1. Методичка_план исследования пациента

8.4.2. Бактериологическое исследование кала на дисбиоз

60

62

63

8.4.3. УЗИ органов брюшной полости

Современная техника ультразвукового исследования (УЗИ) позволяет с высокой диагностической точностью оценить форму, размеры и расположение органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и др.), выявить очаговые образования в них (рак печени, поджелудочной железы, метастазы опухолей, абсцессы, кисты, гематомы, аденомы и т. д.), оценить плотность и структуру паренхимы печени и поджелудочной железы при их диффузном поражении, диагностировать даже малые количества (100-200 мл) свободной жидкости в брюшной полости, выявить конкременты в желчевыводящих путях, оцепить изменения крупных сосудов, желчных протоков и т. п.

Жировая дистрофия печени (стеатоз печени). Основным эхографическим признаком жировой дистрофии печени является усиление эхоструктуры печени и затухание сигнала к периферии органа.

Цирроз печени. Выделяют прямые и косвенные эхографические признаки цирроза печени. В большинстве случаев размеры печени увеличены, нередко преимущественно за счет левой доли печени. В конечной стадии заболевания при преобладании атрофических процессов размеры органа уменьшаются. Характерно значи-

тельное закругление нижнего края печени и неровность ее конту-

64

ров. Эхоструктура печени существенно усиливается, что связано со значительной перестройкой архитектоники печени, характерной для цирроза. Косвенные эхографические признаки цирроза связаны преимущественно с развитием синдрома портальной гипертензии. Расширение селезеночной вены больше 10 мм и портальной вены больше 15 мм считают достоверными признаками повышения давления в системе v. porta. Увеличение размеров селезенки и усиление ее эхоструктуры наблюдаются в 60-70% случаев цирроза печени, хотя этот признак не является специфичным только для портальной гипертензии. Асцитическая жидкость и брюшной полости при ультразвуковом исследовании выглядит как эхонегативная структура, которая скапливается в боковых частях живота, в малом тазу или (при малых количествах жидкости) располагается вокруг печени.

«Застойная» печень. Во всех случаях застойной недостаточности кровообращения отмечают увеличение размеров печени и закругление ее краев. Патогномоничным признаком «застойной» печени является расширение нижней полой вены (характерно, что нижняя полая вена теряет способность изменять диаметр при дыхании: она вообще не сужается при вдохе пли сужается очень мало).

Очаговые изменения в печени. Ультразвуковое исследование печени при очаговых изменениях печени более информативно, чем при диффузных поражениях. При этом отмечаются локальное снижение или усиление эхоструктуры, диффузное или очаговое увеличение размеров печени и неровность её контура с появлением выпуклости. Различают несколько типов очаговых нарушений эхоструктуры печени:

1.Очаги, лишенные эхоструктуры (кисты печени, гематома, абсцесс печени, некротизированные опухоли).

2.Очаги со сниженной эхоструктурой (метастазы низкодифференцированного рака, саркома, злокачественная лимфома, гепатоцеллюлярный рак, аденома, гемангиома, абсцесс, гематома и др.).

3.Очаги с усиленной эхоструктурой (метастазы высокодифферепцированного рака, гепатома, аденома, гемангиома, рубцы, очаги обызвествления).

4.Симптом «мишени» - снижение эхоструктуры по периферии очага и усиление ее в центре (злокачественная опухоль печени).

Таким образом, информативность ультразвукового исследования печени достаточно высока, особенно при очаговых поражениях органа. Тем не менее следует учитывать возможные ложноположи-

65

тельные и ложноотрицательные заключения. Поэтому при анализе и интерпретации результатов исследования необходимо учитывать клиническую картину заболевания в целом, а также данные других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Желчный пузырь и желчные протоки. При исследовании желчного пузыря оценивают его положение, форму, величину, дыхательную подвижность, состояние наружных и внутренних контуров, толщину стенок, структуру стенки, дополнительные включения в полости желчного пузыря, эвакуаторную функцию органа. При исследовании впепеченочных желчных протоков определяют их положение, диаметр, состояние стенок, наличие дополнительных включений в просвете.

Острый холецистит. Характерными эхографическими признаками острого холецистита является утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм. Его размеры могут оставаться нормальными или даже уменьшены, хотя чаще наблюдается небольшое увеличение желчного пузыря. Эхоструктура желчного пузыря, в первую очередь его внутреннего контура, как правило, снижена. При флегмонозном холецистите внутренние и наружные контуры пузыря нечёткие. При присоединении перихолецистита стенка желчного пузыря имеет двойной контур с усилением эхоструктуры наружного и снижением эхоструктуры внутреннего контура. Появление полоски жидкости вокруг желчного пузыря указывает на наличие локального перитонита.

Хронический (бескаменный) холецистит. В период ремис-

сии хронического холецистита размеры желчного пузыря уменьшены или нормальные. Наиболее достоверными признаками являются утолщение стенки пузыря при одновременном её уплотнении (усиление эхоструктуры) и наличие чётких контуров. Это отличает эхографическую картину от таковой при остром холецистите. Нередко изменяется форма желчного пузыря: появляются изгибы, втяжения стенок и более выраженная деформация его стенок. В то же время следует помнить, что диагноз хронического холецистита не может быть поставлен только на основании результатов ультразвукового исследования: необходимо обязательное клиническое подтверждение.

