Материалы / I семестр

Фтизиатрия – важный раздел клинической медицины, изучающий причины возникновения, закономерности распространения и механизмы развития туберкулёза, методы его профилактики, выявления, диагностики и лечения

История развития. Этиология и патогенез. Эпидемиология туберкулеза.

Об уровне распространённости туберкулёза в стране или на конкретной территории судят по показателям • заболеваемости • распространённости • инфицированности • смертности

Инфицированность •определяется методом туберкулинодиагностики в детских и подростковых коллективах

•учитываются дети, положительно реагирующие на туберкулин по реакции Манту с 2 TЕ дети, если это не поствакцинальная реакция

• Заболеваемость – это число впервые выявленных больных активным туберкулёзом за отчётный период (год) на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости туберкулёзом рассчитывается по 2 отчётным формам: форма 8 (куда включаются все впервые диагностированные больные туберкулёзом на данной территории: постоянно проживающие и приезжие, выявленные другими ведомствами и умершие); форма 33 (включаются впервые выявленные больные туберкулёзом, только постоянно проживающие на территории обслуживания диспансером).

Распространённость определяется числом больных активным туберкулёзом, находящихся под наблюдением на конец календарного года, в расчёте на 100 тыс. человек. Этот показатель отражает общее количество больных – источников туберкулёза в данном регионе. Показатель бациллярности определяется числом бактериовыделителей, состоящих на учёте на конец календарного года в расчёте на 100 тыс. населения.

По величине смертности от туберкулёза оценивается степень напряжённости эпидемической ситуации по туберкулёзу. Этот показатель учитывает число умерших от туберкулёза в течение года в расчёте на 100 тыс. населения.

Туберкулёз (от лат. Tuberculum – бугорок) – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулёзного комплекса, характеризующееся многообразием клинических проявлений и своеобразием эпидемического процесса.

Возбудитель туберкулёза – мбт

•домен: бактерии

•тип: актинобактерии (actinobacteria thrash and coates 2012)

•класс: актинобактерии

•порядок: актиномицеты

•семейство: mycobacteriaceae

•род: микобактерии

•вид: mycobacterium tuberculosis бактерии, входящие в mtbc, имеют высокую степень родства (порядка 99,9 %) и идентичны по последовательностям 16s ррнк.

Микобактерии туберкулезного комплекса:

Другие микобактерии, вызывающие микобактериозы, отнесены к группе нетуберкулёзных микобактерий. Среди всех микобактерий их распространённость у впервые выявленных больных - 0,5 - 6%. Наиболее часто при микобактериозах выявляют m. Avium и m. Intracellulare. Клиническую значимость имеет штамм m. Kansassi, встречающийся в водоёмах.

Для дифференцировки окрашивают по цилю — нельсену или используют окраску флюорохромами. Культура

Mycobacterium tuberculosis на среде ЛевенштейнаЙенсена. Микобактерии растут в виде типичных морщинистых колоний кремового цвета на зелёном фоне яичной среды.

M.tuberculosis complex характеризует совокупность признаков

•Медленная скорость роста - более 3-х недель

•Морфология колоний - R или S формы

•Температура роста - 35 - 37°С.

•Отсутствие пигментообразования - цвет слоновой кости

•Выраженная кислотоустойчивая окраска

•Положительный ниациновый тест

•Положительный нитратредуктазный тест

•Отсутствие термостабильной каталазы (68°С)

•Отсутствие роста на среде Левенштейна-Йенсена, содержащей:1000 мкг/мл натрия салициловокислого;500 мкг/мл паранитробензойной кислоты;5% хлорида натрия.

•Рост в присутствии 1.5 мкг/мл ТСН

•Мбт не выделяют эндо- и экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими ярких клинических симптомов, как правило, не возникает.

•по мере размножения мбт и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования (положительная реакция на туберкулин).

•мбт размножаются простым делением на две клетки. Цикл деления — 14—18 часов. Иногда размножение происходит

почкованием, редко ветвлением.

МБТ могут существовать в виде очень мелких фильтрующихся форм, которые выделяются у больных, длительно принимавших противотуберкулёзн ые препараты.

Микобактерии туберкулёза обладают

•ПАТОГЕННОСТЬЮ

•ВИРУЛЕНТНОСТЬЮ

•высокой устойчивостью к факторам внешней среды

•лекарственной устойчивостью, которая колеблется в больших пределах

Лекарственная устойчивость - способность микроорганизмов сохранять жизнедеятельность в организме при наличии терапевтических концентраций препарата.

