизованные поставки компонентов донорской крови (из СПК Северо-Кавказского военного округа и центральных учреждений).

Удельный вес гемокомпонентов в общем объёме трансфузий на Северном Кавказе составил 74,6%, переливание консервированной (главным образом свежезаготовленной) крови - 8,1%, переливание препаратов крови (раствор альбумина, сухая плазма) - 11,3%, реинфузия крови - 6% (в ряде ВГ доля реинфузий крови в общем объёме переливаний эритроцитосодержащих средств достигала 18-20%). Снабжение этапов медицинской эвакуации препаратами крови (раствор альбумина, сухая плазма) осуществлялось за счёт централизованных поставок. Для сравнения: в ходе боевых действий в Ираке структура переливаемых гемотрансфузионных средств была аналогичной: гемокомпоненты - 72%, свежая консервированная цельная кровь - 10%, свежезамороженная плазма - 15%, тромбоциты и криопреципитат - 2%.

Таким образом, снабжение кровью в современных войнах - это сложная проблема, требующая значительных затрат на организацию централизованных поставок гемокомпонентов и препаратов крови. Следует подчеркнуть, что для быстрого устранения острой массивной кровопотери в военно-полевых условиях сохраняют своё значение реинфузия излившейся аутокрови (даже при отсутствии специальных одноразовых устройств) и переливание свежей консервированной цельной крови от заранее обследованных доноров экстренного резерва.