Материалы / II семестр

Классификация туберкулеза:

1. Туберкулез легких/легкого

• Локализация и протяженность:

—в легких — по долям и сегментам;

—в других органах — по локализации поражения.

• Фаза:

—инфильтрация, распад, обсеменение;

—рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

• Бактериовыделение:

—с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

—без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ—).

2. Осложнения: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.

1)проба Манту - 0-1 мм – отрицательная, 2-4 мм – сомнительная, 5 и более – положительная, гиперергическая – 17 мм и более у детей, 21 мм у взрослых

2)Диаскинтест - • отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в динамике • сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата) • положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера;

I ряда (основные) - препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями

-изониазид (H) - 4 – 6 мг/кг сут, 600 макс - Isoniazidum

-рифампицин (R) - 10 мг/кг, 600 макс Rifampicin

-пиразинамид (Z) – 20-30 мг/кг, 2500 макс Pirazinamide

-этамбутол (E) – 15-25 мг/кг, 2000 макс Ethambutolum

-стрептомицин (S) – 15 мг/кг, 2000 макс Streptomycin

-рифабутин (Rb) Rifabutin

-рифапентин (Rpt) Rifapentine

II ряда (резервные) - препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной, Широкой и пре-ШЛУ лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза

-бедаквилин (Bq) - 400 мг в первые 2 недели, затем 200 мг 3 раза в неделю (с 3 недели перерыв между приемом препарата не менее 48 часов) Bedaquiline

-линезолид (Lzd) – 600 мг, макс 1200 Linezolide

-левофлоксацин (Lfx), - 10-15 мг/кг, 750 – 1000 макс Levofloxacinum

-моксифлоксацин (Mfx) – 400-800 мг, макс 800 Moxifloxacin

-спарфлоксацин (Sfx), - 200-400 мг, макс 400 Sparfloxacin

-деламанид (Dlm) – 200 мг, макс 200 Delamanidum

-амикацин (Am), - 15 - 20 мг/кг, макс 1000 Amikacin

-канамицин (K), Rр.: Kanamicini sulfatis

-капреомицин (Cap) – 15-20 мг/кг, макс 1000 Capreomycin

-циклосерин (CS) – 10-15 мг/кг, макс 1000 Cycloserinum

-этионамид (Et) - 15-20 мг/кг, макс 1000 Ethionamidum

-протионамид (Pt), - 15-20 мг/кг, макс 1000 Protionamidum

-имипенем/циластатин, - 2000 мг + 2000 мг Imipenem+Cilastatin

-меропенем - 3000 – 4000 мг Meropenem

-теризидон – 10-15 мг/кг, макс 750-1000 Terizidone

= #АМИНОСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА** - 8 – 12 Г/СУТ В 2-3 приема, макс 8000-12000 Aminosalicylic acid

РЕЖИМ ЛЕКАРСТВЕННО-ЧУВСТВИТЕЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА: при лекарственной чувствительности возбудителя

РЕЖИМ ИЗОНИАЗИД-РЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА при монорезистентности к изониазиду или полирезистентности

РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ МЛУ-ТУБЕРКУЛЕЗА: при лекарственной устойчивости к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам

РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ ПРЕ-ШЛУ-ТУБЕРКУЛЕЗА: при млу мбт с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам

РЕЖИМ ХИМИОТЕРАПИИ ШЛУ-ТУБЕРКУЛЕЗА: при устойчивости мбт к рифампицину, изониазиду (или только к рифампицину), к фторхинолонам, бедаквилину или линезолиду

Первичный туберкулез:

1)Туберкулезная интоксикация — ранняя форма первичного туберкулеза без ясной локализации специфических изменений.

Гиперчувствительность клеток к МБТ и токсемия могут привести к развитию токсико-аллергических реакций. В различных органах и тканях появляются морфологические признаки токсикоаллергического тромбоваскулита, периваскулярные узелковые или диффузные инфильтраты из лимфоцитов, мононуклеарных и плазматических клеток (рис. 8.1). Эти изменения называют параспецифическими.

На начальных этапах заболевания отмечается гиперплазия лимфоидной ткани, что приводит к увеличению периферических узлов. Со временем в них развиваются склеротические процессы. Размеры узлов уменьшаются, плотность увеличивается, иногда появляются вкрапления солей кальция. Все эти изменения называют микрополиаденопатией.

