2.2. Иммунодиагностика туберкулёза: проба Манту – методика проведения, оценка результатов

Для массовой туберкулинодиагностики используется внутрикожная проба Манту с 2

ТЕ PPD-L.

Показания к проведению пробы Манту:

1.Своевременная диагностика туберкулеза и инфицированности у детей и подростков

2.Отбор контингента для ревакцинации ВСG

3.Дифференциальная диагностика туберкулеза со сходными заболеваниями

4.Изучение уровня инфицированности населения

Ежегодному обследованию подлежат практически здоровые дети, начиная с 12-месячного возраста, подростки и лица молодого возраста. Противопоказания:

1.Острые инфекционные заболевания

2.Хронические инфекционно-аллергические заболевания (ревматизм, бронхиальная астма)

3.Кожные заболевания

4.Идиосинкразия

5.Эпилепсия

Техника проведения пробы Манту.

Для проведения пробы Манту и оценки ее результатов требуются следующие материалы и инструменты:

1.Очищенный туберкулин PPD-L в стандартном разведении активностью в 2 ТЕ в 0.1 мл из расчета 1 флакон на 25 или 15 человек.

2.Туберкулиновые однограммовые шприцы и иглы

3.70% спирт, вата, миллиметровая линейка из прозрачной пластмассы

При выполнении внутрикожной пробы Манту необходимо:

1.Снять центральную часть металлического колпачка резиновой пробки флакона и протереть ее спиртом.

2.Проколоть стерильной иглой резиновую пробку и набрать в шприц 0.2 мл туберкулина, оставив иглу во флаконе на время работы до полного расходования туберкулина.

3.Удалить из шприца пузырьки воздуха и избыток раствора, оставив точно 0.1 мл туберкулина

4.Надеть на шприц иглу так, чтобы ее срез и деления шкалы лежали в одной плоскости

5.Обработать среднюю треть предплечья спиртом и фиксируя кожу натяжением ввести конец иглы внутрикожно

6.Ввести 0.1 мл раствора туберкулина. При правильно выполненной внутрикожной пробе на месте введения туберкулина образуется папула с поверхностью в виде лимонной корочки размером 6-7 мм.

7.Через 72 часа после введения туберкулина измерить поперечный к оси руки диаметр инфильтрата с помощью линейки.

Реакция на туберкулин протекает по типу ГЗТ. При этом в ответ на введение туберкулина возникает 3 вида реакций:

1.Местная - возникает в месте введения. Характеризуется гиперемией и образованием папулы.

2.Общая реакция. Может проявляться ухудшением самочувствия, недомоганием, повышением температуры и тд.

3.Очаговая реакция. Проявляется изменениями в очаге туберкулеза у больного туберкулезом.

При оценке пробы Манту выделяют следующие виде реакции:

1.Отрицательная - на месте введения туберкулина только уколочная реакция

2.Сомнительная - только гиперемия или папула диаметром от 2 до 4 мм

3.Положительная - папула диаметром 5 мм и более

а) Слабоположительная (гипоергическая) - диаметр папулы 5-10 мм

б) Нормэргическая - папула диаметром от 10 до 17 мм у детей и от 10 до 21 мм у взрослых

в) Резкоположительная (гиперергическая) - папула более 17 мм у детей и более 21 мм у взрослых, а также при появлении везикул, булл, лимфангита, регионарного лимфаденита, независимо от диаметра папулы.

Положительная реакция на туберкулиновую пробу свидетельствует о сенсибилизации организма к туберкулину, что может наблюдаться при инфицированности (инфекционная аллергия), а также в течение 5-7 лет после вакцинации вакциной BCG (поствакцинальная аллергия).

Существуют факторы, способствующие усилению или ослаблению реакции на туберкулин (феномен парааллергии):

Усиление реакции -Инфекционно-аллергические заболевания (бронхиальная астма, ревматизм)

•Хронические инфекции

•ОРВИ, грипп

•Тиреотоксикоз

Ослабление реакции

•Корь, краснуха, скарлатина

•Коклюш

•Малярия

•Рак

•Лимфогранулематоз

•Саркоидоз

•Микседема

•Беременность

-Терапия глюкокортикоидами и цитостатиками

Виражом туберкулиновой пробы называется

•Переход отрицательной в предшествующем году реакции в положительную у невакцинированных вакциной BCG

•Появление впервые положительной реакции у привитых через 2 и более лет после вакцинации и ревакцинации

•Нарастание размера реакции на 6 мм и более у вакцинированных.