Лекарственная чувствительность – это восприимчивость микроорганизмов к содержанию в питательной среде лекарственных препаратов.

ВИДЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ (ЛУ) МБТ

•монорезистентность - устойчивость МБТ только к одному противотуберкулезному препарату (ПТП)

•полирезистентность - устойчивость МБТ к любым двум и более ПТП без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину

•устойчивость к изониазиду – лекарственная устойчивость МБТ к изониазиду независимо от ЛУ к другим ПТП, определенная любым методом определения лекарственной чувствительности

•множественная ЛУ (МЛУ) МБТ - это их устойчивость к действию изониазида и рифампицина одновременно с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулёзным препаратам

•пре-широкая ЛУ (пре-ШЛУ) – это устойчивость МБТ к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону

•широкая ЛУ (ШЛУ) – это устойчивость МБТ к рифампицину** с устойчивостью к изониазиду** или без нее, в

сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону и, по крайней мере, к линезолиду или бедаквилину

Эпидемиологический процесс

1.Стадия выделения возбудителя - Источник инфекции

2.Стадия внешней среды - Тонкий стабильный аэрозоль Размер частиц до 5 мкм Время «жизни» до 6 часов

3.Стадия внедрения - Восприимчивый организм

Основным источником инфекции является человек, больной туберкулёзом лёгких с выделением МБТ во внешнюю среду. Больные внелегочными формами туберкулёза как источники инфекции представляют меньшую опасность, т.к. у большинства отсутствует выведение МБТ во внешнюю среду.

Механизмы заражения и пути передачи инфекции:

-воздушно-капельный (кашель, чихание);

-воздушно-пылевой (кашель – осел – через некоторое время вдохнул здоровый человек);

-алиментарный (молоко, мясо и тд зараженных животных);

-контактный (кожа и слизистые);

-внутриутробный;

-Наряду с естественным аэрогенным механизмом передачи возбудителя существует возможность искусственной

(аппаратно-контактной) передачи, реализуемой через инвазивные лечебно-диагностические процедуры (бронхоскопия); Возможность образования вторичных аэрозолей определяет возможность вовлечения в эпидемический процесс персонала и пациентов, не имеющих непосредственного контакта с бактериовыделителями; Одним из вариантов нозокомиальной туберкулезной инфекции являются случаи внутрилабораторного заражения сотрудников; а также работников патологоанатомических отделений

Факторы и группы риска:

1.Группы риска по социальному статусу

- лица, ведущие асоциальный образ жизни; - лица без определенного места жительства;

- мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы; - лица, проживающие в закрытых стационарных учреждениях социального обслуживания и учреждениях социальной

помощи для лиц без определенного места жительства и занятий; - контингенты закрытых учреждений психиатрического и психоневрологического профиля;

- лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, в течение первых 2 лет после освобождения; - подследственные, содержащиеся в следственных изоляторах, и осужденные, содержащиеся в исправительных учреждениях

2.Группы риска по медицинским аспектам

-лица, живущие с ВИЧ-инфекцией,

-лица с различными первичными и вторичными иммунодефицитными состояниями,

-пациенты с онкогематологическими заболеваниями,

-лица, получающие лучевую, кортикостероидную и цитостатическую терапию, генно-инженерные биологические препараты,

-лица с заболеваниями эндокринной системы, в том числе, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы и другими состояниями, в том числе, обусловленными возрастными изменениями эндокринной системы;

-беременные женщины;

-лица с алиментарным истощением, не имеющие полноценного питания вследствие как медицинских, так и социальных причин

-лица с изменениями в слизистых оболочках бронхов и легочной ткани, возникших вследствие вредных бытовых и производственных факторов (кремневой, угольной пыли, табачного дыма, токсичных выбросов промышленного производства и др.);

-лица, злоупотребляющие алкоголем, страдающие алкоголизмом;

-больные хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания;

-больные с хроническими заболеваниями желудочнокишечного тракта, в том числе, язвенной болезнью желудка;

-больные с хронической болезнью почек, находящиеся на гемодиализе

3. Группы риска по эпидемиологическим аспектам

-работники медицинских организаций, студенты медицинских вузов и колледжей, оказывающих помощь больным туберкулезом в учреждениях всех профилей, а также имеющие контакт с биосубстратами, инфицированными микобактериями туберкулеза;

-работники ФСИН и МВД, имеющие контакт с контингентами подследственных и осужденных;

-зооветеринарные работники хозяйств, неблагополучных по туберкулезу и др.