2)Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — форма первичного туберкулеза, при которой поражение лимфатических узлов развивается при отсутствии специфического воспаления в ткани легкого. Чаще поражаются бронхопульмональные и трахеобронхиальные лимфатические узлы. Туберкулезное воспаление в лимфатических

узлах бронхопульмональной группы часто называют бронхоаденитом

3) Первичный туберкулезный комплекс — форма первичного туберкулеза, при которой формируются 3 компонента специфического поражения: первичный аффект с перифокальной реакцией, туберкулез регионарного лимфатического узла и связующий их туберкулезный лимфангит. На месте легочного компонента образуется кальцинированный очаг, окруженный плотной гиалиновой капсулой (очаг Гона)

-Пневмоническая стадия характеризуется затемнением в легочной ткани диаметром 20—30 мм и более, неправильной формы, с размытыми контурами и неоднородной структурой.

-Стадия рассасывания и уплотнения характеризуется постепенным рассасыванием перифокальной инфильтрации в легочной ткани и перинодулярной инфильтрации в области корня легкого

-Стадия петрификации характеризуется формированием на месте легочного компонента высокоинтенсивной очаговой тени с четкими контурами (очаг Г она) и включениями высокой интенсивности (кальцинатов) в

регионарных лимфатических узлах

Клиническая картина. Первичный туберкулез может протекать незаметно (инапперцептно), с минимальными клиническими симптомами и завершаться самоизлечением. Возможно и тяжелое течение с развитием осложнений, создающих угрозу жизни.

Диссеминированный туберкулез легких:

Диссеминированный туберкулез возникает в результате рассеивания микобактерий по организму и образования в разных органах множественных туберкулезных очагов. Выделяют 3 варианта диссеминированного туберкулеза: генерализованный, с преимущественным поражением легких, с преимущественным поражением других органов.

Выделяют: экзогенный путь инфицирования и эндогенный путь В зависимости от пути распространения МБТ и расположения туберкулезных очагов по ходу кровеносных и/или

лимфатических сосудов диссеминированный туберкулез легких может быть гематогенным, лимфогематогенным и лимфогенным

Острый диссеминированный (милиарный) туберкулез легких развивается в течение 3—5 дней, достигая полной выраженности к 7—10- му дню болезни. Первыми появляются симптомы интоксикации: слабость, потливость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела, головная боль, иногда диспепсические расстройства.

Температура быстро повышается до 38—39 °С, развивается лихорадка гектического типа. Нарастание интоксикации и функциональных расстройств сопровождается потерей массы тела, адинамией, усилением потливости, тахикардией. Возможны бред, спутанность или временная потеря сознания. Иногда появляется кашель, чаше сухой, реже со скудной слизистой мокротой. Характерный клинический симптом — одышка и развитие акроцианоза. В

отдельных случаях при ранней генерализации туберкулезного процесса на передней поверхности груди и верхней части живота выступает нежная розеолезная сыпь, обусловленная развитием токсико-аллергического тромбоваскулита.

Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается постепенно в течение нескольких недель и не имеет выраженных проявлений. Несмотря на значительную протяженность поражения, общее состояние больного долго может оставаться относительно удовлетворительным. Нередко отмечаются проявления вегетососудистой дистонии, психоэмоциональная лабильность и своеобразная эйфория, выражающаяся в необъективной оценке своего состояния. В начале заболевания наиболее частыми симптомами являются общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, потливость. Ухудшается аппетит, постепенно уменьшается масса тела. Иногда отмечают субфебрильную температуру тела, небольшую одышку и периодически возникающий продуктивный кашель. В дальнейшем беспокоят боль в боку или першение и боль в горле при глотании, осиплость голоса. Эти симптомы свидетельствуют о развитии типичных осложнений диссеминированного туберкулеза. Боль в боку указывает на возможный плеврит, а изменения в верхних дыхательных путях — на туберкулез гортани.

Клиническая картина хронического диссеминированного туберкулеза легких зависит от фазы туберкулезного процесса и его давности. При обострении появляется слабость, повышается температура тела, ухудшается аппетит и снижается масса тела. Больные отмечают тахикардию и кашель, чаще сухой или с небольшим количеством мокроты. При затихании воспалительной реакции заболевание протекает почти бессимптомно. Однако такое мнимое благополучие не бывает продолжительным — через некоторое время процесс обостряется вновь. Наиболее постоянным клиническим симптомом хронического диссеминированного туберкулеза является одышка. Ее развитие связано с постепенным нарастанием диффузного пневмофиброза, эмфиземы. Физическое и эмоциональное напряжение делает одышку более заметной.

Рентгенологическим признаком при диссеминированном туберкулезе легких является очаговая диссеминация. Она характеризуется множественными очаговыми тенями, которые чаще расположены в обоих легких относительно симметрично. При лимфогенной диссеминации очаговые тени часто определяют в одном легком, преимущественно в средних отделах. На 10—14-й день заболевания на снимках удается увидеть множественные мелкие (диаметром не более 2 мм) очаговые тени, которые симметрично располагаются от верхушек до базальных отделов легких.

Подострый диссеминированный туберкулез легких характеризуется субтотальной очаговой диссеминацией с преимущественной локализацией очаговых теней в верхних и средних отделах легких. Очаговые тени в основном крупные (5—10 мм), малой или средней интенсивности (субтотальная крупная равноочаговая диссеминация). Некоторые очаговые тени сливаются и образуют фокусные затемнения с участками деструкции

При хроническом диссеминированном туберкулезе легких обнаруживают субтотальную или тотальную относительно симметричную полиморфную очаговую диссеминацию

Очаговый туберкулез легких

Клинико-морфологической особенностью очагового туберкулеза легких является малый объем специфических изменений — они развиваются в отдельных легочных дольках 1—2 сегментов. Размеры каждого туберкулезного очага не превышают поперечного размера легочной дольки, т.е. 12 мм. Деструктивные изменения в очаге имеют минимальные размеры (менее 10 мм). Клинические проявления заболевания выражены слабо.

Свежий очаговый туберкулез — самая ранняя форма вторичного туберкулеза у человека, который в прошлом был инфицирован МВТ и перенес первичный период инфекции. Свежий очаговый туберкулез может возникнуть в результате повторного поступления в организм вирулентных МВТ (экзогенная суперинфекция). Другой путь его развития — реактивация туберкулезной инфекции в старых остаточных посттуберкулезных изменениях — обызвествленных первичных очагах и/или кальцинатах Хронический очаговый туберкулез формируется при замедленной инволюции локальных специфических изменений, что приводит к длительному течению заболевания.

Клиническая картина. Свежий очаговый туберкулез примерно у 1/3 больных протекает без явных клинических симптомов. У части больных отмечаются симптомы туберкулезной интоксикации — быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, снижение аппетита, небольшое уменьшение массы тела. Иногда возникают различные вегетативные расстройства — потливость, тахикардия, наклонность к гипотонии. Температура тела во второй половине дня может повышаться до субфебрильной. В отдельных случаях при вовлечении в патологический процесс плевры возникают непостоянные боли в грудной клетке при дыхательных движениях.

Основной рентгенологический признак очагового туберкулеза — очаговая тень, т.е. затемнение диаметром не более 1,2 см. Самые ранние проявления свежего очагового туберкулеза легких могут быть обнаружены при КТ (рис. 10.3). Более поздние очаговые изменения можно рассмотреть при стандартной рентгеноили флюорографии. На снимке обычно видна небольшая группа очаговых теней малой интенсивности, округлой формы, с нечеткими контурами. Размеры теней преимущественно средние и крупные — от 4 до 12 мм. Заметна тенденция к их слиянию.

ЯВЛЯЕТСЯ ФОРМОЙ ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА, КОТОРАЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ОБРАЗОВАНИЕМ НЕМНОГОЧИСЛЕННЫХ ФОКУСОВ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ ДИАМЕТРОМ ДО 10 – 12 ММ, ЛОКАЛИЗУЮЩИХСЯ В ОГРАНИЧЕННОМ УЧАСТКЕ ОДНОГО ИЛИ ОБОИХ ЛЕГКИХ (1 - 2 СЕГМЕНТА) С МАЛОСИМПТОМНЫМ КЛИНИЧЕСКИМ ТЕЧЕНИЕМ.

ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса.

Развитие инфильтративного туберкулеза связано с прогрессированием очагового туберкулеза — появлением и увеличением зоны инфильтрации вокруг свежих или старых туберкулезных очагов

Клиническая картина. У больных с бронхолобулярным или округлым инфильтратом клинические симптомы заболевания часто выражены слабо. В случаях облаковидного инфильтрата и перисциссурита начало инфильтративного туберкулеза бывает острым и напоминает заболевание гриппом или острой пневмонией. Появляется небольшой кашель с мокротой, может быть кровохарканье. Вовлечение в патологический процесс плевры приводит к появлению болей в груди на стороне поражения. Дальнейшее прогрессирование процесса с развитием лобита характеризуется резким усилением симптомов интоксикации и кашля, увеличением количества мокроты. Симптомы интоксикации могут уменьшиться при образовании в инфильтрате полости распада. Однако вскоре вследствие бронхогенного распространения инфекции и появления новых очагов и инфильтратов туберкулезная интоксикация, а затем симптомы поражения бронхов и легочной ткани усиливаются. Над зоной поражения обнаруживают укороченный легочный звук, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Над полостью распада бывают слышны непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на вдохе после покашливания больного. На фоне эффективного лечения хрипы довольно быстро (через 2—3 нед) исчезают.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ИНФИЛЬТРАТА - ЗАТЕМНЕНИЕ МАЛОЙ ИЛИ СРЕДНЕЙ ИНТЕНСИВНОСТИ С НЕЧЁТКИМИ КОНТУРАМИ РАЗМЕРАМИ БОЛЕЕ 12 ММ.

Рентгенологическое исследование позволяет установить клиникорентгенологический тип инфильтрата и ряд деталей поражения. Бронхолобулярный инфильтрат обычно характеризуется ограниченным затемнением малой интенсивности, диаметром до 3 см. Часто он имеет полигональную форму, вытянутую к корню легкого, и размытые наружные контуры (рис. 11.4, 11.5). Округлый инфильтрат представлен ограниченным затемнением с ясными, но нерезкими очертаниями (рис. 11.6). На прямой рентгенограмме он часто локализуется в подключичной области. От медиальных отделов затемнения к корню легкого отходит воспалительная дорожка, в которой иногда выявляют проекцию дренирующего бронха (симптом «теннисной ракетки»;

Облаковидный инфильтрат на рентгенограмме выглядит как неравномерное затемнение в пределах одного или нескольких сегментов. Наружные контуры затемнения как бы растворяются в окружающей легочной ткани

Рентгенологическая картина лобарного инфильтрата (лобита) соответствует проекции пораженной доли легкого

КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Казеозная пневмония — одна из наиболее тяжелых форм туберкулеза легких.

Особенностями казеозной пневмонии являются резко выраженный казеозно-некротический компонент туберкулезного воспаления, быстрое прогрессирование и формирование множественных полостей распада.

Различают лобарную и лобулярную казеозную пневмонию. Лобарная пневмония чаще развивается как самостоятельная клиникоанатомическая форма туберкулеза, а лобулярная осложняет другие формы туберкулеза легких.

Начальная стадия казеозной пневмонии характеризуется массовой гибелью клеточных элементов в зоне поражения и образованием обширной зоны казеозного некроза. Расплавление казеозных масс ведет к образованию множественных полостей различного размера — острых каверн

Клиническая картина. Типичная казеозная пневмония развивается остро. В начальной стадии преобладает интоксикационный синдром. Больной бледен, на стороне пораженного легкого можно заметить лихорадочный румянец. Температура тела повышается до 38—39 °С. Появляются озноб, слабость, выраженная потливость, одышка, резко снижается аппетит, возможны диспепсические расстройства. Кашель в основном сухой, иногда с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты.

При физикальном обследовании над пораженными отделами легкого выявляют укорочение легочного звука, ослабленное бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые хрипы. После образования полостей распада хрипы становятся звучными, многочисленными, средне- и крупнопузырчатыми. Отмечаются тахикардия и акцент II тона над легочной артерией. Часто наблюдается увеличение печени.

При рентгенологическом исследовании у больных лобарной казеозной пневмонией определяют затемнение всей или большей части доли легкого (рис. 12.2). Вначале затемнение однородное, но по мере прогрессирования заболевания появляются участки просветления неправильной формы с нечеткими контурами (рис. 12.3). По мере отторжения казеозных масс полости приобретают характерный вид острых туберкулезных каверн При лобулярной казеозной пневмонии на рентгенограмме видны крупные тени неправильной формы с нечеткими контурами. Часто они располагаются довольно симметрично в обоих легких ПРЯМЫЕ ПРИЗНАКИ: 1) КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЗАМКНУТАЯ ТЕНЬ, ОПРЕДЕЛЯЕМАЯ В 2-х