Гиперергический характер реакции и вираж туберкулиновой пробы свидетельствуют о 100 % инфицированности ребенка и о возможном развитии заболевания. Такие дети Должны быть направлены на дообследование.

2.2.1. Иммунодиагностика туберкулёза: проба Коха – методика проведения, оценка результатов

Подкожная проба Коха. Выполняется с сухим очищенным туберкулином (СОТ), разведенным до нужной концентрации или с очищенным туберкулином в стандартном разведении (ППД-Л), взятом в необходимом количестве.

Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин – СОТ)

– это растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин.

Препаратимеетвидсухойкомпактноймассыилипорошкабелого(слегкасероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе – карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50 000 ТЕ. Срок годности – 5 лет.

Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Доза для детей – 20 ТЕ, для взрослых – от 50 до 100 ТЕ в зависимости от массы тела. Проба Коха может использоваться:

для определения активности туберкулезного процесса для дифференциальной диагностики между туберкулезом и нетуберкулезными

заболеваниями для уточнения локализации туберкулезного процесса

Перед постановкой пробы Коха пациенту обязательно ставится проба Манту. При гиперергической реакции на последнюю проба Коха противопоказана.

Техника постановки пробы Коха при туберкулезе органов дыхания

До введения туберкулина: общий анализ крови, определение белковых фракций сывороткикрови,общийибактериологическийанализмокроты,профильтемпературытела через каждые 3 часа в течение 2-х суток, убеждаются в наличии свежей рентгенограммы ОГК

После этого пациенту подкожно вводят туберкулин в верхнюю треть плеча или подлопаточную область

Далее в течение 3-х суток (72 часа) записывают профиль температуры тела. На третьи сутки повторяются все вышеперечисленные анализы крови и мокроты. Повторная рентгенография выполняется обычно через 5-7 дней после введения туберкулина.

Оценка результатов: производится сравнение данных, полученных до и после введения туберкулина. Выделяют 3 вида реакции в ответ на подкожное введение туберкулина:

1.местная – образование подкожного инфильтрата в месте инъекции

2.общая – проявляется появлением (или усилением) слабости, недомогания, повышением температуры тела, изменениями в гемограмме и протеинограмме

3.очаговая – развивается в том органе, который поражен туберкулезным процессом. Она проявляется в зависимости от локализации.

Объективные критерии положительной общей реакции на пробу Коха:

1.Повышение температуры тела не менее, чем на 0,50С по сравнению с максимальной до введения туберкулина.

2.Увеличение СОЭ не менее, чем на 5 мм/час, увеличение количества лейкоцитов неменее, чем на0,5х109/л, уменьшение количества лимфоцитови моноцитовне менее, чем на 10% в общем анализе крови по сравнению с исходным.

3.Снижение альбуминов и нарастанием фракций 2- и глобулинов совокупно на 10%

иболее по сравнению с исходными данными.

Объективные критерии очаговой реакции на пробу Коха:

1.Рентгенологические:

•увеличение размеров тени

•увеличение количества теней

•появление размытости контуров тени

•появление просветлений в структуре тени

2.Лабораторные:

•появление МБТ в мокроте (абсолютный критерий)

•появление или увеличение эритроцитов в мокроте не менее, чем на 10%

•увеличение лейкоцитов в мокроте не менее, чем на 10%

•увеличение альвеолярных макрофагов в мокроте не менее, чем на 10%,

•появление в мокроте эластичных волокон и других элементов тетрады Эрлиха

2.2.2 Иммунодиагностика туберкулёза: Диаскинтест – методика проведения, оценка результатов

Диаскинтест® предназначен для постановки внутрикожной пробы во всех возрастных группах с целью:

•диагностики туберкулеза, оценки активности процесса и выявления лиц с высоким риском развития активного туберкулеза;

•дифференциальной диагностики туберкулеза;

•дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

•оценки эффективности противотуберкулезного лечения в комплексе с другими методами.

В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию гиперчувствительности замедленного типа, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с препаратом Диаскинтест® не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.

Для индивидуальной и скрининговой диагностики туберкулезной инфекции внутрикожную пробу с препаратом Диаскинтест® применяют по назначению врача фтизиатра или при его методическом обеспечении.

Для идентификации (диагностики) туберкулезной инфекции пробу с препаратом Диаскинтест® проводят:

•лицам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дополнительного обследования на наличие туберкулезного процесса;

•лицам,относящимсякгруппамвысокогорискапозаболеванию туберкулезом

сучетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска;

•лицам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.

Способ применения и дозировка Проба проводится по назначению врача детям, подросткам и взрослым специально

обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов. Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности.

Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов. Шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата Диаскинтест® и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя. После обработки участка кожи на внутреннейповерхности средней третипредплечья 70 % этиловым спиртом, в верхниеслои натянутой кожи параллельно ее поверхности вводят 0,1 мл препарата Диаскинтест®.

При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде «лимонной корочки» размером 710 мм в диаметре беловатого цвета.

Лицам,укоторыхванамнезеимелисьпроявлениянеспецифическойаллергии,пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

Учет результатов Результат пробы оценивают врач или обученная медсестра через 72 ч с момента ее

проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

•отрицательной - при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм;

•сомнительной - при наличии гиперемии без инфильтрата;

•положительной - при наличии инфильтрата (папулы) любого размера. Положительные реакции на Диаскинтест® условно различаются по степени

выраженности:

•слабо выраженная реакция - при наличии инфильтрата размером до 5 мм;

•умеренно выраженная реакция - при размере инфильтрата 5-9 мм;

•выраженная реакция - при размере инфильтрата 10-14 мм;

•гиперергическая реакция - при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от

размера инфильтрата.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на Диаскинтест® обследуются на туберкулез.

В отличие от реакции гиперчувствительности замедленного типа, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают. Препарат Диаскинтест® не вызывает реакции гиперчувствительности замедленного типа связанной

свакцинацией БЦЖ. Реакция на Диаскинтест® как правило отсутствует:

•у лиц, не инфицированных Mycobacterium tuberculosis;

•у лиц, ранее инфицированных Mycobacterium tuberculosis с неактивной туберкулезной инфекцией;

•у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;

•у лиц, излечившихся от туберкулеза.

2.2.3. Техника проведения плевральной пункции

Основные показания: экссудативный или осумкованный плеврит, эмпиема плевры, внутриплевральное кровотечение, пневмоторакс, гидропневмоторакс.

. Плевральную пункцию проводят в сидячем положении больного (если позволяет состояние пациента). Для расширения межрёберных промежутков плечо отводят вверх и вперёд.

Манипуляцию выполняют под местной инфильтрационной анестезией кожи и мягких тканей грудной стенки.

При наличии в плевральной полости свободной жидкости классическое место для прокола грудной стенки — седьмой или восьмой межрёберный промежуток между средней подмышечной и лопаточной линиями.

Пункцию осумкованной жидкости проводят с учётом данных рентгенологического исследования или УЗИ.

При пневмотораксе пункцию проводят в передне-верхних отделах плевральной полости.

Плевральную пункцию проводят стандартными иглами различной длины и толщины. соединёнными со шприцем переходным краном или силиконовой трубкой (во избежание попадания воздуха в плевральную полость).

Иглу проводят через межреберье по верхнему краю нижележащего ребра. В ходе пункции желательно полностью удалять всё содержимое плевральной полости для достижения герметичности.

Для постепенного смещения органов средостения большое количество жидкости следует удалять медленно. В отдельных случаях (гнойный плеврит, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, отсутствие герметичностилёгочной ткани)плевральную пункцию заканчивают торакоцентезом с промыванием полости растворами антисептиков и дренированием. Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для бактериологического исследования, определения относительной плотности жидкости, клеточного состава, количества белка и глюкозы.

Наиболее частое осложнение плевральной пункции — прокол лёгкого с развитием пневмоторакса или кровотечения. Пневмоторакс ликвидируют повторными плевральными пункциями, кровотечение обычно прекращается самостоятельно или после приёма гемостатических средств.

2.2.4. Техника проведения люмбальной пункции

Наиболее удобным местом для пункции являются промежутки между III и IV и между II и III поясничными позвонками. У взрослого человека спинной мозг заканчивается на уровне II поясничного позвонка, потому вероятность повреждения спинного мозга при люмбальной пункции минимальна. Детям во избежание травмирования спинного мозга пункцию следует производить ниже III поясничного позвонка.

Техника люмбальной пункции Пункцию производят под местным обезболиванием, для чего используют 1—2 %

раствор новокаина, который вводят послойно по ходу прокола в количестве 5— 10 мл. Иглу Бира с мандреном вводят строго по средней линии между остистыми

отростками с небольшим уклоном вверх и продвигают вглубь через связочный аппарат. На глубине4—7см у взрослых (около 2 см у детей) возникает ощущениепровала, что является признаком проникновения иглы в подпаутинное пространство.

Истечение жидкости после извлечения мандрена свидетельствует о правильном выполнении пункции. Если игла упирается в кость, её надо извлечь, оставив конец в подкожной клетчатке, после чего, несколько изменив направление, повторить введение.

Послевыполненияманипуляции,пациентанеобходимопопроситьперевернутьсяна живот и пробыть в таком положении не менее 2-х часов. Прокол заклеить стерильной салфеткой.

Общий объём спинно-мозговой жидкости составляет у взрослых около 120 мл. При её извлечении следует иметь в виду, что суточный объём секреции равен 500 мл, полное обновление происходит 5 раз в сутки.

Основные признаки туберкулезного менингита

×наличие туберкулезного контакта в анамнезе;

×наличие активного или неактивного туберкулезного процесса в других органах;

×наличие продромального периода, постепенное начало менингита;

×постепенное развитие менингеального синдрома и его неуклонное

прогрессирование без лечения; × локализация патологического процесса в области основания мозга (поражение III, IV, VI, VII пар черепных нервов);

×характерный «ликворный»синдром(лимфоцитарный плеоцитоз,снижение уровня глюкозы и хлоридов);

×быстро присоединяющийся гипертензионный синдром (застойные диски зрительных нервов, расширение желудочков мозга по данным КТ и МРТ);

×эффект от назначения противотуберкулезной терапии

2.2.5.Интерпретация результатов общего анализа крови

1.При вялотекущей форме или локализованном очаге - количество эритроцитов в крови не изменяется, но меняется их окраска. Уровень гемоглобина в эритроците снижается. Это состояние называется гипохромией.

При значительных инфильтративных поражениях - сокращение числа эритроцитов, уменьшение их размера. Появляются незрелые клетки – ретикулоциты. В начальной стадии заболевания туберкулезом, количество ретикулоцитов не превышает 0,5 %.

при тяжелой форме туберкулеза - выраженная анемия. При этом количество ретикулоцитов увеличивается до 1%.

2. При не осложненной закрытой форме отмечается значительное увеличение числа нейтрофилов. Появляются промиелоциты (в норме не встречаются).

Длительный, тяжело протекающий, туберкулез легких сопровождается дегенеративными изменениями нейтрофилов, образованием патологической зернистости. Резко уменьшается количество эозинофилов. Отмечается лимфопения – сокращение числа лимфоцитов. Все эти признаки свидетельствуют о длительном воспалительном процессе, сопровождающемся образованием гноя и некротичеких масс.

3.Определить туберкулез в его активной фазе помогает СОЭ — показатель скорости оседания эритроцитов. Утяжелению красных клеток и скорейшему их выпадению в осадок способствует налипание на них иммуноглобулинов, фибриногена. В норме эти показатели крови у мужчин не выше 10мм/ч, у женщин

– 15мм/ч. Ускорение СОЭ до 80мм/ч указывает на активацию воспалительного процесса в организме.

4.При острых формах заболевания, а также при обострении и прогрессировании хронических форм туберкулёза уменьшается альбуминглобулиновый коэффициент.

5. Перспективно измерение активности аденозиндезаминазы - фермента, определяемого в жидкостях: синовиальной, перикардиальной, асцитической или спинномозговой. Основные продуценты аденозиндезаминазы - лимфоциты и моноциты. Определение активности аденозиндезаминазы в биологических жидкостях облегчает диагностику туберкулёзного синовита, туберкулёза лимфатических узлов, туберкулёзного менингита, туберкулёзного серозита.