Экзамен / Практические навыки

2.2.6. Интерпретация результатов общего анализа мочи

В общем анализе мочи наблюдаются характерные изменения при туберкулезе. Это появление капель гноя, наличие или следыбелка и более кислая реакция. Также появляются видоизмененные лейкоциты, бактерии, эритроциты.

При туберкулёзе мочевой системы исследование мочи является основным лабораторным методом диагностики. Можно наблюдать лейкоцитурию, эритроцитурию, протеинурию, гипоизостенурию, туберкулёзную микобактериурию, неспецифическую бактериурию.

Лейкоцитурия - самый частый симптом туберкулёза мочевой системы до проведенияспецифическойхимиотерапиииотсутствуетлишьвисключительных случаях, например при полной облитерации просвета мочеточника. Проба Нечипоренко (определение числа лейкоцитов в 1 мл мочи) помогает более объективно оценить степень лейкоцитурии при нефротуберкулёзе, а в ряде случаев и выявить её при нормальном общем анализе мочи. Однако надо учитывать, что лейкоцитоурия может быть при острых и хронических пиелонефритах, цистите, уретритах, камнях в почках и мочеточниках. Эритроцитурию. как и лейкоцитурию. считают одним из наиболее частых лабораторных признаков туберкулёза мочеполовой системы. Частота гематурии зависит от распространённости процесса, она нарастает по мере развития деструктивного туберкулёзного процесса в почке. Эритроцитурия без лейкоцитурии более характерна для ранних стадий туберкулёза почек. Гематурия, преобладающая над лейкоцитурией, - важный довод в пользу туберкулёза почек при его дифференциации снеспецифическим пиелонефритом.

2.2.7.Интерпретация результатов общего анализа мокроты

2.2.7.Интерпретация результатов общего анализа мокроты (очень печальный и большой вопрос, если это попалось, по держись)

Мокроту для исследования лучше брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после туалета полости рта (чистка зубов и полоскание кипяченой водой). Собирают в чистую, с пробками посуду, доставляют в лабораторию и исследуют в тот же день.

Макроскопическое исследование Оценивают:

-цвет

-количество

-запах

-консистенцию

-характер

-форма (по Базарновой)

-реакцию (рН как правило щелочная, кислой становится при разложении и от примесей желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровотечения из ЖКТ).

Исследование гнойных комочков мокроты особенно информативно для выявления микобактерий туберкулеза. В гнойной мокроте при неспецифических процессах могут определяться плотные, гнойные образования – пробки Дитриха.

При кавернозном туберкулезе легких могут обнаруживаться плотные беловатые образования - линзы Коха – рисовидные зерна, состоящие из микобактерий туберкулеза и казеозных масс.

При туберкулеземогутопределяться белесоватыедорожки – тетрада Эрлиха (распад петрификатов, очагов Гона) состоящая из:

1. микобактерий туберкулеза

2. извести

3. холестерина

4. эластических волокон Мокроту на МБТ в амбулаторных условиях собирают трижды, после

соответствующего туалета полости рта При отсутствии мокроты до обследования назначаются отхаркивающие средства.

1. Первая проба – в поликлинике или стационаре, в присутствии медицинского работника, через 1-2 часа после сна.

2. Вторая проба – в тот же день через несколько часов (3-4 часа).

3. Третья проба – на следующий день пациент приносит мокроту сам.

Исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза

•Прямая бактериоскопия

•Люминесцентная бактериоскопия

•Культуральный метод – посев на среды.

•Биологический метод – заражение лабораторных животных.

•ИФА

•ПЦР

•Биочипы

•BACTEC MGIT

Прямая бактериоскопия:

Бактериоскопический метод диагностики туберкулеза – исследование мазка после обработки и окраски по методу Циля-Нильсена. Микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет.

Недостатком метода можно считать его низкую чувствительность (положительный результат возможен только от 50 тыс. микробных клеток в 1 мл). плюсы: простой и экономичный, быстрый, выполнимый в любом медицинском учреждении, позволяющий при положительном результате мазка мокроты подтвердить диагноз туберкулеза. Для повышения чувствительности метода используют методики обогащения материала (флотация, седиментация) и окраску люминисцентными красителями.

Отобранные частицы (гнойные частицы мокроты, которые выбирают из нескольких мест) тщательно растирают между двумя предметными стеклами до гомогенной массы

Высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем.

Мазок обрабатывается карболовым раствором фуксина (под действием фенола (карболовая кислота) облегчается проникновение в дальнейшем анилинового красителя в микробную клетку, стенка которой «защищена» от проникновения обычных красителей слоем липидов и миколовых кислот.)

Затем обесцвечивают некислотоустойчивые микроорганизмы 5% раствором серной кислоты или 3% солянокислым спиртом - Микобактерии стойко удерживают краситель и остаются окрашенными в красный цвет.

Обесцвеченные структуры докрашивают мителеновым синим.

Препарат после окраски микроскопируют с иммерсионной системой при 1000кратном увеличении.

Бактериологический метод:

Преимуществ: возможность обнаружения скудного количества жизнеспособных МБТ в клиническом материале: положительные результаты от 20 до 100 жизнеспособных микробных клеток в 1 мл и изучение е лекарственной чувствительности.

Недостатки: длительность сроков появления видимых колоний микобактерий туберкулеза (для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется 10-74 дня, на жидких питательных средах - 7-42 дня).

Стандартной плотной средой, рекомендуемой ВОЗ, для выделения возбудителя и определения его лекарственной чувствительности является яично-солевая среда Левенштейна-Йенсена.

Положительный ответ дают только после микроскопии мазка из выросших колоний по Цилю-Нильсену, подтверждения их кислотоустойчивости.

Наиболееширокораспространеннымтестом,позволяющимотдифференцироватьM. Tuberculosis и M. Bovis, а также другие микобактерии является ниациновый тест, основанный на способности микобактерий человеческого типа в значительно больших количествах синтезировать ниацин, по сравнению с остальными.

Молекулярно – генетические методы (здесь я не стала останавливаться, просто потом прочитаем, там сложно и непонятно, но сказать на экзе, что такое есть вполне можно):

•Стриповая технология – HAIN - тесты

•ПЦР врежиме реального времени (аллель-специфическая ПЦР)

•Сенсититр.

•Биочип.

•Хpert MTB/RIF

Определение лекарственной чувствительности:

Выделяют первичную лекарственную устойчивость (при развитии заболевания в результате инфицирования лекарственно-устойчивым штаммом МБТ), и вторичную (индуцированную, развившуюся в процессе лечения). Причиной развития вторичной лекарственной устойчивости может послужить отказ больного от лечения и невыполнение предписаний врача, нерегулярный прием препаратов, прием препаратов в заниженных дозах, выбор неадекватной комбинации препаратов, монотерапия, сопутствующая соматическая патология, ограничивающая возможности применения комбинации противотуберкулезных препаратов.

В зависимости от спектра противотуберкулезных препаратов, к которым выявляется устойчивость различают:

•Монорезистентность – устойчивость к одному любому противотуберкулезному препарату

•Полирезистентность – устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, за исключением сочетания устойчивости к изониазиду и рифампицину

•Мультирезистентность - устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, при этом обязательно сочетание устойчивости к изониазиду и рифампицину Для определения чувствительности используют среды с добавлением различных концентраций противотуберкулезного препарата, на которые делается рассев МБТ, выросших при первичном посеве. Параллельно засевается контрольная пробирка, без добавления препаратов. Результаты исследования, с учетом сроков выделения МБТ на питательной среде, могут составить 2-2,5 месяца. Учет лекарственной чувствительности

производится через три недели после рассева.

Культура считается чувствительной, если в пробирке со средой, содержащей препарат, выросло менее 20 колоний при обильном росте в контроле. Только при наличии более 20 колоний культура расценивается как устойчивая к той концентрации препарата, которая 26 содержится в среде.

Выявление L-форм МБТ:

L-формами называются варианты микроорганизмов, частично или полностью утратившие клеточную стенку, но сохранившие способность воспроизведения подобных себе структур в условиях искусственного культивирования. Одной из основных особенностей L-форм микроорганизмов является их способность к реверсии в исходный вид со свойственной ему вирулентностью. В связи с этим при частых рецидивах процесса или необычном торпидном его течении следует проводить специальные микробиологические исследования в поисках L-форм МБТ.

2.2.8. Интерпретация результатов плеврального содержимого

При массивномплеврите за одну пункциюудаляют не более 1-1,2 л.

При получении во время пункции экссудата гнойного характера вобязательном порядке проводится немедленное дренирование плевральной полости;

При лимфогенном или гематогенном инфицировании на плевральных листках возникают множественные бугорковые высыпания, а в плевральной полости образуется серозно-фиб ринозный экссудат. В случаях прогрессирования процесса и распада туберкулезных гранулем выпот становится геморраги ческим. При инволюции процесса выпот рассасывается, плевральные листки утолщаются, полость плевры частичноили полностью облитерируется.

2.2.9. Интерпретация результатов исследования ликвора (главное сказать про пленку, говори данные из таблицы сначала по туберкулезу)

Изменения в ликворограмме:

-повышение внутричерепного давления в пределах от 300 до 500 мм вод.ст., а иногда и выше (в норме 100-200 мм вод. ст.);

-повышение содержания белка (от 0,6 до 1,5-2%о; в норме 0,3%0); цитоз от 100 до 600 клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитарный (в норме до 3-5 лимфоцитов в 1 мм3);

-снижение уровня сахара и хлоридов, из этих показателей особое значение имеет уровень сахара (в норме 40-60 мг% сахара, 600-700 мг% хлоридов).