ВЗАИМОПЕРПЕНДИКУЛЯРНЫХ ПРОЕКЦИЯХ, 2) ТЕНЬ ОГРАНИЧИВАЕТ ОКНО ПРОСВЕТЛЕНИЯ - «ОКНО КАВЕРНЫ», 3) ОТСУТСТВИЕ ЛЁГОЧНОГО РИСУНКА В ОКНЕ КАВЕРНЫ (НА ТОМОГРАММЕ), 4) МОЖЕТ БЫТЬ ВИДНА ДОРОЖКА ДРЕНИРУЮЩЕГО БРОНХА. КОСВЕННЫЕ ПРИЗНАКИ: 1) ГОРИЗОНТАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ЖИДКОСТИ – ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОСВЕТА ДРЕНИРУЮЩЕГО БРОНХА, 2) ОЧАГИ БРОНХОГЕННОЙ ДИССЕМИНАЦИИ В ДРУГИХ ОТДЕЛАХ ЛЁГКИХ.

ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКИХ

Туберкулема легкого — казеозно-некротическое объемное образование диаметром более 12 мм, которое отграничено от прилежащей легочной ткани двухслойной капсулой.

В недавно сформированной туберкулеме оба слоя капсулы — грануляционный и фиброзный — достаточно хорошо выражены

Выделяют мелкие (диаметром до 2 см), средние (2—4 см) и крупные (более 4 см) туберкулемы, которые могут быть единичными или множественными

Клиническая картина и диагностика. Клиническое течение туберкулемы бывает прогрессирующим, стационарным и регрессирующим. Симптомы интоксикации, кашель, выделение мокроты иногда с примесью крови появляются у больных с прогрессирующей туберкулемой. При аускультации в таких случаях можно выслушать немногочисленные и непостоянные влажные хрипы. Возникновение дренажного эндобронхита приводит к появлению сухих хрипов

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обычно позволяет хорошо визуализировать типичное для туберкулемы ограниченное затемнение, чаще в I, II или VI сегментах. При солитарной туберкулеме оно обычно имеет округлую форму, четкие контуры и среднюю интенсивность (рис. 13.5). Полициклический наружный контур характерен для конгломератной туберкулемы (рис. 13.6). Нередко выявляют полость распада, которая имеет краевое (эксцентричное) расположение (рис. 13.7). Форма полости чаще бывает серповидной или бухтообразной.

Важной особенностью рентгенологической картины при туберкулеме является наличие в окружающей легочной ткани полиморфных очагов и признаков фиброза

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТУБЕРКУЛЁМЫ • Ограниченное затемнение, чаще в I, II или VI сегментах.

• Контуры - чёткие , • Интенсивность - средняя или высокая. • Форма - при солитарной туберкулёме тень округлая, при конгломератной – имеет полициклические контуры. • Тень чаще гомогенная. При наличии в ней очагов кальцинации или распада – становится негомогенной. • ПРИ ПРОГРЕССИРОВАНИИ ТУБЕРКУЛЁМЫ: • 1) расплавление и отторжение казеозных масс через бронх приводит к образованию полости распада и появлению в туберкулёме зоны просветления. Форма полости распада располагается вблизи устья дренирующего бронха и чаще имеет серповидную или бухтообразную форму. Может быть «дорожка» к корню в виде перибронхиальных уплотнений и очаги обсеменения в окружающей ткани. • 2) при появлении инфильтрации вокруг капсулы - контуры туберкулёмы становятся размытыми.

КАВЕРНОЗНЫЙ И ФИБРОЗНОКАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Кавернозный туберкулез отличается от других клинических форм туберкулеза легких наличием в легочной ткани изолированного и стабильного в своих размерах полостного образования без выраженных инфильтративных и фиброзных изменений в окружающей ткани.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием одного или нескольких полостных образований с хорошо сформированным фиброзным слоем в стенках, выраженными фиброзными изменениями в прилежащей ткани и полиморфными очагами бронхогенной диссеминации, нередко в обоих легких.

Туберкулезная каверна — это сформированная в зоне туберкулезного поражения полость, отграниченная от прилежащей легочной ткани трехслойной стенкой. Внутренний слой стенки образуют казеознонекротические массы, средний представлен грануляционной тканью, наружный — концентрически расположенными фиброзными волокнами.

Свежая типичная каверна имеет округлую или овальную форму, окружена малоизмененной легочной тканью.