-«бытовой» контакт с больным туберкулезом

Патогенез туберкулеза:

Развитие гранулематозного процесса (длительно протекающей продуктивной реакции тканей и органов макрофагальнофагоцитарного характера) при размножении и распространении мбт в организме человека.

Выделяют 2 периода:

-первичный

-вторичный

Этапы патогенности:

-инфицирование мбт

-симбиоз макроорганизма и мбт

-появление гиперчувствительности замедленного типа к мбт

-формирование противотуберкулезного клеточного иммунитета

-регрессирование или прогрессирование

Первичный период: начинается с момента первого внедрения в организм вирулентных мбт. Ответная реакция зависит от:

-генетической предрасположенности человека

-особенности его реактивности

-степени вирулентности и массивности туберкулезной инфекции

В первом периоде важна роль местного иммунитета, активность альвеолярных макрофагов, незавершённый фагоцитоз

– около недели.

Усиленное образование фактора роста, фактора переноса, кожнореактивного фактора, фактора некроза опухоли, оксида азота изменяет состояние биологических мембран – формируется гиперчувствительность замедленного типа к мбт через 2-3 недели после первичного инфицирования мбт

• появление активированных макрофагов с повышенным бактерицидным потенциалом свидетельствует о формировании клеточного иммунитета – через 8 недель с момента первичного инфицирования Течение первичного туберкулёза длительное, чаще доброкачественное, заканчивается клиническим излечением. Формируются остаточные изменения

1)Ранний период первичной туберкулезной инфекции

2)Латентная туберкулезная инфекция

3)Первичный туберкулез (туберкулезная интоксикация, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс)

4)диссеминированные процессы

Вторичный период:

-развивается при ослаблении нестерильного клеточного иммунитета организма человека

-при реактивации остаточных посттуберкулёзных изменений первичного периода (эндогенная реактивация) и /или повторном заражении мбт (экзогенная суперинфекция)

Вторичный туберкулёз отличается прогрессированием с постепенным развитием грубых патологических изменений. Без лечения, как правило, прогрессирует и приводит к смерти.

Основным морфологическим элементом туберкулезного воспаления является бугорок (туберкулезная гранулема). Визуализация – световой микроскопии. Важнейших компонент – центрально расположенный казеозный некроз. В клеточном слое – эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Лангханса, лимфоциты, плазматические клетки.

Морфология локальных изменений:

При развитии туберкулёзного процесса: • туберкулёзный очаг • туберкулёзный инфильтрат • полости распада, каверны Обратное развитие: • рассасывание экссудата • уплотнение зоны казеозного некроза, накопление солей кальция • образование срединительной ткани • клиническое излечение с формированием остаточных посттуберкулёзных изменений

Резервуар туберкулезной инфекции:

- состоит из 2 частей: потенциально (инфицированные, но здоровые люди) и суммарного активного резервуара (больные активным туберкулезом). • Суммарный активный резервуар включает известный активный резервуар и неизвестный – выявленных и не выявленных больных

Основная цель – предупреждение распространения ТБ: уменьшение известного резервуара – за счет излечения больных ТБ и уменьшение скрытого резервуара – за счет активного раннего выявления.

ВЫЯВЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ. ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА.

Диагноз туберкулеза считается вероятным, если:

-имеются клинические признаки, подозрительные на туберкулез

-положительная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или другие положительные результаты

исследования уровня интерферона-гамма на антигены mycobacterium tuberculosis complex в крови

Диагноз туберкулеза считается установленным, если у пациента

-имеются клинико-рентгенологические признаки заболевания

-отсутствует бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза

Диагноз туберкулеза считается верифицированным, если у пациента наряду с клинико-лабораторными и рентгенологические признаки заболевания

-идентифицированы мбт любым микробиологическим или молекулярно-генетическим методом и/или

-получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в

пораженном органе

Этапы диагностики туберкулеза: (активное и пассивное выявление)

1 этап – выявление больных, отбор лиц, подлежащих обследования на туберкулез 2 этап – верификация диагноза 3 этап – диф. Диагностика

Выявление туберкулеза:

