1. ВОСПАЛЕНИЕ

1. Больной С., 30 лет, доставлен на медицинский пункт в тяжелом состоянии. Кожные и слизистые покровы цианотичны. Пульс 146 уд/мин., слабого наполнения. Артериальное давление 90/60 мм рт ст. Дыхание частое и поверхностное. Температура 40,6оС. По свидетельству сопровождающих, пострадавший, ликвидируя аварию, в течение 40 минут работал при температуре воздуха около 70оС и высокой влажности. 1. Какой патологический процесс обусловил повышение температуры? 2. Каков патогенез развившихся симптомов? 3. Какая стадия (фаза) патологического процесса у больного? 4. Целесообразно ли данному больному назначать жаропонижающие препараты? Почему?

1)Повышение температуры вызвала долгая тяжёлая физическая нагрузка в условиях высокой температуры и влажности окружающей среды (экзогенная гипертермия).

2)- Тахикардия. Повышение температуры крови -> активация симпато-адреналовой системы, -> выделение в кровь адреналина, который является медиатором для симпатических волокон сосудодвигательного центра -> активация сосудодвигательного центра -> повышение ЧСС. При повышении температуры крови на 1 градус

ЧСС повышается на 10 ударов в минуту.

-Цианоз. Гипертермия ->повышение потоотделения -> снижение ОЦК -> снижение линейной скорости кровотока -> кровь задерживается в капиллярах тканей дольше обычного -> количество восстановленного гемоглобина растёт (более 50 г/л) -> цианоз.

-Пульс слабого наполнения. Из-за высокой ЧСС уменьшается период диастолы сердца -> желудочки не успевают полностью наполняться -> уменьшается ударный объём -> уменьшается сердечный выброс -> пульс слабого наполнения.

-Низкое АД. Повышенное потоотделение ведет к снижению ОЦК, развивается гиповолемия, что в свою очередь ведёт к снижению АД.

-Частое поверхностное дыхание. Условия стресса -> активация симпато-адреналовой системы -> выделение адреналина в кровь -> воздействие адреналина на дыхательный центр -> повышение частоты дыхания -> дыхание поверхностное.

-Гипертермия. Нахождение в условиях высокой температуры и влажности + тяжёлая физ. Работа -> повышение температуры тела. (физ работа ведёт к усилению энергетического обмена, при котором энергия также выделяется и в виде тепла).

Так как высокая влажность, -> нарушено испарение пота -> нарушение терморегуляции -> усугубление гипертермии.

Преобладание процессов теплопродукции над процессами теплоотдачи -> гипертермия.

3)Стадия декомпенсации

4)Нецелесообразно, т. к. гипертермия обусловлена срывом механизмов теплорегуляции, а жаропонижающие средства подавляют синтез простагландинов, которые повышают активность аденилатциклазы, что сопровождает повышение образования цАМФ и перестройкой обмена веществ. Т. Е. жаропонижающие

средства снижают температуру тела при лихорадке.

2. У больной В., 47 лет, после удаления опухоли щитовидной железы появились симптомы гипотиреоза (недостаточность щитовидной железы). Больной был назначен тироксин. Состояние улучшилось и больная, не посоветовавшись с врачом, увеличила прием данного препарата. Через некоторое время появились бессонница, сердцебиение, повысилась температура тела до 37,5-37,7оС. 1. Является ли повышение температуры тела в данном случае лихорадкой? 2. Чем объяснить повышение температуры тела при избыточном приеме тироксина? 3. Целесообразно ли назначение больной аспирина? Почему? 4. Чем лихорадка отличается от перегревания (5)?

1) Данная гипертермия не является лихорадкой, так как отсутствуют экзо- и эндопирогены, -> нет выделения белков острой фазы -> нет смещения установочной точки температуры в гипоталамусе-> нет лихорадки.

2)Тироксин является гормоном, под действием которого процессы катаболизма в организме начинают преобладать над процессами анаболизма, при этом тироксин действует как разобщитель – разобщает окисление и фосфорилирование. При катаболизме часть энергии выделяется в виде тепла, что приводит к повышению температуры тела.

3)Аспирин блокирует циклооксигеназу-2, которая обеспечивает синтез простагландинов из полиненасыщенных жирных кислот. В данном случае простагландины под действием ЦОГ-2 не

синтезируются, так как нет повреждающего фактора, поэтому и аспирин назначать нет смысла.

4) . - Разная этиология: л – патогенные вещества, п – экзо- и эндофакторы (внешнее перегревание, психологическое напряжение, овуляция, повышение тироксина)

- Признаки: л - озноб и умеренная стимуляция функций (на 1 градус увеличение пульса на 8-10 ударов в минуту и на 2-3 дыхательных движения), п - резкое потоотделение, чувство жара, резкое учащение пульса и дыхания - на 10-15 дыхательных движений при повышении температуры тела на 1 градус)

-Реакция на согревание/охлаждение: л – нет, п – есть

-Реакция на жаропонижающие препараты: л – есть, п – нет

-Разность max: л – не более 41 , при п – может достигнуть 43

3.Больной Н., 27 лет, доставлен в клинику в состоянии психомоторного возбуждения после аварии на стройке, где пострадавший упал с высоты. При осмотре: больной бледен, выявлен нистагм, температура тела 37,7оС, ушибы мягких частей тела, переломов нет. Поставлен диагноз - сотрясение головного мозга. 1. Объясните возможный патогенез повышения температуры тела у больного. 2. Целесообразно ли назначение ему аспирина? Почему? 3. Перечислите отрицательные последствия лихорадки. 4. Что такое литическое и критическое снижение температуры тела. Чем опасно критическое снижение температуры тела при лихорадке?

1)Вследствие сотрясения мозга, больной, возможно, повредил центр терморегуляции гипоталамуса, что привело к смещению установочной точки терморегуляции и вызвало лихорадку.

2)Аспирин блокирует циклооксигеназу-2, которая обеспечивает синтез простагландинов из полиненасыщенных жирных кислот. В данном случае простагландины под действием ЦОГ-2 не

синтезируются, так как нет повреждающего фактора, поэтому и аспирин назначать нет смысла.

3) - Вызывает крайнюю степень истощения

-Увеличивает проницаемость сосудов (снижение оцк, ад, сократимости миокарда)

-Усиливает гемокоагуляцию иногда до ДВС-синдрома

-Респираторный дистресс синдром (шоковое легкое) - отек легкого и инфильтрация нейтрофилами

-Некрозы жизненно важных органов

-Кровоизлияние в надпочечники

-Механизм кахексии

Снижение аппетита центрального генеза -> Ингибирование липопротеинлипазы жировой ткани -> Активация протеолиза мышц -> Нарушение секреции желез жкт

- Резорбция костной ткани

-Сонливость. ИЛ-1 имеет свойство воздействия на ЦНС, затормаживая её функции, -> сонливость. Помимо этого, тот же энергодефицит из-за снижения аппетита -> мало энергии в моск идёт.

-Снижение аппетита. Во-первых, при лихорадке ингибируются пищеварительные ферменты (из-за повышения температуры), + их синтезируется мало (так как фермент - белок, в гюкокортикоиды всё ещё плавают в крови, тормозя синтез белка). Во-вторых, центр насыщения в гипоталамусе тормозится под действием высокой температуры.

Задача 5

Больной К., 18 лет, поступил в терапевтическое отделение по поводу крупозного воспаления легких. Температура тела 40,5оС. Больной бледен, кожа сухая. Язык обложен белым налетом. Больной жалуется на головную боль, полное отсутствие аппетита, сонливость, сильный кашель с мокротой, одышку, болезненность в мышцах и суставах. АД - 130/90 мм рт ст. Пульс 98 уд/мин. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены. Дыхание частое и поверхностное. В нижних отделах правого легкого выслушивается крепитация. Печень слегка увеличена. В крови: лейкоцитов 18 х 10^9/л, нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ - 22 мм/час. Содержание сахара в крови 7ммоль/л, альбумино/глобулиновый коэффициент снижен.

1. Составьте патогенетическую цепочку, характеризующую механизм повышения температуры тела у данного больного.