Желчнокаменная болезнь. Ультразвуковые признаки калькулсза желчного пузыря делятся на прямые и косвенные. К прямым признакам относят наличие в просвете желчного пузыря на фоне эхонегативной структуры желчи усиленного эхосигнала, соответствующего расположению камня. Размер сигнала несколько мень-

66

ше истинного размера камня. Важным признаком калькулёза является смещение камней при перемене положения тела. Эхоструктура, идущая от конкремента, размер которого превышает 4 мм, всегда образует после себя теневую дорожку - акустическую тень, возникающую в результате поглощения камнем ультразвуковых волн. Одним из косвенных признаков калькулёза желчного пузыря является увеличение его размеров более 5 см в поперечнике и до 10 см и более в длину, а также утолщение его стенки и неровность контура.

Эхографическая картина при наличии камней во внепечёночных желчных протоках напоминает таковую при калькулёзе желчного пузыря. Камни размером более 3-4 мм в диаметре дают усиленный эхосигнал. Если диаметр камня превышает 5 мм, за его дорзальной стенкой определяется акустическая тень. Камни небольших размеров при ультразвуковом исследовании обычно не выявляются. В этих случаях косвенным признаком калькулёза является расширение протока проксимальнее места его обтурации.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы. Для практических целей следует учитывать, что размер головки свыше 35 мм, тела свыше 25 мм и хвоста больше 30 мм достоверно указывают па увеличение поджелудочной железы и связанную с этим патологию. В норме эхоструктура поджелудочной железы по интенсивности напоминает эхоструктуру печени. С возрастом в связи с фибротизацией и отложением жира эхоструктура поджелудочной железы усиливается.

При различных патологических процессах в железе её эхоструктура существенно изменяется. Для острого панкреатита характерно ее значительное снижение из-за отёка железы, а при хроническом панкреатите и раке - усиление и гетерогенность (за счет развития фиброза и рубцовых изменений).

При хроническом панкреатите нередко выявляют расширение панкреатического протока (до 2,5-3,5 мм). После введения секретина диаметр его просвета почти не изменяется, что является важным диагностическим критерием хронического панкреатита.

Селезёнка. Наиболее часто диагностируется увеличение селезенки при воспалительных её поражениях, при заболеваниях печени и при системных заболеваниях крови (лейкозы).

67

8.4.4. Фиброскан.

Определение стадии фиброза на аппарате Фиброскан - сравнительно новая, неинвазийная методика, которая может рассматриваться как альтернатива биопсии печени в случае невозможности ее проведения. В основу аппарата Фиброскан положена эластометрия печени - методика определения степени фиброза печени с помощью упругих волн. Фибросканирование печени происходит следующим образом. Ультразвуковые сигналы используются для измерения скорости распространения упругой волны в печени. На основании скорости определяется эластичность печени. Полученный результат выражается в килопаскалях (kPa) и позволяет оценить стадию заболевания от F0 до F4 по системе METAVIR. Процедура безболезненна и занимает несколько минут. Результаты отображаются на мониторе и заносятся в базу данных пациентов.

Интерпретировать результаты можно с помощью приведенной ниже таблицы соответствий.

F0 – менее 6,2 Кпа - нет фиброза

F1 – от 6,2 до 8,3 Кпа - минимальные изменения печени F2 – от 8,3 до 10,8 Кпа - умеренные изменения печени F3 – от 10,8 до 14,0 Кпа - выраженные изменения печени F4 - более 14,0 Кпа - цирроз печени

Ряд исследований, посвященных достоверности данного метода, показали влияние ряда факторов на точность результатов. Доказано, что внепечёночный холестаз и некровоспалительные процессы вызывают увеличение плотности печени независимо от наличия фиброза. Ряд других факторов, такие, как стеатоз, избыточный ИМТ, также искажают показатели плотности. Поэтому, достоверными можно считать результаты в следующих диапазонах:

менее 6 кПa - отсутствии значительного фиброза;

более 12 кПa - выраженный фиброз или цирроз печени.

8.4.5. Суточная рН-метрия пищевода позволяет определить наличие или отсутствие гастроэзофагеальных рефлюксов (ГЭР), особенно в клинически неясных случаях:

1.При отсутствии выраженных эндоскопических изменений у больных с типичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);

2.При подозрениях на экстрапищеводные проявления ГЭРБ:

кардиальные - боль в груди, не связанная с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

68

бронхолёгочные - связь приступов бронхиальной астмы с эпизодами ГЭР выявляется в 34-89% случаев, а у 20% здоровых лиц

втечение жизни отмечались приступы бронхоспазма, связанные с забросом кислоты в пищевод;

лорфарингеальные - кислый рефлюкс в 10-50% случаев является причиной патологической охриплости голоса, хронического кашля, хронического ларингита, гранулёмы голосовых связок и др.;

стоматологические - эрозии эмали зубов, кариес, эрозии слизистой оболочки ротовой полости и др.;

3. До и после оперативного вмешательства по поводу рефлюксэзофагита;

4. Для оценки эффективности проводимого лечения (особенно у больных с малосимптомными проявлениями ГЭРБ).

Суточная рН-метрия позволяет точно установить период времени, в течение которого слизистая оболочка пищевода подвергается воздействию соляной кислоты и оценить эффективность пищеводного клиренса. Степень тяжести гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) оценивают по показателям в таблице 4.