1.лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях огк обнаруживаются патологические изменения (очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в лёгочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение вглу)

2.больным вич-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: кашля, лихорадки, потливости, снижения массы тела

3.детям, у которых при массовой обследование следующих групп населения: иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: впервые выявленная положительная реакия на пробу манту с 2 те ппд-л («вираж»), усиливающаяся чувствительность к туберкулину (на 6 мм и более), выраженная и гиперергическая чувствительность к туберкулину (15 мм и более), сомнительная или положительная реакция на пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении(белокcfp10-esat60,2мкг)

4.лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулёзом, в т.ч.: кашель, продолжающийся более 3 недель, боли в грудной клетке, кровохарканье, общая интоксикация неясного генеза продолжительностью более 2 недель с наличием лихорадки, потливости, потери массы тела, быстрой утомляемости;

5.лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки возможного наличия туберкулёза;

6.лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые (более 2 раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных

исследованиях) на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель

Клинические проявления туберкулеза органов дыхания: 1. Интоксикационные жалобы

-лихорадка

-повышенная потливость

-повышенная утомляемость, снижение работоспособности

-слабость

-снижение аппетита

-похудание

-нарушение сна

-раздражительность

2. Респираторные жалобы

-кашель

-боли в грудной клетке

-кровохарканье и легочное кровотечение

-одышка

Рентгенологическая диагностика:

Разнообразие клинической симптоматики, рентгенологических и морфологических изменений при туберкулезе органов дыхания диктует необходимость проведения дифференциальной диагностики с большим числом заболеваний заболеваниями

•СВОЕВРЕМЕННОЕ ВЫЯВЛЕНИЕ — малые, ограниченные формы туберкулеза, без деструктивных, определяемых лучевыми методами изменений в пораженных органах, непродолжительным олигобактериовыделением

•НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ - любые формы туберкулеза с определяемыми лучевыми методами деструктивными изменениями в пораженном органе (как правило, с бактериовыделением)

•ПОЗДНЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ — все формы туберкулеза с грубыми морфологическими необратимыми изменениями в пораженных органах (как правило, с деструктивными, определяемыми лучевыми методами изменениями и бактериовыделением).

Верификация диагноза – посев на плотные питательные среды на среде Левенштейна-Йенсена •среды условно селективные •продолжительность исследования 10 недель (70 дней) •еженедельный просмотр посевов

Микробиологические методы диагностики туберкулеза:

Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов мбт не растут на средах с:

•натрией салициловокислым,

•паранитробензойной кислотой,

•5% раствором хлорида натрия.

•тест на наличие способности продуцировать никотиновую кислоту,

•тест на наличие нитратредуктазной активности,

•на наличие термостабильной каталазы,

•на наличие пиразинамидазы

Ускоренные методы выявления возбудителя:

-культуральные: культивирование на жидких питательных средах с автоматической регистрацией роста культуры (7- 14 дней)

-молекулярно-генетические: выявление ДНК возбудителя в диагностическом материале (ПЦР 1-2 дня)

Иммунодиагностика туберкулеза (для диф диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии, диф диагностика туберкулеза, оценка эффективности специфического процесса, контроль эффективности противотуберкулезной терапии):

-Проводится с целью выявления сенсибилизации организма к мбт

-подразделяется на массовую и индивидуальную

-проба манту с 2 те ппд-л проводят 1 раз в год всем детям с 12-месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации бцж –с 6 мес. 2 раза в год)

-пробу с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении – с 8 до 17 лет 1 раз в год.

Туберкулиновые пробы:

1)проба Пирке

2)проба Манту - аллерген туберкулезный очищенный в стандартном разведении белковый дериват им.М.Линниковой – PPDL. Основан на реакции гиперчувствительности замедленного типа. Оценка результатов через 72 часа. 0-1 мм – отрицательная, 2-4 мм – сомнительная, 5 и более – положительная, гиперергическая – 17 мм и более у детей, 21 мм у взрослых.

3)Для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции рекомендован к применению во фтизиатрической практике аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении Диаскинтест™. Содержит два антигена, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза и отсутствующие в вакцинном штамме БЦЖ.

• отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии «уколочной реакции» до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в динамике

• сомнительной – при наличии гиперемии (любого размера без инфильтрата)

• положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера; При размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените

независимо от размера инфильтрата реакция на препарат считается гиперергической.