Экзопирогены (в данном случае скорее всего ЛПС бактерий, белок А, тк крупозное воспаление легких, свидетельствует об инфекционном процессе, также экзопирогенами могут быть токсины) оказывают повреждающее действие, вследствие этого активируются нейтрофилы, фибробласты, макрофаги, которые синтезируют эндопирогены(Ил-1,6, ФНО-α). Эндопирогены влияют на положение установочной точки температурного гомеостаза , определяемой эталонными нейронами(это генераторы стандартного сигнала сравнения для термочувствительных нейронов, скопления эталонных нейронов находятся в преоптической области переднего гипоталамуса), попадая через сосудистый орган концевой пластинки - богато разветвленную сосудистую сеть, где ГЭБ высокопроницаем. Экзопирогены напрямую воздействуют на термочувствительный нейроны преоптической области переднего гипоталамуса. Воздействие на нейроны сопровождается активацией фермента фосфолипазы А2, приводящей к высвобождению арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембран нейронов. Далее эндопирогены активируют циклооксигеназу, направляя метаболизм арахидоновой кислоты по пути образования ПГЕ2, которые активируют аденилатциклазу, что приводит к повышению концентрации в цитоплазме этих нейронов цАМФ. Через активацию АМФзависимых протеинкиназ и фосфорилирование белков-ферментов изменяется метаболизм этих нейронов, выполняющих роль центральных терморецепторов. В результате происходит повышение чувствительности холодовых нейронов(за счет снижения порога деполяризации), снижение чувствительности тепловых нейронов(расположены данные нейроны также в преоптической области переднего гипоталамуса). В итоге нейронами температура тела воспринимается как повышенная. Далее холодочувствительные нейроны дают команду на периферию, эти команды – симпатические адренергические влияния. Вследствие всего этого организм поддерживает более высокую температуру за счет активного усиления теплопродукции (в первую очередь активная мышечная дрожь – озноб, усиление выработки в надпочечниках катехоламинов, усиливающих биоэнергетику) и снижения теплоотдачи(торможения потоотделения, спазм сосудов кожи, но расширение сосудов во внутренних органах). Терморегуляция при этом, в отличие от гипертермии, не нарушена.

2. Какова степень повышения температуры?

Высокая (39,6-40,90С)

3. Объясните связь между воспалительным процессом в легких и общими реакциями организма.

Воспалительный процесс в легких – это местная реакция на повреждение. Общая реакция организма на повреждение - ответ острой фазы. Развитие ООФ связано с образованием медиаторов, цитокинов, выделяемых при повреждении, таких как Ил-1(синтезируются в основном макрофагами и эндотелиоцитами); ФНОα(синтезируется фибробластами); Ил-6(секретируется Т-лимфоцитами, макрофагами, фибробластами и др.), которые вызывают общие реакции организма со стороны следующих систем:1)нервной;2)иммунной;3)эндокринной;4)гемопоэтической

В задаче приведены такие проявления действия медиаторов, как

К больному Т., 43 лет, по поводу почечной колики был вызван врач скорой помощи. Больной жалуется на приступообразные боли в правой поясничной области, отдающие в правое яичко. Боль доводит больного до обморочного состояния. Мочеиспускание учащено. В моче - свежие эритроциты. Температура тела 37,7оС. Из анамнеза известно, что больной страдает почечно-каменной болезнью. После инъекции морфина с атропином и теплой грелкой на область поясницы боли исчезли. Через 2 часа после приступа температура тела снизилась до нормы.

1. Объясните возможные механизмы повышения температуры тела у больного.

Экзопирогены (токсины) оказывают повреждающее действие, вследствие этого активируются нейтрофилы, фибробласты, макрофаги, которые синтезируют медиаторы ООФ - эндопирогены(Ил-1,6, ФНО-α). Эндопирогены влияют на положение установочной точки температурного гомеостаза , определяемой эталонными нейронами(это генераторы стандартного сигнала сравнения для термочувствительных нейронов, скопления эталонных нейронов находятся в преоптической области переднего гипоталамуса), попадая через сосудистый орган концевой пластинки - богато разветвленную сосудистую сеть, где ГЭБ высокопроницаем. Воздействие на нейроны сопровождается активацией фермента фосфолипазы А2, приводящей к высвобождению арахидоновой кислоты из фосфолипидов мембран нейронов. Далее эндопирогены активируют циклооксигеназу, направляя метаболизм арахидоновой кислоты по пути образования ПГЕ2, которые активируют аденилатциклазу, что приводит к повышению концентрации в цитоплазме этих нейронов цАМФ. Через активацию АМФ-зависимых протеинкиназ и фосфорилирование белков-ферментов изменяется метаболизм этих нейронов, выполняющих роль центральных терморецепторов. В результате происходит повышение чувствительности холодовых нейронов(за счет снижения порога деполяризации), снижение чувствительности тепловых нейронов(расположены данные нейроны также в преоптической области переднего гипоталамуса). В итоге нейронами температура тела воспринимается как повышенная. Далее холодочувствительные нейроны дают команду на периферию, эти команды – симпатические адренергические влияния. В результате происходит повышение чувствительности холодовых нейронов(снижение порога деполяризации), снижение чувствительности тепловых нейронов(расположены данные нейроны также в преоптической области переднего гипоталамуса). В итоге нейронами температура тела воспринимается как повышенная. Вследствие всего этого организм поддерживает более высокую температуру за счет активного усиления теплопродукции (в первую очередь активная мышечная дрожь – озноб) и снижения теплоотдачи(торможения потоотделения, спазм сосудов кожи). Терморегуляция при этом, в отличие от гипертермии, не нарушена. Термопродукция больше теплоотдачи, и развивается лихорадка. Еще одним возможным механизмом лихорадки является рефлекторный (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины и др.)

2. Какова степень повышения температуры?

Субфебрильная (37-38С)

3. Что такое лихорадка?

Лихорадка – компонент ООФ, типовой патологический процесс, при котором повышается температура тела в результате появления пирогенов.

4. Какие изменения клеточного и белкового состава крови наблюдаются при ответе острой фазы?

В крови:

• повышение белков ООФ(С-реактивный белок – опсонин, активатор системы комплемента, сывороточный амилоид А – хемоаттрактант, антитоксическая функция, фибриноген – активирует систему гемостаза, препятствуя распространению микрогорганизмов и повреждению ткани и т.д.)

•нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево

•повышение СОЭ

•снижение альбуминов, повышение глобулинов

•снижение Fe, Zn и повышение Cu

•гипергликемия

•гиперлипидемия

•аминацедемия, кетонемия

Задачи 8

При объективном обследовании у пациентки обнаруживается повышение температуры до 37,8С. Из анамнеза известно, что субфебрильная температура отмечалась у нее практически постоянно на протяжении последнего года, прием жаропонижающих средств типа аспирина не приводит к ее нормализации.

1. Какой патологический процесс (лихорадка или гипертермия) имеет место в данном случае?

Лихорадка - компонент ООФ, типовой патологический процесс, при котором повышается температура тела в результате появления пирогенов.

2. Какие возможные причины могут вызвать его?

патологии щитовидной железы, ведущие к тиреотоксикозу, онкологические заболевания

3. Какие дополнительные сведения необходимо получить для уточнения диагноза?

Общий анализ крови ( Повышенное СОЭ, Снижение или повышение количества лейкоцитов), биохимический анализ крови(снижение альбуминов, повышение билирубина, мочевины,щелочной фосфатазы), иммунологический анализ крови на онкомаркеры, исследование щитовидной железы на предмет патологии, например, УЗИ, МРТ или радионуклидная диагностика (сцинтиграфия и позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с конмпьютерной томографией).

4. Назовите эндогенные пирогены (3) и перечислите их основные свойства.

Ил-1, Ил-6, ФНОα

Эффекты Ил-1 на

•макрофаги, нейтрофилы – стимуляция фагоцитоза, хемотаксиса, продукции активных форм кислорода

•Т- и В-лимфоциты – усиление экспрессии рецепторов к Ил-2, пролиферация и дифференцировка клеток, активация синтеза антител

•NK – усиление цитотоксичности, продукции γ-ИФН

•эндотелий – усиление адгезивных свойств, индукция прокоагулянтной активности

•ККМ – усиление пролиферации стволовых клеток крови

•костная и хрящевая ткань – стимуляция коллагеназы и остеокластов(резорбция кости)

•ЦНС – усиление продукции ПГЕ2(лихорадка), АКТГ, снижение аппетита, сонливость

•Мышцы – протеолиз, миалгии

•Печень – снижение синтеза альбумина и трансферрина, усиление синтеза белков ответа острой фазы.