Клиническая картина. Больных кавернозным туберкулезом могут беспокоить кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, снижение аппетита, неустойчивое настроение. Эти жалобы нередко обусловлены длительным предшествующим лечением и большой медикаментозной нагрузкой. При перкуссии груди над областью каверны может определяться укорочение легочного звука. После покашливания и глубокого вдоха над зоной поражения иногда выслушиваются влажные и сухие хрипы. У большинства больных каверны «немые», т.е. они не выявляются физикальными методами исследования. Для больных с впервые выявленным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких характерны жалобы на слабость, недомогание, сниженный аппетит, похудение, кашель с мокротой, а при распространенной и осложненной форме болезни — на лихорадку гектического типа, ночной пот, одышку.

При рентгенологическом исследовании туберкулезные каверны чаще обнаруживают в верхних отделах легких (рис. 14.5). В прямой и боковой проекциях обычно получают четкое изображение полостного образования в легком. Основным рентгенологическим признаком каверны является замкнутая кольцевидная тень, которая сохраняется на снимках в 2 взаимно перпендикулярных проекциях. Косвенными признаками каверны являются тень горизонтального уровня находящейся в ней жидкости и очаговые тени бронхогенного обсеменения.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе рентгенологическое исследование обнаруживает одну или несколько кольцевидных теней, уменьшение пораженных отделов легкого, полиморфные очаговые тени бронхогенного обсеменения. Диаметр кольцевидных теней варьирует от 2—4 см до размера доли легкого, форма может быть округлой, но чаще она неправильная или полигональная.

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ ЯВЛЯЕТСЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, КОТОРАЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ НАЛИЧИЕМ В ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ ТОЛСТОСТЕННОЙ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ КАВЕРНЫ С ВЫРАЖЕННЫМИ ФИБРОЗНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ В СТЕНКЕ КАВЕРНЫ, В ОКРУЖАЮЩЕЙ ЛЁГОЧНОЙ ТКАНИ И С ОЧАГАМИ БРОНХОГЕННОЙ ДИССЕМИНАЦИИ РАЗЛИЧНОЙ ДАВНОСТИ.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЁЗА: 1. ОДНА ИЛИ НЕСКОЛЬКО ТОЛСТОСТЕННЫХ НЕПРАВИЛЬНОЙ ФОРМЫ КОЛЬЦЕВИДНЫХ ТЕНЕЙ 2. ФИБРОЗНОЕ СМОРЩИВАНИЕ ПОРАЖЁННЫХ ОТДЕЛОВ ЛЁГКИХ 3. СМЕЩЕНИЕ СРЕДОСТЕНИЯ В СТОРОНУ ПОРАЖЕНИЯ 4. ОЧАГИ БРОНХОГЕННОГО ОБСЕМЕНЕНИЯ 5. СМЕЩЕНИЕ ВВЕРХ КОРНЕЙ ЛЁГКИХ 6. ЛОКАЛЬНАЯ ИЛИ ДИФФУЗНАЯ ФИБРОЗНАЯ ТЯЖИСТОСТЬ 7. ПОВЫШЕНИЕ ПРОЗРАЧНОСТИ НИЖНИХ ЛЁГОЧНЫХ ПОЛЕЙ (ЭМФИЗЕМА) 8. СУЖЕНИЕ МЕЖРЁБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ НА УРОВНЕ КАВЕРНЫ.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Цирротический туберкулез формируется у больных с длительно текущим процессом при неполноценной инволюции туберкулезного воспаления и избыточном развитии соединительной ткани.

Важной особенностью цирротического туберкулеза является преобладание фиброзных изменений над признаками специфического воспаления.

В зависимости от протяженности поражения различают односторонний и двусторонний, а также сегментарный, лобарный и тотальный цирротический туберкулез Клиническая картина. Симптоматика цирротического туберкулеза обусловлена в первую очередь нарушением

архитектоники легкого, деформацией бронхиального дерева и значительным ухудшением газообмена. Больные жалуются на одышку, кашель и выделение мокроты. Характерно постепенное прогрессирование легочно-сердечной недостаточности. Периодически возникают обострения специфического процесса. Нередко к туберкулезному поражению присоединяется неспецифическое воспаление.

Обострение туберкулеза проявляется симптомами интоксикации, усилением кашля и увеличением количества мокроты, часто трудно отличить от неспецифической воспалительной реакции. Важный симптом обострения туберкулеза — возобновление бактериовыделения. При объективном обследовании больного цирротическим

туберкулезом отмечают изменения концевых фалантов пальцев рук и ног — они имеют вид барабанных палочек, а ногти — форму часовых стекол

Рентгенологическая картина во многом зависит от исходной формы туберкулеза. При одностороннем цирротическом туберкулезе, который развился в процессе инволюции инфильтративного или ограниченного фиброзно-кавернозного туберкулеза, на рентгенограммах обнаруживают хорошо отграниченные затемнения (рис. 15.3, 15.4). В зоне затемнения могут быть и светлые участки округлой, овальной и щелевидной формы — бронхоэктазы, остаточные каверны. Одновременно обнаруживаются рентгенологические признаки эмфиземы.

ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЁЗ ЛЁГКИХ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ РАЗРАСТАНИЕМ ГРУБОЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ СОХРАНЕНИИ ТУБЕРКУЛЁЗНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ В ЛЁГКИХ С КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ АКТИВНОСТИ ПРОЦЕССА.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЦИРРОТИЧЕСКОГО ТУБЕРКУЛЁЗА: 1. ЗАТЕМНЕНИЕ В ЗОНЕ ЦИРРОЗА ЛЁГКОГО ВЫСОКОЙ ИНТЕНСИВНОСТИ, НО НЕ ВСЕГДА ГОМОГЕННОЕ; 2. НА ФОНЕ ТЕНИ ВИДНЫ ОКРУГЛЫЕ ЯЧЕИСТЫЕ ПРОСВЕТЛЕНИЯ (БРОНХОЭКТАЗЫ, БУЛЛЁЗНАЯ ЭМФИЗЕМА) И ТЕНИ ЧЁТКО ОЧЕРЧЕННЫХ ПЛОТНЫХ И ИНКАПСУЛИРОВАННЫХ ОЧАГОВ; 3. ЛЁГОЧНОЕ ПОЛЕ РЕЗКО СУЖЕНО; 4. КОРЕНЬ ЛЁГКОГО ПОДТЯНУТ КВЕРХУ; 5. ТРАХЕЯ, СРЕДОСТЕНИЕ СМЕЩЕНЫ В СТОРОНУ ПОРАЖЕНИЯ; 6. ТЕНИ КРУПНЫХ СОСУДИСТЫХ СТВОЛОВ ОТ НИЖНЕЙ ЧАСТИ КОРНЯ ПРИОБРЕТАЮТ ВЕРТИКАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ – СИМПТОМ ПЛАКУЧЕЙ ИВЫ ИЛИ ПАДАЮЩЕГО ДОЖДЯ; 7. КОНТУР ДИАФРАГМЫ ПОДНЯТ КВЕРХУ, ДЕФОРМИРОВАН.

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ

Туберкулезный плеврит — острое, подострое, хроническое или рецидивирующее туберкулезное воспаление плевры. Плеврит более часто осложняет туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный комплекс, диссеминированный туберкулез.

Туберкулезный плеврит может быть аллергическим (параспецифическим), перифокальным и в виде туберкулеза плевры.

Очень информативно при экссудативном плеврите рентгенологическое и ультразвуковое исследование. Исчезает прозрачность в области ребернодиафрагмального синуса, и тень жидкости выявляется над диафрагмой. При увеличении объема жидкости обнаруживаю! в вертикальном положении больного типичную картину затемнения нижних отделов легочного поля с параболической верхней границей. Тень экссудата бывает интенсивной и однородной. При значительном объеме жидкости органы средостения смещаются в противоположную сторону (рис. 16.2). Свободный плевральный выпот хорошо определяется УЗИ и на КТ

ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ ПЛЕВРИТ (ТП) ТП – ЭТО ФОРМА ТУБЕРКУЛЁЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ОСНОВОЙ КОТОРОЙ ЯВЛЯЕТСЯ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ ПРОЦЕСС В ПЛЕВРАЛЬНЫХ ЛИСТКАХ, РАЗВИВШИЙСЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛИМФОГЕМАТОГЕННОЙ ДИССЕМИНАЦИИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЁЗА. Классификация туберкулёзного плеврита I. СУХОЙ (ФИБРИНОЗНЫЙ) II. ЭКССУДАТИВНЫЙ: 1) по расположению экссудата: а) осумкованный,. б) неосумкованный; 2) по характеру экссудата: а) серозный, б) гнойный.