4)КВАНТИФЕРОНОВЫЙ ТЕСТ - QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (IT) - диагностическая тест-система, принцип которой состоит в использовании пептидной смеси, симулирующей протеины-ESAT-6, CFP-10, TB7.7(p4), для стимулирования клеток в гепаринизированной цельной крови. Выявление гамма-интерферонов (IFN-γ) с помощью метода твердофазного гетерогенного иммуноферментного анализа, ИФА (ELISA), проводится с целью определения in vitro имунных реакций на данные пептидные антигены, ассоциирующиеся с инфекцией Mycobacterium tuberculosis.

5)T-spot test - диагностический тест, основанный на стимуляции Тклеток пептидами моделирования ESAT-6 и CFP-10 антигенов., которые отсутствуют во всех штаммах БЦЖ и большинства не бактерий туберкулеза, кроме М. kansasii, М. szulgai и М. Marinum

6)проба Коха

Диагностика туберкулеза органов дыхания МУНИЦИПАЛЬНОГО УРОВНЯ:

1)исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кум, при кум (-) проводится молекулярногенетическое исследование на наличие днк мбт

2)обзорная рентгенография органов грудной клетки и/или кт огк

3)диагностическая проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении

4)исследование методами микроскопии должно быть проведено 3-хкратно в течение 2 дней.

5)первая и вторая проба – в день обращения пациента с интервалом 2-3 часа

6)третья проба должна быть получена на следующий день утром, до приёма пищи

Диагностика туберкулеза органов дыхания МУНИЦИПАЛЬНОГО УРОВНЯ по профилю фтизиатрия:

•двукратное исследование диагностического материала методами люм-микроскопии

•молекулярно-генетическое на днк мбт с определением чувствительности возбудителя как минимум к рифампицину

•обзорная рентгенография органов грудной клетки и/или кт огк

•диагностическая проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении

•культуральное исследование диагностического материала (посев на жидкие и плотные среды) с видовой идентификацией возбудителя и определением лекарственной чувствительности птп первого и второго ряда

•бронхоскопия с комплексом биопсий для цитологического, гистологического и микробиологического исследований

Диагностика туберкулеза органов дыхания ОБЛСТНОГО УРОВНЯ:

Обязательные диагностические исследования 1 уровня:

•при невозможности исключения туберкулёза и наличии показаний – бронхоскопия с биопсией и молекулярногенетическими исследованиями

•для вич-инфицированных при cd 4 < 100 клеток в мкл, проводится тест-терапия по решению вк с участием фтизиатра

Анализ плеврального выпота:

-Внешний вид и запах плеврального выпота

-Клеточный состав

-Биохимическое исследование

-Цитологическое исследование

-Бактериологическое исследование

-Иммунологическое исследование

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Комплекс лечебных мероприятий:

-гигиено-диетический режим

-химиотерапия

-патогенетическое лечение

-симптоматическое лечение

-коллапсотерапия

-хирургическое лечение

1) Гигиено-диетический режим:

-рациональная двигательная активность

-лечебное питание

-методы природной физиотерапии

-санаторное лечение

-воздействие на высшую нервную деятельность

Двигательный режим:

Строгий постельный режим – назначается в стационаре при тяжелых клинических формах ТОД (казеозная пневмония, обширные инфильтраты и диссеминации, милиарный туберкулез, острая фаза экссудативного плеврита, прогрессирующий фибрознокавернозный туберкулез) длительностью на 2-3-4 недели; Режим относительного покоя или щадящий – назначается в период стихания вспышки заболевания; его длительность составляет 1-1,5 мес.; Тренировочный режим с лечебной физкультурой

Лечебное питание:

Один из основных факторов, направленных на коррекцию нарушений обмена веществ. Основные принципы лечебного питания:

Белки (1,5-2 г/кг или 120-130 г/сут., 50% животного происхождения);

Жиры (< 90-100 г/сут, при вспышке ТОД – 70-80 г/сут., 25% растительного происхождения);

Углеводы (400-500 г/сут., 50% растительного происхождения);

Кальций (2 – 3 г/сут.);

Фосфор (3 – 6 г/сут.);

Соль (15 г/сут., при экссудативных процессах 3 – 5 г/сут.);

Витамины (50% животного и растительного происхождения)

При строгом постельном режиме и режиме относительного покоя энергетическая ценность пищи должна составлять 2880 – 3000 ккал/сут., при тренировочном режиме – 3500 – 4000 ккал/сут.