-при отстаивании жидкости в ней выпадает характерная нежная паутинообразная пленка; положительные белковые реакции Панди и Нонне-Апельта.

Синдром белково-клеточной диссоциации – застойные явления выступают на первый план по сравнению с воспалительными. Они характеризуются высоким содержанием белка в спинномозговой жидкости, достигающим 30%, и сравнительно низким цитозом, близким к норме или незначительно ее превышающим.

Наличие МБТ в спинномозговой жидкости или пленке жидкости: в 90-80% случаев бесспорного туберкулезного менингита не находят микобактерий туберкулеза при исследовании специфичными и чувствительными методами, включая метод посева.

2.2.10. Интерпретация результатов микробиологического исследования мокроты

Макроскопическое исследование Оценивают:

-цвет

-количество

-запах

-консистенцию

-характер

-форма (по Базарновой)

-реакцию (рН как правило щелочная, кислой становится при разложении и от примесей желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровотечения из ЖКТ).

Исследование гнойных комочков мокроты особенно информативно для выявления микобактерий туберкулеза. В гнойной мокроте при неспецифических процессах могут определяться плотные, гнойные образования – пробки Дитриха.

При кавернозном туберкулезе легких могут обнаруживаться плотные беловатые образования - линзы Коха – рисовидные зерна, состоящие из микобактерий туберкулеза и казеозных масс.

При туберкулеземогутопределяться белесоватыедорожки – тетрада Эрлиха (распад петрификатов, очагов Гона) состоящая из:

1. микобактерий туберкулеза

2. извести

3. холестерина

4. эластических волокон Мокроту на МБТ в амбулаторных условиях собирают трижды, после

соответствующего туалета полости рта При отсутствии мокроты до обследования назначаются отхаркивающие средства.

1. Первая проба – в поликлинике или стационаре, в присутствии медицинского работника, через 1-2 часа после сна.

2. Вторая проба – в тот же день через несколько часов (3-4 часа).

3. Третья проба – на следующий день пациент приносит мокроту сам.

2.2.11. Интерпретация результатов гистологического исследования материала биопсии органов и тканей

Туберкулез является хроническим инфекционным гранулематозным заболеванием с полиморфными тканевыми и клиническими проявлениями. В основе тканевой патологии, на которой основана морфологическая диагностика, лежит формирование туберкулезной гранулемы. В состав гранулемы входят расположенные «частоколом» эпителиоидные клетки, субпопуляции лимфоцитов, немногочисленные плазмоциты и многоядерные клетки Пирогова-Лангханса. Центральная часть гранулемы может подвергаться особой разновидности некротизации – казеозному некрозу.

2.2.12. Техника дренирования плевральной полости

Стандартным местом введения плевральной дренажной трубки является средняя подмышечная линия в пятом или шестом межреберном промежутке. Причины выбора этой локализации следующие. Во-первых, обычно это безопасное место выше диафрагмы. Вовторых, это — область с самой тонкой мускулатурой грудной стенки, что позволяет выполнить более быстрое и менее болезненное введение трубки, чем это можно было бы сделать более кпереди или кзади.

1.Доступ. При пневмотораксе плевральный дренаж может быть введен вентрально через второе межреберье, а при рецидивирующем плевральном выпоте или эмпиеме плевры - через пятое-седьмое межреберье по передней или средней подмышечной линии. После инфильтрации 10-20 мл 1% местного анестетика сделайте короткий горизонтальный разрез кожи, немного каудальнее планируемого места пункции.

2.Вскрытие плевральной полости. После тупой диссекции тканей ножницами до плевры, рекомендуется вскрыть париетальную плевру, чтобы уменьшить сопротивление при введении троакара. Для этого обязательно должна быть выполнена анестезия плевры. Самый безопасный метод создания достаточно большого отверстия - введение дистальной фаланги указательного пальца в плевральную полость («миниторакотомия»).

3.Введение дренажа. После вскрытия плевры ножницами, через тот же пункционный канал вводится плевральный дренаж, снабженный троакаром. По троакару, который проводится только через грудную стенку, дренаж продвигается дальше в плевральную полость, после чего троакар извлекается. При введении дренажа в дорзальном направлении его конец не должен перегибаться. Для профилактики кровотечения дренаж вводится непосредственно над ребром, не затрагивая межреберных сосудисто-нервных пучков. Стальной троакар продвигается осторожно, чтобы предотвратить перфорацию легкого с последующим образованием свища. Выделение жидкости по дренажу указывает на его правильное положение.

4.Водяной замок. Следующий важный шаг - немедленное присоединение дренажа к системе с водяным замком, к которой может быть подключена аспирационная система с разряжением 15-20 см водн. ст. Плевральный дренаж надежно подшивается к коже одним или двумя прочными нерассасывающимися швами, которые в то же время закрывают кожную рану.