1. Методичка_план исследования пациента

11. ЛЕЧЕНИЕ

Общие рекомендации по питанию и образу жизни, медикаментозные средства с указанием патогенетических механизмов их лечебного действия.

12. ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

Следует оценить динамику жалоб и объективного статуса пациента; интерпретировать результаты проведенных исследований; при необходимости сделать изменения в лечении.

13.ПРОГНОЗ И ОЦЕНКА ТРУДОСПОСОБНОСТИ

14.ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

14.1.Первичная профилактика (мероприятия, направленные на предотвращение развития заболевания у здорового человека);

14.2.Вторичная профилактика (мероприятия, направленные на предупреждение обострений и прогрессирования уже имеющегося заболевания).

15. ЭПИКРИЗ

Краткое изложение истории болезни конкретного пациента. Пример эпикриза, заимствованный из дневника производственной практики студентов в качестве помощников врача лечебнопрофилактического учреждения:

«За 10 дней лечения по поводу язвенной болезни 12 п.к. больной И.И.И. (номер истории), 45 лет отмечает уменьшение болей в эпигастрии натощак, изжоги, тошноты; исчезновение схваткообразных болей внизу живота перед актом дефекации. Однако еще сохраняется тенденция к задержке стула, чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации с эпизодическими примесями крови в первых порциях оформленного (по типу "овечьего") кала.

Проведенным лабораторным исследованием установлена тощаковая и стимулированная желудочная гиперсекреция и гиперацидность (110 мл/час и 9 мэкв/час натощак, 260 мл/час и 16 мэкв/час при стимуляции по Лямблену), снижение гемоглобина до

80

112 г/л и цветового показателя до 0.73; в копрограмме имеется значительное содержание нейтрального жира, не перевариваемой клетчатки, отмечается наличие внутри- и внеклеточного крахмала, слизи, до 6 лейкоцитов и 0-2 эритроцита в поле зрения; при ФГДС установлено наличие язвы в луковице 12 п.к. диаметром 8 ми и глубиной 2,5 мм с эрозивными изменениями слизистой вокруг.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа обычной влажности, бледновата. Подмышечный гипергидроз. Периферические лимфоузлы, опорно-двигательный аппарат и щитовидная железа без патологических изменений. При осмотре отмечаются "красные капельки" на коже груди и живота. сохраняющийся с-м Лурия. Язык густо обложен белым налетом, влажный. Полость рта санирована. В легких дыхание везикулярное, чистое. ЧД=18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 62 в 1 мин. На верхушке выслушивается короткий, мягкого тембра, не проводящийся систолический шум, исчезающий при перемене положения тела. АД=110/60 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный при пальпации в зоне Шоффара, чувствителен в эпигастрии, в проекции тела поджелудочной железы и по ходу спазмированных дистальных отделов толстой кишки. Печень и селезенка не пальпируются. Пузырные симптомы сомнительны. Проекция почек не изменена. С-м Пастернацкого отсутствует. Патологической неврологической симптоматики не выявлено.

Сохраняющаяся в течение 10 дней стационарного лечения боль в эпигастрии натощак, изжога; тошнота, тенденция к запорам с оформленностью кала по типу "овечьего" свидетельствует о недостаточности дозы антацидных и холинолитических препаратов. Учитывая рецидивирующее течение процесса с эрозивноязвенными изменениями слизистой 12 п.к. и отсутствие препаратов висмута в отделении, решено назначить трехкомпонентную схему эрадикационной терапии: омез (по 20 мг х 2 раза в день), кларитромицин (250 мг х 2 раза в день) и метронидазол (по 500 мг х 2 раза в день, после еды).

Анемизапия пациента, наличие примесей крови в кале и чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации требуют проведения ректороманоскопии и последующего решения вопроса об ирригоили колоноскопии.

Выполнение ранее назначенного исследования гликемической кривой решено, с учетом течения процесса, отсрочить»

81

16. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Раздел учебной истории болезни, включающий различные источники информации, позволяющие студенту разобраться в клиническом случае.

82

План исследования больного в терапевтической клинике

Схема истории болезни с кратким изложением методик выполнения навыков и интерпретацией анализов

Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического, медико-профилактического и педиатрического факультетов

Составители:

Александр Вадимович Трошунин,

Оксана Михайловна Хромцова

Рекомендовано к изданию Ученым Советом стоматологического факультета. Протокол № 2, от 10 октября 2014 г.

По плану выпуска 2014г.

Редактор В.В. Кривонищенко

83