Противотуберкулезная химиотерапия: химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза вне зависимости от локализации инфекционного процесса и заключается в длительном применении комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение мбт (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект). Основные принципы: раннее начало лечения, комбинирование противотуберкулезных препаратов, оптимальная продолжительность, непрерывность лечения, комплексность, контролируемость.

Режим химиотерапии – это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных лекарственных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения

В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии режимы химиотерапии назначаются на основании индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя:

-режим лекарственно-чувствительного туберкулеза (при лекарственной чувствительности возбудителя),

-режим изониазид-резистентного туберкулеза (при монорезистентности к изониазиду или полирезистентности),

-режим млу тб (при лекарственной устойчивости к рифампицину и изониазиду или только к рифампицину с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам),

-режим пре-шлу тб (при млу мбт с лекарственной устойчивостью к фторхинолонам)

-режим шлу тб (при устойчивости мбт к рифампицину, изониазиду (или только к рифампицину), к фторхинолонам, бедаквилину или линезолиду

Фазы противотуберкулезной химиотерапии:

1)фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию мбт с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах; может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции

2)фаза продолжения лечения направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма

ПРЕПАРАТЫ:

ГРУППА А: фторхинолоны (левофлоксацин и моксифлоксацин), бедаквилин и линезолид ГРУППА В: циклосерин или теризидон

ГРУППА С: в нее входят все прочие препараты, которые могут использоваться в том случае, если режим не может быть составлен из препаратов групп A и B. К группе С относятся: этамбутол**, деламанид**, пиразинамид**,

#имипенем + [циластатин]**, #меропенем**, #амикацин**, стрептомицин**, протионамид**, этионамид**, аминосалициловая кислота**

I ряда (основные) - препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями

-изониазид (H) - 4 – 6 мг/кг сут, 600 макс - Isoniazidum

-рифампицин (R) - 10 мг/кг, 600 макс Rifampicin

-пиразинамид (Z) – 20-30 мг/кг, 2500 макс Pirazinamide

-этамбутол (E) – 15-25 мг/кг, 2000 макс Ethambutolum

-стрептомицин (S) – 15 мг/кг, 2000 макс Streptomycin

-рифабутин (Rb) Rifabutin

-рифапентин (Rpt) Rifapentine

II ряда (резервные) - препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной, Широкой и пре-ШЛУ лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза

-бедаквилин (Bq) - 400 мг в первые 2 недели, затем 200 мг 3 раза в неделю (с 3 недели перерыв между приемом препарата не менее 48 часов) Bedaquiline

-линезолид (Lzd) – 600 мг, макс 1200 Linezolide

-левофлоксацин (Lfx), - 10-15 мг/кг, 750 – 1000 макс Levofloxacinum

-моксифлоксацин (Mfx) – 400-800 мг, макс 800 Moxifloxacin

-спарфлоксацин (Sfx), - 200-400 мг, макс 400 Sparfloxacin

-деламанид (Dlm) – 200 мг, макс 200 Delamanidum

-амикацин (Am), - 15 - 20 мг/кг, макс 1000 Amikacin

-канамицин (K), Rр.: Kanamicini sulfatis

-капреомицин (Cap) – 15-20 мг/кг, макс 1000 Capreomycin

-циклосерин (CS) – 10-15 мг/кг, макс 1000 Cycloserinum

-этионамид (Et) - 15-20 мг/кг, макс 1000 Ethionamidum

-протионамид (Pt), - 15-20 мг/кг, макс 1000 Protionamidum

-имипенем/циластатин, - 2000 мг + 2000 мг Imipenem+Cilastatin

-меропенем - 3000 – 4000 мг Meropenem

- теризидон – 10-15 мг/кг, макс 750-1000 Terizidone

= #АМИНОСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА** - 8 – 12 Г/СУТ В 2-3 приема, макс 8000-12000 Aminosalicylic acid

РЕЖИМ ЛЕКАРСТВЕННО-ЧУВСТВИТЕЛЬНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА:

При отсутствии индивидуальных результатов определения лекарственной устойчивости возбудителя назначение химиотерапии проводится на основании результатов оценки риска туберкулеза с лекарственной устойчивостью возбудителя.

Из данных анамнеза имеет значение:

- лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа),