Материалы / Задачи 5

мышц. Лечилась 2 недели анальгином, УВЧ. Состояние больной несколько улучшилось, уменьшились боли в грудной клетке, снизилась температура до 37,2 - 37,5° С, но стала нарастать одышка. При рентгенологическом обследовании выявлено затемнение нижних отделов левой половины грудной клетки. С диагнозом «левосторонняя нижнедолевая пневмония» больная госпитализирована в терапевтическое отделение. В течение 3 недель проводилось лечение антибиотиками широкого спектра действия, включая стрептомицин и рифампицин. При контрольном рентгенологическом обследовании положительной динамики не отмечено, заподозрен экссудативный плеврит. Однократно произведена плевральная пункция, удалено 1000 мл серозного экссудата. Состояние больной улучшилось, рентгенологически зона затемнения слева уменьшилась, что расценено, как остаточные явления перенесенной плевропневмонии.

После выписки из стационара у больной сохранялась общая слабость, потливость, периодически отмечалась субфебрильная температура тела. Дважды лечилась у терапевта с диагнозом острое респираторное заболевание. Месяц назад повысилась температура тела до 39° С, появились сильные боли в левой половине грудной клетки, кашель с мокротой, кровохарканье. При рентгенологическом исследовании в верхней доле левого легкого была обнаружена инфильтративная тень диаметром 5 см с просветлением в центре, в окружающей легочной ткани единичные очаговые тени с нечеткими контурами. В нижнем отделе левой плевральной полости - тень осумкованного экссудата. Больная госпитализирована в диагностическое отделение туберкулезного диспансера, где в мокроте обнаружены кислотоустойчивые микобактерии методом простой бактериоскопии. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ PPD - Л - инфильтрат 20 мм с везикулой. При плевральной пункции получен гнойный экссудат, полость ригидна.

1.Ваш предварительный диагноз.

5.Укажите причины неблагоприятного течения заболевания

6.Назначьте лечение.

Задача 12

1.Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, хроническая туберкулезная эмпиема слева, МБТ (-)

2.Инфильтративный туберкулез легких является наиболее частой формой

Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид f Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты. Санация плевральной полости. В дальнейшем - плеврэктомия.

Задача 13.

Иван К., 4 мес, поступил в детское отделение районной больницы в тяжелом состоянии. Доставлен неотложной помощью с температурой тела 38,7 С, выраженной одышкой (80 дыханий в минуту), сухим кашлем.

При осмотре выявлено: слизистая губ цианотична. Кожные покровы влажные. Ребенок цианотичен. Перкуторно над легкими коробочный звук, дыхание равномерно ослаблено, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, тахикардия - 160 ударов в минуту. Живот мягкий, несколько вздут, печень выступает из-под реберного края на 4 см, пальпируется селезенка.

С первых дней жизни у ребенка частое дыхание, плохой аппетит, периодически повышалась температура тела. Данные анализа крови: Эр - 4,04 0 / л, НЬ120 г/л, Цп. -0,9, л. - 16, МО9/л, э. - 1, п. -21 %, с. -48 %, лимф. -21 %, мон. - 9 %, СОЭ - 50 мм / час. В моче изменений не найдено.

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции в обоих легких видны равномерно рассеянные мелкоочаговые тени диаметром не более 2 мм, из-за которых сосудистый рисунок легких почти не определяется. Корни легких несколько расширены, структура не определяется. Увеличение ВГЛУ не определяется. Тени сердечно -сосудистого пучка и диафрагмы обычные.

Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - инфильтрат диаметром 6 мм через 72 часа.

Через 4 дня по заключению консультанта-фтизиатра больной госпитализирован в детскую туберкулезную больницу.

В послеродовом периоде у матери обнаружено воспаление придатков. При ги неколо ги чес ком исследовании выявлен воспалительный процесс в области трубы и яичника справа. Отмечено повышенное выделение слизисто-гнойного секрета из цервикального канала матки. Сделан мазок, взят миатериал на посев. При рентгенобследовании легких патология не вы-

2.Каков Ваш диагноз при направлении ребенка в больницу и его обоснование.

3.Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы

туберкулеза.

4 , Нужны ли дополнительные доказательства диагноза туберкулеза у матери и ребенка, где и какими методами их можно получить? 5. Назначьте лечение ребенку.

Задача 13.

1.Да, согласна (согласен).

2. Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез (врожденный).

У матери ребенка установлен активный локальный воспалительный процесс в области правой трубы и яичника, выделение слизисто-гнойного секрета из цервикального канала матки и гиперергическая реакция на пробу Манту, что позволяет обоснованно предполагать активный туберкулез придатков, плаценты и гематогенную диссеминацию МБТ у плода, что подтверждается инфицированностью ребенка и клинико-рентгенологической картиной заболевания новорожденного.

3.Милиарный туберкулез является острой формой генерализованного

4.Для верификации диагноза необходимо сделать посевы на МБТ у матери

6 месяцев: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид + Пиразинамид ежедневно - патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 14.

Больной Ш., 20 лет, студент. Поступил с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, в правом подреберье, правом плече, сухой кашель, общее недомогание, потливость, плохой аппетит, субфебрильную температуру тела по вечерам.

Анамнез жизни. В течение двух лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной киш-

ки.

Анамнез заболевания. Заболел две недели назад, когда после купания в реке повысилась температура до 38,5.° С, появился сухой кашель, боль в правой половине грудной клетки. Лечился в поликлинике с диагнозом «острый бронхит». Состояние улучшилось, снизилась температура тела, но сохранялись симптомы интоксикации, боль в грудной клетке, появилось ощущение «трения» в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе.

Объективно. Температура тела 37,4°С. Кожные покровы бледные, питание понижено. Число дыханий 26 в минуту. Пульс 96 в минуту, АД - 110 / 70 мм рт. ст. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При надавливании па межреберья болевые ощущения при дыхании усиливаются. Положительный симптом Поттенджера —- Воробьева и де Мюсси справа. При перкуссии над областью правого легкого паравертебрально книзу от средины лопатки -притупление перкуторного звука, по средней подмышечной линии притупление книзу от 4-го ребра. В области притупления перкуторного звука дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Над верхней границей тупости прослушивается шум трения плевры. Над областью левого легкого физикальные данные без отклонения от нормы. Границы сердца в пределах нормы.

На рентгенограмме в прямой проекции справа от переднего конца 3- го ребра до купола диафрагмы гомогенная тень с вогнутым внутренним контуром. Тень средостения смещена влево. В левой половине грудной клетки - без особенностей.

Анализ крови: эритроциты - 4,75.1012 / л, Нв - 150 г / л, лейкоциты - 7,4.10 / л, эозинофилы - 1 %, палочкоядерные - 1 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 22 %, моноциты - 8 %, СОЭ - 30мм / час. В мокроте методом

люминесцентной микроскопии кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - инфильтрат диаметром 14 мм с везикулами.

1.Ваш предполагаемый диагноз?

2.Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы 1уберкулеза.

1.Правосторонний туберкулезный экссудативный плеврит, МБТ (-).

2.Туберкулезный плеврит - это форма тубер кулеза органов дьгхания,

5. Лечение: 1-й режим химиотерапии Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

плевральные пункции и аспирация экссудата через день; патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 15.

Больной Н., 42 лет, бухгалтер, проживает в двухкомнатной квартире. Женат, дети 14 и 16 лет, учатся в школе. Заболел 10 дней назад, появился кашель с небольшим количеством мокроты слизистого характера, слабость, недомогание, субфебрильная температура.

В амбулаторной карте нет записи о прохождении флюорографического обследования. Больной направлен на флюорографию. На флюорограммах в 2-х проекциях в верхней доле правого легкого имеется затемнение с нечеткими котурами диаметром около 4 см с просветлением в центре и очагами в окружающей легочной ткани.

Направлен в лечебно-диагностическое отделение городского противотуберкулезного диспансера для дальнейшего обследования и лечения.

1.Ваш предполагавши диагноз?

2.Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?

5.В каких группах диспансерного учета будут находиться больной и члены

семьи?

6.Какие мероприятия провести в очаге инфекции?

Задача 15 1 Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ

( ? ).

2. Сделать линейную томограмму верхней доли правого легкого Трижды исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза методом бактериоскопии с окраской по Цилю -

ткани и выделением в мокроте МБТ 4 а) Все члены семьи должны пройти флюорграфическое обследование. б) Детям поставить

пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

в) Членам семьи провести химиопрофилактику в течение 3-х месяцев (изониазид 0,3).

5.а) Больной должен состоять в 1 А гр. ДУ. б) Члены семьи - в 1V-A гр. ДУ.

6.а) Провести заключительную дезинфекцию.

в) Проводить беседы о предупреждении заболевания туберкулезом и о поведении больного в семье.

7.Лечение:

назначить 1-й режим химиотерапии Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин +■ Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

-патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 16.

Больной И., 23 лет, студент 4 курса юридического института. Каких-либо заболеваний не помнит. Занимается спортом.

Перед поступлением в ВУЗ ревакцинирован БЦЖ. На втором курсе после очередной флюорографии в начале учебного года вызван на дообследование. На флюорограмме в периферическом отделе второго сегмента правого легкого обнаружены немногочисленные без четких контуров средней и ниже средней интенсивности очаговые тени диаметром 3-6 мм. Корни легких не изменены. Легочный рисунок не деформирован. Плевральные изменения не обнаружены.

Сердечно-сосудистая тень расположена обычно. При осмотре жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Температура тела нормальная. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

На верхней трети левого плеча имеется плоский рубец округлой формы размерами 0,6 х 0,7 см - след ревакцинации вакциной БЦЖ.

Перкуторно и при выслушивании в легких изменения не выявляются. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД -Л - 10 мм. В крови и моче изменений нет. Три раза исследованы промывные воды бронхов на кислотоустойчивые микобактерии методом флотации и МБТ методом посева -

формы туберкулеза.

3.Укажите дополнительные методы обследования и необходимые анализы

4.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

5.Назначьте обоснованное лечение.

Задача 16.

1.Диагноз; очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в фазе инфильтрации, БК

2.Очаговый туберкулез легких является ггостпервичной формой туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется образованием немногочисленных фокусов

3. Необходимо сделать томографию легких, средостения, бронхоскопию, бактериоскопию

ипосевы мокроты на МБТ.

4.Провести дифференциальную диагностику с неспецифической очаговой пневмонией, метастазами рака, участками фиброза

5.Лечение:

назначить 3-й режим химиотерапии Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол Фаза продолжения химиотерапии - 4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев Изониазид

+Этамбутол ежедневно -патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 1 7.

Больной Л., 25 лет. Врач-педиатр. Обратился за консультацией к фтизиатру с жалобами на боль, возникающую в ыомет вдоха в правой половине [рудной клетки, сухой кашель, субфебрильную температуру. Вольным себя считает около полу юра месяцев, когда постепенно помнились указанные жалобы. Решив, что у него воспаление легких, амбулаторно провел лечение в течение грех недель пенициллином, стрептомицином в оптимальных дозах. Общее состояние значительно улучшилось, кашель прекратился, нормализовалась "температура тела. СОЭ снизилась с 24 мм до 8 мм в час. В крови сохранился лейкоцитоз (9,5'10 /л) и нейтрофильный сдвигвлево до 6 %,

Опрос больного показал, что контакта с больными туберкулезом нет. В период учебы в институте систематически обследовался флюорографически -изменений в легких не выявляли.

Последнее обследование было за год ДО данного заболевания - изменений в легких, впутригрудных лимфатических узлах не установлено. Туберкулиновые пробы за весь период учебы в институте оставались отрицательными. Противотуберкулезная вакцинация не проводилась.

11ри осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Пальпируются вес группы шейных лимфоузлов, подмышечные и паховые. Узлы мелкие (4 — 5 мм), но плотной консистенции, местами спаянные между собой, безболезненные, подвижные. Кожа над ними не изменена.

Частота дыхания - 20 в 1 мин. При перкуссии над всеми отделами легких определяется ясный легочный звук. В верхнем отделе правой половины грудной клетки на фойе жесткого дыхания выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.

Пульс 92. удара в 1 мин, ритмичный хорошего наполнения и напряжения, артериальное давление - 130 / 80 мм рт. ст., на ЭКГ - изменений нет.

Со стороны органов брюшной полости, мочеполовой системы и нервно-психического статуса изменений не выявлено.

При многократном исследования скудной мокроты методом люминесцентной микроскопии кислотоустойчивые микобактерии не найдены. Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л - инфильтрат диаметром 10 мм.

На прямой обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в проекции верхней доли правого легкого определяется затемнение средней интенсивности, 4 см в диаметре, неоднородное, состоит из очагов, сливающихся между собой на фоне усиленного легочного рисунка. Корень правого легкого расширен. Другие opi аны 1 рудной кле тки по данным рент генологиче-

формы туберкулеза.

3.Какие необходимо сделать дополнительные исследования и анализы?

4.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

5.Назначьте обоснованное лечение.

Задача 17.

1. Первичный туберкулезный комплекс верхней доли правого легкого в фазе

4.Провести дифференциальную диагностику с неспецифической пневмонией, периферическим раком легкого с метастазами в лимфатические узлы средостения, саркоидозом, инфильтративным туберкулезом

5.Лечение:

Лечение:

назначить 1-й режим химиотерапии Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

-патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 18.

Больная М, 31 г., студентка. Направлена на консультацию в противотуберкулезный диспансер из гинекологической консультации, где проходила лечение по поводу вторичного беспло-

дия, вызванного адгезивным процессом в трубах и яичниках. Больная раздражительна, предъявляет много разнообразных жалоб, среди которых доминируют симптомы общего порядка: слабость, периодическая головная боль, потливость, сердцебиение, плаксивость, плохой сон. Разборчива в еде, хотя аппетит не снижен. Отмечает тяжесть и чувство стеснения за грудиной при волнении. Известно, что в возрасте 8 лет имела контакт с дедом, умершим впоследствии от туберкулеза легких. Противотуберкулезная вакцинация не проводилась. В прошлом болела ангинами, паротитом, повторно отитом, фурункулезом. Замужем с 25 лет, имела три беременности, из которых 2 закончились выкидышем, одна - медицинским абортом. На протяжение последних 5 лет ежегодно проходила пропроверочную флюорографию, изменения в легких и внутригрудных узлах не определялись. На пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л реакция -папула 8 мм.

При перкуссии и аускультации органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патология

не выявлена. При осмотре и пальпации органов брюшной полости изменения не обнаружены.

Анализ крови: Эр -4,3'Ю12 / л, НЬ - 118 г/ л, л. - 7,6-10у / л, э. - 0, п. - 3 %, с.

-68 %, лимф. - 20 %, мон. - 9 %, СОЭ - 33 мм / час, тромбоцит. - 170-109 / л,

Токсическая зернистость нейтрофилов - (-Н-). Моча без изменений.

В мокроте методом люминесцентной микроскопии мокроты обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (+).

При флюорографическом обследовании в прошлом изменений в легких не выявляли. На прямой обзорной рентгенограмме, выполненной в период настоящего обследования слева во 2-м межреберье определяется участок негомогенного, без четких контуров затемнения диаметром 5 см с де-

формы туберкулеза.

3.Укажите дополнительные методы обследования и анализы

4.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний

5.Назначьте обоснованное лечение.

Задача 18.

Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе бронхогенной диссеминации, МБТ (+).

1. Инфильтративный туберкулез легких является наиболее частой формой постпервичного туберкулеза органов дыхания, которая характеризуется наличием в легочной ткани фокуса экс- судативно-казеозного туберкулезного воспаления диаметром более 10 мм в диаметре с частой (50 % случаев) деструкцией легочной ткани и выделением в мокроте МБТ.

3. Необходимо сделать томографию легких, бронхографию и посевы мокроты на МБТ с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам.

4.Провести дифференциальную диагностику с неспецифической абсцедирующей пневмонией.

5.Лечение:

назначить 1-й режим химиотерапии Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид + Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид -Этамбутол ежедневно

- патогенетическая терапия: иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

Задача 19.

Больной X., 42 лет, рабочий. Вызван на дообследование в противотуберкулезный диспансер после прохождения флюорографического обследования. При опросе установлено, что в течение последних трех недель его беспокоят слабость, сухой кашель, повышение температуры гела до 37,2°С. К врачам не обращался. Из перенесенныхзаболеваний отмечает грипп, повторные пневмонии

сегментов справа выслушиваются единичные среднепузырчатые влажные хрипы на фоне везикобронхиального дыхания. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.

При рентгенологическом исследовании (передняя обзорная и правая боковая рентгенограммы) выявлено: в верхушке правого легкого на фоне деформированного легочного рисунка - полость размером 2x3 см, стенки которой имеют неравномерную толщину по периметру (4-6-10 мм), нечеткий внутренний и наружный контуры. У нижнего полюса полости по направлению к головке корня видна "отводящая дорожка", немногочисленные полиморфные очаги вокруг полости. Корень фиброзно изменен, подтянут кверху, в его структуре выявляются группы мелких кальцинатов в проекции бронхопульмональных лимфатических узлов. Плевра в области верхушки правого легкого утолщена, трахея смещена вправо.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Дайте рентгеноморфологическое определение данной клинической формы туберкулеза.

3.Составьте дифференциально-диагностический ряд заболеваний.

4.Нерегулярное проверочное флюорографическое обследование, позднее выявление туберкулеза легких, лечение «пневмонии» без рентгенологического обследования и исследования мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий.

5.Лечение:

назначить 1-й режим химиотерапии Фаза интенсивной химиотерапии - 2 месяца:

Изониазид ■+ Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол / Стрептомицин Фаза продолжения химиотерапии -

4 месяца: Изониазид н Рифампицин ежедневно (или 3 раза в неделю) Или 6 месяцев: Изониазид +Этамбутол ежедневно

патогенетическая терапия: анаболические стероиды, белковые препараты внутривенно, иммуностимуляторы, витамины, антиоксиданты.

препараты, применяющиеся при легочном кровотечении: гипотензивная терапия, ингибиторы фибринолиза и протеолиза, препараты, регулирующие свертывающую систему крови; заместительная терапия; эндобронхиально: Е-аминокапроновая кислота, амифер, феракрил.