•лихорадка

•индукция синтеза белков ответа острой фазы

•метаболический шок

•снижение массы тела

•индукция стресс-реакции

эффекты ил-6

•синтез белков ООФ

•участие в конечной фазе созревания Т- и В-лимфоцитов

•гранулоцитоз через КСФ-ГМ, КСФ-Г

•лихорадка

•усиливает синтез АКТГ

Фебрильные судороги, тахикардия, тахиаритмия, конвульсии.

3. Целесообразно ли использование методов физического охлаждения в подобных случаях? Почему?

Нет, нецелесообразно, так как лихорадка не зависит от температуры окружающей среды.

4. Чем лихорадка отличается от перегревания?

1)Разная этиология: лихорадка – патогенные вещества, перегревание– экзо- и эндофакторы (внешнее перегревание, психологическое напряжение, овуляция, повышение тироксина).

2)Основное звено патогенеза: лихорадкаизменение положения точки температурного гомеостаза, перегреваниенарушение терморегуляции.

3)Терморегуляция: лихорадкане нарушена, перегреваниенарушена.

4)max температура: л – не более 41 , при п – может достигнуть 43 .

5)Коррекция температуры: л - фармакологические жаропонижающие препараты, п- физические методы охлаждения, устранение причин, вызвавших гипертермию.

6)Признаки: л - озноб и умеренная стимуляция функций (на 1 градус увеличение пульса на 8-10 ударов в минуту и на 2-3 дыхательных движения), п - резкое потоотделение, чувство жара, резкое учащение пульса и

дыхания - на 10-15 дыхательных движений при повышении температуры тела на 1 градус).

5. Какие изменения белкового состава плазмы крови будут наблюдаться у ребенка?

Повышение белков ООФ: С-реактивный белок, сывороточный амилоид А – стимулируют иммунную систему, увеличивают неспецифическую резистентность организма к инфекциям ;

антипротеиназы (α-антитрипсин, α-антихимотрипсин) - снижают активность тканевых протеаз;

повышение белков системы свёртывания крови (протромбин, фибриноген).

Задача 10.

У больного, 20 лет, с достоверно диагностированным инфекционным заболеванием в момент осмотра отмечается температура 38,7 С .

1. Является ли факт наличия инфекционной лихорадки безусловным показанием для назначения антипиретиков типа аспирина?

Факт наличия инфекционной лихорадки не является безусловным показанием к назначению аспирина.

2. Чем вы обосновываете свое мнение?

В данном случае фебрильная температура (38,1- 39,0 ), назначить аспирин можно.

Применять антипиретики при температуре ниже 38, 5 обычно не нужно, но необходимо смотреть на состояние пациента, если у него имеются озноб, головная боль, боль в мышцах, ломота в суставах, плохое самочувствие, бледные и сухие кожные покровы, холодные ладони и стопы, то есть «бледный вариант лихорадки», то антипиретики необходимо назначить немедленно.

Если при высокой температуре тела пациент не отказывается от питья, кожа его влажная, розовая, а ладони и стопы теплые — «розовый тип лихорадки», то от назначения жаропонижающих лекарств можно воздержаться.

3. Какие дополнительные сведения необходимо получить в данном случае для правильного решения вопроса о целесообразности назначения жаропонижающих средств?

1.Стадия лихорадки: 1 стадия – подъема температуры (озноб, мышечная дрожь), 2 стадия – стояния температуры, 3 стадия – снижения температуры (потоотделение).

2.Наличие аллергии.

3.Сопутствующие заболевания (повреждение почек, печени, желудочно-кишечные, врожденные пороки сердца).

4.Целесообразно ли использование физических методов охлаждения для терапии инфекционной лихорадки, если да, то в каких случаях?

Нет, нецелесообразно, так как лихорадка не зависит от температуры окружающей среды.

5. Объясните механизм повышения температуры при лихорадке.

Бактериальные пирогены вызывают активацию лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, нейтрофилов, эндотелиоцитов, фибробластов и др клеток. Образуются медиаторы воспаления ИЛ1, ИЛ6, ФНОα. Развивается ответ острой фазы. Медиаторы действуют на нейроны гипоталамуса и стимулируют синтез ПГЕ2, который повышает чувствительность холодовых нейронов. Центральный термонейрон воспринимает настоящую температуру тела как пониженную => происходит перестройка терморегуляции для высокой температуры: снижение теплоотдачи (спазм периферических сосудов, снижение потоотделения); повышение теплопродукции (озноб, повышение обменных процессов) – теплопродукция преобладает над теплоотдачей =>лихорадка.

Задача 11.

У больного, 42 года, с тиреотоксикозом в течение последнего года отмечается постоянная субфебрильная температура. Пять дней назад у него была диагностирована пневмония. Температура в момент осмотра равна 38,7 С . В крови нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

1. Можно ли в данном случае рассматривать повышение температуры как проявление инфекционной лихорадки?

Да, так как диагностирована пневмония, в анализе крови нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

2. Способно ли назначение жаропонижающих средств типа аспирина нормализовать температуру в подобных случаях?

Нет, нормализовать не может, так как у больного температура повышена еще из-за тиреотоксикоза (эндогенная гипертермия).

3. Является ли целесообразным их назначение?

Да, целесообразно, но применение жаропонижающих препаратов в этом случае снизит температуру до субфебрильной и это симптоматическое лечение. В данном случае, при пневмонии необходима этиотропная терапия – антибиотики.

4. Объясните различия в механизме развития лихорадки и эндогенной гипертермии.

Эндогенная гипертермия: в данном случае постоянная субфебрильная температура связана с тиреотоксикозом. При избытке тироксина и трийодтиронина процессы катаболизма в организме начинают преобладать над процессами анаболизма, при этом тироксин действует как разобщитель – разобщает окисление и фосфорилирование. При катаболизме часть энергии выделяется в виде тепла, что приводит к повышению температуры тела. В результате чего развивается эндогенная гипертермия.

ООФ – это быстроразвивающийся неспецифический ответ организма на значительное повреждение.

Бактериальные пирогены вызывают активацию лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, нейтрофилов, эндотелиоцитов, фибробластов и др клеток. Образуются медиаторы воспаления ИЛ1, ИЛ6, ФНОα. Развивается ответ острой фазы. Медиаторы действуют на нейроны гипоталамуса и стимулируют синтез ПГЕ2, который повышает чувствительность холодовых нейронов. Центральный термонейрон воспринимает

настоящую температуру тела как пониженную => происходит перестройка терморегуляции для высокой температуры: снижение теплоотдачи (спазм периферических сосудов, снижение потоотделения); повышение теплопродукции (озноб, повышение обменных процессов) – теплопродукция преобладает над теплоотдачей =>лихорадка.

5. Объясните механизмы развития нейтрофильного лейкоцитоза и повышения скорости оседания эритроцитов у больного.

1. Моноциты, макрофаги и фибробласты, эндотелиальные клетки продуцируют ИЛ 1, который действует как гемопоэтин на стволовые клетки красного костного мозга.

Основными стимуляторами увеличения продукции гранулоцитов являются гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), который повышает продукцию и гранулоцитов, и моноцитов; гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), который усиливает продукцию гранулоцитов=> нейтрофильный лейкоцитоз (в присутствии ИЛ3!).

2. При лихорадке печень вырабатывает в меньшей степени альбумины, которые в норме задерживают оседание эритроцитов. Вырабатывается больше глобулинов, они более тяжелые, поэтому повышается скорость оседания эритроцитов. Кроме того общее содержание белков в крови так же увеличивается, что приводит к повышению СОЭ.

На всякий случай:

Как определяют СОЭ (метод Панченкова): для исследования по этому методу используют капиллярную кровь, взятую из пальца пациента. СОЭ анализируют при помощи капилляра Панченкова, представляющего собой тонкую стеклянную трубку с нанесенными на нее 100 делениями. Кровь смешивают с антикоагулянтом на специальном стекле в пропорции 1:4. После этого биоматериал уже не свернется, его помещают в капилляр. По истечении часа измеряют высоту столбика плазмы крови, отделившуюся от эритроцитов. Единица измерения – миллиметр в час (мм/час).

Задача 12

На двух наркотизированных крысах провели эксперимент. Первой крысе в левую заднюю лапку подкожно ввели 0,1 мл гистамина, а в правую – 0,1 мл гистамина на фоне предварительно введенного димедрола (0,1 мл); второй крысе в левую заднюю лапку ввели 0,1 мл скипидара, а в правую 0,1 мл скипидара на фоне предварительно введенного димедрола (0,1мл).

Результат: через 30 мин у первой крысы левая лапка увеличилась в объеме в полтора раза, была гиперемированной и теплой. Правая лапка увеличилась в объеме незначительно, была розового цвета и холодная. Через 2 ч все видимые изменения на обеих лапках исчезли. У второй крысы через 30 мин наблюдалось увеличение объема левой лапки в полтора раза, сопровождавшееся покраснением и повышением температуры. На правой лапке аналогичные изменения были выражены слабее. Через 2 ч обе лапки увеличились в объеме в 2 раза, были одинаково гиперемированы, горячие и периодически вздрагивали.

1. Какой патологический процесс развился у первой и второй крысы?

Воспалительный процесс. Воспаление – типовой патологический процесс защитно-приспособительного характера, направленный на удаление флогогенов, вызвавших альтерацию, и поврежденных клеток при доставке.

2. Объясните различия в динамике нарастания отека у разных крыс.

У первой крысы в левой лапке развились отёк, так как гистамин действует на Н1-гистаминовые рецепторы, происходит сокращение эндотелиоцитов и увеличение проницаемости микроциркуляторных сосудов. Гиперемия и местное повышение температуры связано так же с гистамином, который расслабляет гладкие мышцы артериол и приводит к расширению артериол. В результате увеличивается приток теплой артериальной крови к поверхностно расположенным тканям, что объясняет жар. При расширении артериол и увеличении притока артериальной крови происходит увеличение содержания кислорода в ней и артериализация венозной крови, что объясняет гиперемию.

В правой лапке этого не происходит, потому что совместно с гистамином введён димедрол (противовоспалительный, антигистаминный препарат), блокирующий Н1 рецепторы.

Видимые изменения через два часа исчезли, так как произошла элиминация гистамина.

Второй крысе введен скипидар (мощный флогогенный агент). В ответ на повреждение развивается воспаление. При воспалении выделяются медиаторы воспаления, в том числе гистамин, который повышает сосудистую проницаемость и вызывает расширение артериол (отек, гиперемия, жар на левой лапке).

На правой лапке сначала изменения выражены слабее, так как предварительно введен димедрол (противовоспалительный, антигистаминный препарат), блокирующий Н1 рецепторы. Но затем они проявляются так же интенсивно, как и на левой лапке, так как кроме гистамина вырабатываются другие (отсроченные) медиаторы воспаления, и димедрол элиминируется из воспалительного очага.

Видимые изменения через два часа остались, так как скипидар долго выводится из очага воспаления.

3. Какие общие изменения в организме крысы могут развиться на фоне введения скипидара?

Флогогенный агент (скипидар) вызывает первичную альтерацию — раздражение и повреждение тканей. Одной из первых реакций организма является чувство боли.

Очень быстро в зоне повреждения появляется покраснение – развиваются сосудистые воспалительные реакции. Сосудистые реакции протекают в следующей последовательности: кратковременный спазм микроциркуляторных сосудов; артериальная гиперемия; венозная гиперемия; стаз.

Активируются лейкоциты, моноциты, макрофаги, нейтрофилы, эндотелиоциты, фибробласты и др клетки. Образуются медиаторы воспаления ИЛ 1, ИЛ6, ФНОα. Развивается ответ острой фазы. Медиаторы действуют на нейроны гипоталамуса и стимулируют синтез ПГЕ2, который повышает чувствительность холодовых нейронов, вызывая смещение «установочной точки» и повышение температуры тела =>лихорадка.

Лихорадка – типовой патологический процесс, при котором повышается температура тела в результате появления пирогенов.

ООФ – это быстроразвивающийся неспецифический ответ организма на значительное повреждение.

4. Перечислите механизмы развития отека при воспалении.

Экссудация – это выход жидкой части крови из микроциркуляторных сосудов в очаг воспаления.

Образованию экссудата способствуют:

-повышение проницаемости сосудов микроциркуляторного русла в результате сокращения эндотелиоцитов под влиянием медиаторов воспаления;

-повышение онкотического и осмотического давления в очаге воспаления;

-повышение гидростатического давления в посткапиллярной венуле или на венозном конце капилляра;

-нарушение лимфатического оттока в очаге воспаления.

Задача 13.

У больного Б., 22 года и больного К., 43 года, выявлено скопление жидкости в плевральной полости. Обоим больным произвели пункцию плевральной полости. У больного Б. получен мутноватый пунктат светло-желтого цвета с относительной плотностью 1,029, содержанием в нем белка 39 г/л и высокой активностью лактатдегидрогеназы (ЛДГ). В осадке значительное количество форменных элементов, преобладают нейтрофилы дегенеративных форм. Микробная флора располагается внутри - и внеклеточно.

У больного К. получен прозрачный пунктат светло-желтого цвета с относительной плотностью 1,014, содержанием белка 16 г/л и низкой активностью ЛДГ. В осадке незначительное количество клеток, главным образом лимфоцитов.

1. Каков характер жидкости обнаружен у больного Б. и больного К.? Дайте обоснование ответа.

У больного Б. – экссудат (мутноватая, повышена относительная плотность, повышено содержание белка, повышена активность ЛДГ, преобладают нейтрофилы, микробная флора) У больного К – транссудат

(прозрачный, снижена относительная плотность, снижено содержание белка, снижена активность ЛДГ, незначительное количество клеток)

2. Опишите основные различия в составе жидкости у больных Б. и К.

То же (плюс этиология: при экссудате – воспаление, транссудате– сн, портальная гипертензия, тромбоз, застой лимфы и др.)

3. Каковы возможные механизмы появления жидкости в плевральной полости у этих больных?

Экссудат: повреждение -> воспаление -> выделение медиаторов -> увеличение проницаемости микрососудистого русла -> выход белков, жидкости, нейтрофилов . Транссудат: увеличение гидростатического давления крови и снижение коллоидно-осмотического давления плазмы -> продавливание жидкости через стенку капилляров.

4. Опишите механизм появления лейкоцитов в очаге воспаления.

Во время венозной гиперемии (замедления скорости кровотока) лейкоциты появляются в краевой плазматической зоне, маргинациякраевое стояние. Частицы с более легким удельным весом отклоняются от своего центрального положения и занимают периферическое. Главное значение в молекулах адгезии, индуцированных хемоаттрактантами и медиаторами, на лейкоцитах и эндотелии. Сначала сцепление недолгое, клетки перекатываются по поверхности эндотелий -роллинг. На данном этапе молекулы адгезии - селектины(Lселектин на лейкоцитах и Рселектин на эндотелии). Затем селективный сменяются интегринами(белки суперсемейства иммуноглобулинов- ICAM-1(межклеточная адгезивная молекула) и VCAM-1(сосудистая клеточная адгезивная молекула) и обеспечивается прочная связь. Сосуд принимает вид булыжной мостовой. Интегрины связаны с цитосклетом лейкоцита, при активации интегринов образуются псевдоподии. Наступает след. стадия 2 стадия: эмиграцияпрохождение через стенку сосуда (4мин). 3 стадия - блуждание лейкоцита в очаге воспаления или положительный хемотаксис. Это направленное движение клеток по нарастающему градиенту концентрации распознаваемого ими вещества.

Задача 14.

На трех наркотизированных крысах провели эксперимент: в заднюю лапку каждого животного подкожно вводили по 0,1 мл скипидара (сильный флогогенный агент). Первая крыса была интактная, второй предварительно в ту же лапку ввели 0,1 мл димедрола, третьей - предварительно в туже лапку ввели 0,1 мл гидрокортизона. Оценивали прирост объема лапки через 30 мин, через 1 час и через 2 часа.

Результаты:

Прирост объема лапки под влиянием скипидара по отношению к исходному:

1. Объясните механизм развития увеличения объема лапки у крыс.

При введении скипидара, сильного повреждающего агента, развивается воспалительная реакция, высвобождаются медиаторы (гистамин, брадикинин, серотонин, протеазы). Влияют на эндотелиоциты, повышают сосудистую проницаемость путём сокращения эндотелиоцитов, вхождение белков+воды в интерстиций (из-за повышения онкотического давления в интерстиции), развивается отёк.

2. Объясните различия в динамике нарастания отека у разных крыс.

У первой крысы при введении скипидара, сильного повреждающего агента, развивается воспалительная реакция, высвобождаются медиаторы (гистамин, брадикинин, серотонин,, протеаза). Влияют на эндотелиоциты, повышают сосудистую проницаемость путём сокращения эндотелиоцитов, вхождение белков+воды в интерстиций (из-за повышения онкотического давления в интерстиции), развивается отёк.

Второй крысе предварительно ввели димедрол( антигистаминный и противовоспалительный препарат). Он заблокировал Н1-гистаминовые рецепторы. Гистамин, вырабатывающийся при этом под действием скипидара, присоединиться не может к своим рецепторам. Но димедрол не влияет на другие медиаторы(брадикинин, серотонин, протеазы), действие неполное, есть небольшой отёк. Через некоторое время димедрол выводится из организма, и гистамин занимает свое место. У третьей крысы - гидрокортизонглюкокортикоид (гормональный противовоспалительный препарат) блокирует ФЛА2 (фосфолипаза А2) стабилизирует мембраны клеток, следовательно угнетает высвобождение части медиаторов воспаления - снижение отёка; кроме того ГК снижают активность гиалуронидазы, что так же снижает отек.

3. Объясните механизм противоотечного действия димедрола.

Димедрол – антигистаминовый препарат, блокирует Н 1 гистаминовые рецепторы -> гистамин не может на них воздействовать-> эндотелиоциты не сокращаются-> не увеличивается проницаемость сосудов-> белки+вода не выходят в интерстиций-> нет отёка.

4. Объясните механизм противоотечного действия гидрокортизона.

Гидрокортизон – препарат группы глюкокортикоидов – блокирует ФЛА 2-> блок образования ФЛ (фосфолипидов) -> блок образования ФАТ (фактора активации тромбоцитов) и арахидоновой кислоты-> как следствие, снижение субстрата для ЦОГ2 и ЛОГ5(циклооксигеназа2 и липооксигеназа5)-> снижение высвобождения/синтеза медиаторов воспаления-> не увеличивается проницаемость сос-> белки+вода не выходит в интерстиций-> нет отёка. Кроме того ГК снижают активность гиалуронидазы, что приводит к снижению проницаемости сосудистой стенки - снижение отека. Стабилизируют мембраны тучных клеток, что снижает их дегрануляцию - снижение выделения медиаторов воспаления.

Задача 15 (с ответом).

В фазе альтерации в очаге воспаления происходит выраженное повышение высокоактивных ферментов: эластазы, коллагеназы, гиалуронидазы, фосфолипазы А2, миелопероксидазы и других.

1. Какой из перечисленных ферментов индуцирует повышенное образование простагландинов?

Повышенное образование простагландинов связано с активацией фосфолипазы А2. Фосфолипаза А2 расщепляет фосфолипиды клеточных мембран с высвобождением кислот, в том числе полиненасыщенной арахидоновой кислоты, имеющей в своем составе 20 углеродных атомов и 4 двойные связи. Арахидоновая кислота является субстратом для синтеза многих медиаторов воспаления — простагландинов, тромбоксана А2, лейкотриенов и липоксинов.

2. Опишите роль простагландинов в очаге воспаления.

Простагландины расширяют микроциркуляторные сосуды, увеличивают сосудистую проницаемость, способствуют развитию воспалительной гиперемии и отека, повышают чувствительность окончаний болевых нервов к действию различных вызывающих боль агентов (гистамина, брадикинина, серотонина и др.).

3. Какие еще медиаторы воспаления образуются после активации этого фермента? Назовите их основные свойства.

Тромбоксан А2 участвует в активации тромбоцитов, ФАТ(фактор активации тромбоцитов) вызывает агрегацию и активацию тромбоцитов, спазм мускулатуры бронхов. Лейкотриены увеличивают сосудистую проницаемость, вызывают сокращение гладких мышц сосудов, бронхов, кишечника. Лейкотриен В4 мощный хемоаттрактант для лейкоцитов. Липоксины оказывают противовоспалительный эффект. Кроме того, фосфолипаза А2 участвует в начальном этапе образования еще одного медиатора воспаления липидной природы — фактора активации тромбоцитов (ФАТ).

4. Каким способом можно заблокировать повышенное образование данного фермента?

Активность фосфолипазы А2 можно снизить применением глюкокортикоидов.

Задача 16.

Вприемное отделение были доставлены двое больных с острой болью в подвздошной области живота.

Сдиагностической целью больным был сделан анализ крови. У больного А. в крови отклонений от нормы не обнаружено. Температура тела – 36,8 С. После назначения спазмолитиков боль прошла.

Пациент был отпущен домой. У больного Б. в крови выявлен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличенная СОЭ. Температура тела – 38,2 С. Пациента перевели в операционный блок для дальнейшего наблюдения и решения вопроса о возможном оперативном вмешательстве.

1. Какие патологические процессы наиболее вероятны у пациентов А. и Б?

Больной А – кишечная колика, т.к. после назначения спазмолитиков боль прошла. Больной Б – воспаление т.к. ООФ : нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличился СОЭ. Температура тела 38,2С.

2. Каков предполагаемый патогенез болевого синдрома у пациентов А. и Б?

А: Кишечная колика - сокращение гладкой мускулатуры - спастические боли (раздражение болевых рецепторов во время спазма). Воспаления нет, т.к. нет проявлений ООФ.

Б: Воспаление – боль возникает вследствие раздражения болевых рецепторов медиаторами воспаления (брадикинин, гистамин и т.д.).

3. Объясните механизм развития лейкоцитоза и увеличения СОЭ у больного Б.

Воспаление, ООФ -> в печени снижен синтез альбуминов и трансферинов, но повышен синтез глобулинов (более тяжёлые белки) -> повышается СОЭ .

Воспаление - повышается образование медиаторов воспаления – стимуляция гемопоэза за счет цитокинов(одни из медиаторов воспаления)- повышение лейкоцитовлейкоцитоз.

4. Объясните механизм повышения температуры тела.

Повреждение -> воспаление -> активация лейкоцитов, эндотелиоцитов, НК кл и др -> появление эндогенных пирогеннов: ИЛ1, ИЛ6, ФНОα -> в гипоталамусе: активация ФЛА 2 ( фосфолипаза А2)-> расщепление фосфолипидов, образование арахидоновой кислоты -> активация ЦОГ2 -> синтез PGE 2( простагландин Е2) (медиатор лихорадки) -> активация аденилатциклазы -> повышение цАМФ -> повышение чувствительности холодовых и снижение чувствительности тепловых нейронов -> центральный терморецептор воспринимает настоящую температуру тела как пониженную, перестройка терморегуляции для высокой температуры: снижение теплоотдачи (спазм периферических сосудов, снижение потоотделения), увеличение теплопродукции (озноб, повышение обменных процессов) – теплопродукция преобладает над теплоотдачей - > лихорадка.

Задача 17

В приемное отделение были доставлены двое больных с жалобами на сильные боли в области сердца сжимающего характера, иррадиирующие под

левую лопатку и в левую руку. Прием валидола не оказал эффекта. Обоим пациентам ввели анальгетические и спазмолитические препараты, провели исследование крови и запись ЭКГ. У больного К. в течение 30 мин боль исчезла. Анализ крови без отклонений от нормы. На ЭКГ – увеличенный симметричный зубец Т в грудных отведениях. Пациент был отпущен домой с рекомендацией наблюдения у кардиолога. У больного М. болевой синдром усилился, температура тела повысилась до 37,7 С. Анализ крови выявил нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, появление в крови тропонина. На ЭКГ – признаки острого инфаркта миокарда. Больной госпитализирован.

1. Какие патологические процессы наиболее вероятны у пациентов К. и М?

Пациент К. – стенокардия вследствие сужения коронарных сосудов

Пациент М. – Инфаркт миокарда (асептическое воспаление -> ООФ)

2. Какая связь между инфарктом у больного М. и изменениями в его крови?

Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ – результат ООФ (медиаторы воспаления ИЛ- 1 и ФНО стимулируют выработку гранулоцитарного и гранулоцитомакрофагального КСФ - лейкоцитоз), (Под воздействием этих же медиаторов происходит активации печени и повышается синтез белков ООФ (C- реактивный белок, фибриноген, церулоплазмин, гаптоглобин – СОЭ повышается так как повышается количество грубодисперсных белков в плазме, снижается синтез альбумина и трасферрина – гидратная оболочка создается альбуминами вокруг эритроцитов, для того, чтобы они оставались во взвешенном состоянии, уменьшение гидратной оболочки ведет к усилению агрегации (слипанию) эритроцитов). Появление в крови тропонина (цитоплазматический фермент) является следствием разрушения кардиомиоцитов в результате инфаркта.

3. Составьте патогенетическую схему механизма повышения температуры тела у больного М.

Повреждение → воспаление → активация лейкоцитов, эндотелиоцитов, НК кл и др → эндогенные пирогенны: ИЛ1, ИЛ6, ФНОα → в гипоталамусе: активация ФЛА2 → арахидоновая кислота → ЦОГ2 → PGE2 (медиатор лихорадки) → аденилатциклаза → ↑ цАМФ → ↑ чувствительности холодовых и ↓ чувствительность тепловых нейронов → центральный терморецептор воспринимает настоящую температуру тела как пониженную, перестройка терморегуляции для высокой температуры: ↓ теплоотдачи (спазм периферических сосудов, ↓ потоотделения), → теплопродукции (озноб, ↑ обменных процессов) – теплопродукция преобладает над теплоотдачей → лихорадка

+ Богуш говорила, что температуру может повышать боль (механизмы неизвестны)

4. Объясните механизм болевого синдрома у больных.

повышение осмотического давления в очаге воспаления, вызванное усиленным распадом тканей и изменением обмена веществ.

повышение концентрации ионов калия и коэффициента К/Са — результат повреждения и распада клеток;

повышение концентрации ионов водорода — результат нарушения обмена веществ (ацидоз)

механическое растяжение тканей отечной жидкостью;

действие медиаторов воспаления (следует отметить роль простагландина Е, который участвует в болевой реакции, повышая чувствительность ноцицепторов к раздражителям);

накопление метаболитов: молочной кислоты, АДФ, аденозина и др.

Задача 18

Больной обратился к врачу с жалобами на ухудшение зрения левым глазом, отек век и покраснение слизистой левого глаза, слезотечение, чувство рези в левом глазу. Два дня назад при работе на даче в глаз попало инородное тело. Утром глаз был отечный, слезился, не открывался. При осмотре веки отечны, края их гиперемированы, имеется гнойное отделяемое.

1. Какой типовой патологический процесс развился у больного? Обоснуйте Ваше мнение.

Воспаление – это типовой патологический процесс, в котором главную роль играют изменения в системе микроциркуляторных сосудов, клеток крови и соединительной ткани, расположенные в участке повреждения. Это воспаление, так как есть 4 признака этого процесса:

1.Rubor (покраснение)

2.Tumor (припухлость)

3.Dolor (боль)

4.Functio laesa (нарушение функции)

+ Можно сказать про экссудацию (один из механизмов воспаления), так как у больного слезотечение, гнойное отделяемое.

2. Объясните патогенез покраснения слизистой и образования гноя в левом глазу.

Покраснение - в ее основе лежит увеличение притока артериальной крови (расширение приводящей артериолы и расслабление прекапиллярных сфинктеров)

Развивается аксон-рефлекс, расширяющий артериолы. Начинается он с возбуждения ноцицепторов различными агентами очага повреждения. Потенциалы действия распространяются по дендриту к нейронам спинального ганглия, а также по ответвлениям — в обратном направлении, к месту повреждения. Там их окончания, являющиеся пресинаптическими, контактируют непосредственно со стенкой артериолы или с тучной клеткой. Выделяются нейромедиаторы — вещество Р, нейрокинин А, нейропептид У, которые вызывают расслабление гладких мышц артериол и дегрануляцию тучных клеток с высвобождением медиаторов, в первую очередь гистамина. Предполагают, что и нейромедиаторы, и гистамин вызывают расслабление гладких мышц опосредованно, через оксид азота (NО), синтезируемый эндотелиоцитами.

Начинается действие медиаторов сначала преформированных, а затем и вновь синтезированных. К медиаторам, расслабляющим артериолы, относятся гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины Е2, D2, I2, лейкотриены С4, D4, E4 (МРСА). Продукты активации комплемента С3а, С4а и С5а — анафилатоксины также участвуют в расширении сосудов, способствуя высвобождению гистамина из тучных клеток и серотонина из тромбоцитов.

Накопление в очаге воспаления сосудорасширяющих и расслабляющих сфинктеры метаболитов и ионов: СО, Н, К, продуктов деградации АТФ, аденозина, молочной кислоты.

Развивается необратимое повреждение вазомоторных окончаний и гладких мышц микрососудов.

Следовательно, артериальная гиперемия при воспалении развивается по всем 3-м механизмам: нейротоническому (аксон-рефлекс), нейропаралитическому и миопаралитическому.

(лекция Семеновой) Артериальная гиперемия:

1.Миопаралитическое расширение артериол

2.Увеличение артериального притока

3.Увеличение линейной и объемной скоростей кровотока

4.Увеличение числа функционирующих капилляров

5.Увеличение гидростатического давления в капиллярах

6.Артериализация венозной крови

7.Усиление кровоснабжения клеток оксигенированной кровью

8.Усиление обмена веществ в клетке

9.Накопление кислых продуктов (гиперНиония)

10.Увеличение проницаемости сосудов

11.Гиперонкия и гиперосмия интерстиция

Образование гнояпатогенез экссудации

Семенова:

Стадии экссудации

1.Ранняя — гистамин, брадикинин, серотонин.

2.Отсроченная — протеазы.

3.Поздняяпростогландины, лейкотриены, компоненты системы комплемента, цитокины. Механизм экссудации

1.↑ ГД в венозном конце капилляра

2.↑ проницаемости сосудистой стенки

3.↑ онкотического и осмотического давления в очаге воспаления

4.↓ онкотического и осмотрического давления в кровеносном сосуде

5.Нарушение лимфооттока

6.Повышение активности протеолитических ферментов

Богуш:

1 фактор экссудации — повышение сосудистой проницаемости

Медиаторы воспаления раздражают эндотелиоциты, они становятся округлыми, втягивают отростки, между ними появляются поры, через которые выходит жидкая часть крови, в том числе белки. На поверхности эндотелиоцитов скапливаются анионы, которые способствуют притягиванию катионов плазмы крови. Развивается трансцитоз — перенос плазмы крови через стенку сосуда при помощи пиноцитотических везикул. Последние есть и в норме, но при воспалении их количество и размеры значительно возрастают. Наконец, лизосомальные ферменты лейкоцитов отслаивают эндотелиоциты от базальной мембраны и разрушают, лизируют базальную мембрану и основное вещество (белки и гликозаминогликаны).

Можно наблюдать две фазы повышения проницаемости.

Ранняя фаза, достигающая максимума через 4-10 мин и длящаяся около 30 мин, возникает в посткапиллярных, малых и средних венулах и является результатом действия прежде всего гистамина (реакция эндотелия). В этой фазе принимают участие также серотонин, вещество Р,брадикинин, лейкотриены и простагландины.

Поздняя фаза начинается через 1-2 ч, становится максимально выраженной через 4-6 часов и может длиться до 24 ч и даже нескольких суток. В ней дополнительно уже к названным медиаторам присоединяются цитокины лейкоцитарного происхождения (ИЛ-1. ФНО-а, 1-интерферон). Усиливается трансцитоз, стенка сосудов повреждается лейкоцитами.

2 фактор экссудации — повышение онкотического (ОнД) и осмотического давления (ОсД) в очаге воспаления

ОД формируется мелкими белковыми молекулами, альбуминами, которые появляются и накапливаются в очаге воспаления в результате их выхода из сосудов с повышенной проницаемостью. Таким образом, некроз

и повреждение клеток, усиление и извращение обмена веществ и накопление продуктов неполного распада приводят к возрастанию осмотического давления.

Итак, в очаге воспаления увеличивается коллоидно-осмотическое давление. В результате не только усиливается выход воды из сосудов в ткань, но и она там удерживается, накапливается, образуя экссудат.

3 фактор экссудации — повышение гидростатического давления в посткапиллярной венуле или на венозном конце капилляра.

Венозный конец капилляра в норме реабсорбирует большую часть тканевой жидкости,образующейся на артериальном конце капилляра. так как гидростатическое давление на артериальном конце — около 30 мм рт.ст. а на венозном — 10 мм рт.ст. Если гидростатическое давление на венозном конце возрастает, приближаясь к гидростатическому давлению на артериальном конце, то всасывательная функция венозного конца падает, жидкость скапливается вокруг такого сосуда.

Гидростатическое давление повышается из-за:

Внутрисосудистые факторы

1.Изнутри к эндотелиоцитам начинают прикрепляться лейкоциты (краевое стояние лейкоцитов)

2.Эндотелиоциты набухают и выступают в просвет сосудов

3.«Пробочки» из агрегатов эритроцитов и нитей фибрина

4.Сгущение крови из-за выхода жидкой части крови из сосудов в ткань

Внесосудистые факторы

1.Сдавление вен механическим экссудатом

2.Разрушение соединительнотканного поддерживающего каркаса вен и десмосом протеазами

По лекции Семеновой:

1.Дальнейшее расширение сосудов

2.↑ ГД в венозном конце капилляра

3.↓ чувствительности мкц сосудов к сосудосуживающим стимулам

4.↑ проницаемости сосудов

5.Замедление кровотока

6.Затруднение венозного оттока

7.Сужение венул

8.Венозный застой

9.Сдавление венул извне отечной тканью

10.Сгущение крови

11.↑ восст. Hb

12.Нарушение лимфоттока

13.Формирование престаза

4 механическая и динамическая лимфатическая недостаточность.

При воспалении поток жидкости из сосудов в ткани значительно возрастает, примерно в 5 раз превышая дренажную способность лимфатических сосудов. В очаге воспаления устья лимфососудов иногда закрываются выпавшими нитями фибрина, телами погибших клеток, отечной жидкостью.

Задача 19

Больная обратилась к врачу с жалобами на острую, порой «дергающую» боль во втором пальце правой руки. Симптомы появились на второй день после того, как больная сама делала маникюр и поранила кожу около ногтя. При осмотре палец опухший, особенно около ногтя, красный, горячий на ощупь. Больная жалуется, что его трудно согнуть.

1. Какой типовой патологический процесс развился у больного?

Воспаление – это типовой патологический процесс, в котором главную роль играют изменения в системе микроциркуляторных сосудов, клеток крови и соединительной ткани, расположенные в участке повреждения. Это воспаление, так как есть 4 признака этого процесса:

2. Какие признаки являются классическими для этого процесса?

1.Rubor (покраснение)

2.Tumor (припухлость)

3.Calor (местный жар)

4.Dolor (боль)

5.Functio laesa (нарушение функции)

3. Укажите местные алгезирующие факторы и объясните их появление

повышение осмотического давления в очаге воспаления, вызванное усиленным распадом тканей и изменением обмена веществ.

повышение концентрации ионов калия и коэффициента К/Са — результат повреждения и распада клеток;

повышение концентрации ионов водорода — результат нарушения обмена веществ (ацидоз)

механическое растяжение тканей отечной жидкостью;

действие медиаторов воспаления (следует отметить роль простагландина Е, который участвует в болевой реакции, повышая чувствительность ноцицепторов к раздражителям);

накопление метаболитов: молочной кислоты, АДФ, аденозина и др.

Задача 20

Ребенок нечаянно коснулся предплечьем горячего утюга и заплакал от боли. На коже в месте контакта быстро возникло покраснение и пузырь, наполненный прозрачной жидкостью.

1. Каков механизм возникновения боли в данном случае?

Повреждающий фактор (высокая температура) → Воспаление →

1.Повышение осмотического давления в очаге воспаления, вызванное усиленным распадом тканей и изменением обмена веществ.

2.Повышение концентрации ионов калия и коэффициента К/Са — результат повреждения и распада клеток;

3.Повышение концентрации ионов водорода — результат нарушения обмена веществ (ацидоз)

4.Механическое растяжение тканей отечной жидкостью;

5.Действие медиаторов воспаления (следует отметить роль простагландина Е, который участвует в болевой реакции, повышая чувствительность ноцицепторов к раздражителям);

6.Накопление метаболитов: молочной кислоты, АДФ, аденозина и др.

2.Каковы механизмы появления медиаторов в зоне воспаления?

Механизмы дегрануляции тучных клеток

В данном случае физический стимул (высокая температура)

Механизм образования брадикинина

Механизм образования медиаторов из ФЛ мембран

3. Какие патологические реакции могут вызывать медиаторы воспаления?

ФАТ

Вызывает агрегацию тромбоцитов, высвобождение ими гранулярного содержимого.

Сильный хемоаттрактант для эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов.

Способствует дегрануляции полиморфноядерных лейкоцитов

Увеличивает проницаемость микроциркуляторных сосудов

Основная задача экссудатасоздать прослойку, отодвигающую очаг от нормальных, здоровых тканей, то есть ограничить очаг воспаления. Однако он может оказывать и повреждающую роль. Гнойный экссудат содержит много гидролитических ферментов лейкоцитов, которые могут вызывать “расплавление” ткани и выход содержимого (в нашем случае прорыв мог привести к перитониту).

Задача 22.

У больного В., 28 лет, с диагнозом “туберкулез легких” в ткани легкого обнаружены очаги казеозного некроза, окруженные макрофагами, лимфоцитами, эпителиоидными клетками, многоядерными клетками ПироговаЛангерганса.

У больного Д., 18 лет, с диагнозом “долевая бронхопневмония, вызванная пневмококком” в альвеолах пораженного легкого обнаружен экссудат, содержащий нейтрофилы, единичные эритроциты и фибрин.

1.Назовите, какой вид воспаления в легких развился у больного В. и больного Д. Обоснуйте ваш ответ.

Убольного В- вторичное хроническое воспаление. Об этом свидетельствует мононуклеарная инфильтрация (наличие очагов казеозного некроза, макрофагов, лимфоцитов, эпителиоидных клеток и многоядерных клеток Пирогова-Лангерганса (последние свидетельствуют о наличии гранулемыглавный признак хронического воспаления) (последние 2- результат пролиферации макрофагов))

Убольного Д- острое воспаление, т.к. нет признаков хронического (при хроническом образуется мононуклеарный инфильрат, а у нас просто гнойный (т.к. много нейтрофилов)).

2.Какова причина данного вида воспаления у больного В.? Какие еще причины подобного воспаления вы знаете?

В нашем случае развилось вторичное хроническое воспаление, так как условием его возникновения в ряде случаев являетсядлительное существование повреждающего агента (т.е. микроорганизмы, способные к длительной персистенции в тканях, микобактерии туберкулеза).

Другой причиной возникновения вторичного хронического воспаления может служить неадекватность механизмов острого воспаления. В очаг повреждения эмигрируют макрофаги, которые для борьбы с повреждающим агентом, выделяют АФК, лизосомальные ферменты, цитокины, подключают иммунную систему, выступая антиген-презентирующими клетками, при этом вызывая разрушение собственных тканей, поддерживая дальнейшее воспаление. (есть еще первично-хроническое персистирующее воспалениеэто результат вялого течения острого воспаления и регенерации, например, из-за голодания или гиповитаминоза).

3. Какой экссудат образовался в легких у больного В., каков механизм его образования?

У больного В. образовался, характерный для хронического воспаления, мононуклеарный инфильрат, содержащий макрофаги, лимфоциты, эпителиоидные клетоки и многоядерные клетоки ПироговаЛангерганса. Он образуется в результате длительного персистирования воспалительного агента, путем притока большого количества лейкоцитов и пролиферации макрофагов в эпителиоидные и многоядерные клетки Пирогова-Лангерганса.

Задача 23.

Ребенок Ю., 8 лет, нечаянно коснулся крапивы предплечьем и заплакал от боли. На коже в месте контакта быстро возникло покраснение и волдыри, которые исчезли в течение 25-30 минут. Известно, что в стрекательных волосках крапивы содержится гистамин, холин, муравьиная кислота и др. Они попадают в кожу через ранку, которая образуется в разультате прокалывания кожи остриями волосков.

1. Можно ли наблюдаемые изменения рассматривать как проявления воспаления? Почему?

Воспалениеэто типовой патологический процесс, развивающийся в ответ на повреждение и заключающийся в реакциях микроциркуляторных сосудов, нервной системы, крови и соединительной ткани. Опираясь на данное определение и условие нашей задачи, можно сделать вывод, что у ребенка воспаление. Появление ранкипервичная альтерация, чувство болиреакция нервной системы, покраснениереакция микроциркуляторного русла.

2. Может ли воспаление прекращаться на ранних стадиях?

Может, так как оно обусловлено реакциями сосудов микроциркуляторного русла, а точнее -сосудистыми воспалительными реакциями, которые протекают в следующем порядке: кратковременный спазм сосудоврасширение микроциркуляторных сосудов и ускорение кровотока (артериальная гиперемия)- дальнейшее расширение сосудов и замедление кровотока (венозная гиперемия)- остановка кровотока (стаз). Артериальная гиперемия, играющая ключевую роль, развивается по трем механизмам: нейротоническому (аксон-рефлекс), нейропаралитическому (повреждение вазомоторных окончаний) и миопаралитическому (действие медиаторов и метаболитов). При недостаточной флогогенности агента, он будет не способен включить все три механизма.

3. Какие из веществ, обнаруженных в крапиве, можно отнести к медиаторам воспаления?

Гистамин является главным преформированным медиатором клеточного воспаления, который в организме человека содержится главным образом в гранулах тучных клеток и базофильных лейкоцитов крови. Клеткимишени гистамина делятся на два типа, содержащие Н1 и Н2 рецепторы. В зависимости от вида рецептора, гистамин оказывает разное влияние.

Действуя на Н1расширение артериол, увеличение сосудистой проницаемости, зуд, боль, сокращение гладких мышц бронхиол и ЖКТ, раздражение чувствительных окончаний блуждающего нерва в воздухоносных путях, стимуляция образования простагландинов

На Н2секреция слизи эпителием воздухоносных путей, содержание цАМФ в клетках-мишенях, секреция соляной кислоты в желудке

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

( по семинару Богуш, схемы из лекции Хамнагдаевой, лекции Порядина)

То что жирным шрифтом – непосредственно слова Богуш

Задача 1

Если сенсибилизированной морской свинке ввести внутривенно какой-нибудь коллоидный краситель (например, синий Эванса на белковом носителе), а затем внутрикожно ввести антиген, то через 3-4 минуты на месте внутрикожного введения антигена появляется окрашенное синее пятно (феномен Овери).

1.Объясните механизм данного феномена.

2.Можно ли подавить развитие данного феномена Овери: а) денервацией участка кожи, в котором протекает реакция? б) введением антигистаминных препаратов? в) введением блокаторов циклооксигеназы? Объясните Ваш ответ.

1) Морская свинка сенсибилизирована, т е она в состоянии повышенной чувствительности к веществам аллергической природы, сопровождающейся выработкой специфических АТ. (Это 1ая стадия – иммунологическая – начинается с первого контакта организма с аллергеном и кооперации иммунокомпетентных клеток (АПК,Вкл, Тх0Тх2), заключается в образованиии накоплении аллергических АТ). Под действием АПК+Тх2 – стимул ИЛ4 и подавление ИФНгаммапереключение на синтез

IgEВклетками. На тучных клетках(в т ч в коже) множество IgE. При повторном попадании специфического аллергена в организм аллерген фиксируется минимум на двух IgE (к Fab-фрагментам) сформировался иммунный комплекс на тучной клеткеразвивается 2ая патохимическая стадия патогенеза аллергической реакции – ее суть в выделении готовых и синтезе новых БАВ, запускаемых комплексом АГАТ: активация фосфолипазы С

Итак, повторное попадание аллергена появление БАВ. 3 стадия -клинических проявлений – ответная реакция клеток/тканей/органов на выделяемые медиаторы. Дегрануляция тучных клеток ведет к

высвобождению гистамина (+ из ФЛ клеточных мембран синтезируются медиаторы: ПГ, ТхА2, МРСА)

под влиянием гистамина увеличивается сосудистая проницаемостькраситель на белковом носителе больше проникает в ткани.

2) А) Денервацией нет тк больше вклад реакции АГ-АТ на тучных клетках, н.с. не влияет

Б) антигистаминные – да, тк блок гистамина (преформированного медиатора)  не обнаружим

посинения ( не будет повышения проницаемости сосудов)

В) блокаторы ЦОГ – бесполезно, тк опережает действие гистамина

Задача 2

Больному П., 10 лет, с травмой ноги была введена с профилактической целью противостолбнячная сыворотка. На восьмой день после введения сыворотки у ребенка возникли сильные боли и припухание плечевых и коленных суставов, появилась генерализованная сыпь. Одновременно наблюдалась лихорадка, резкая общая слабость, глухость сердечных тонов и снижение АД. Ребенок был госпитализирован с диагнозом «сывороточная болезнь».

1.К какому типу иммунного повреждения по Джеллу и Кумбсу относится «сывороточная болезнь»?

2.Объясните патогенез данного заболевания и основных симптомов.

3.Почему симптомы заболевания развились на восьмой день после однократного введения противостолбнячной сыворотки?

4.Как необходимо вводить сыворотку в целях профилактики развития анафилактического шока?

1)Гиперчувствительность 3 типа (не знаю, надо или нет, но: характерно АГ в избытке, образуются ЦИК, отложение ЦИК в разных органах (стенки сосудов, почки, серозные оболочки), воспаления в местах

накопления ЦИК с признаками фибриноидного некроза и инфильтрации органа нф, активация ККС, ССК, СК,ФЛС – прогрессирующее воспаление)

2) 1 стадия – иммуная – в лимфоузлах – кооперация(Th0,Bкл, АПК); 5-7 дней

2 стадия – патохимическая – избыток АГ, повторный контакт не нужен тк длительно живетIgG – 23 дня. Раств. ИК  длительно ЦИК активация комплемента по классическому путимедиаторы

3 стадия – патофизиологическая/клинических проявлений – воспаление в разных частях тела тк преципитация ИК  активация комплимента по классическому пути  медиаторы повреждают

клетки, все признаки воспаления.

Головная боль - реакция ответа ООФ. Суставная больоседание ЦИКов на тропных клетках коленного сустава.

Сыпь – в результате повышения проницаемости сосудов под действием медиаторов  эритроциты

выходят из капилляров. Глухость сердечных тонов – тк перикардит. Общая слабость – тк начался ООф. Лихорадка – тк поврежденные клетки синтезируют медиаторы ОФ (ИЛ1,6 и ФНОа).

(По лекции):

На 7-14 день титр циркулирующих АТ стал достаточным для соединения с циркулирующими По и образования ЦИК. 3стадия клинических проявлений – иммунокомплексное воспаление с признаками фибриноидного некроза.

3)Потому что появляются первые АТ и первые ИК

4)дробно

Задача 3

Больной Г., 35 лет, рабочий, занятый на никелировании металлических изделий (погружает и извлекает детали из электролитической ванны) обратился к врачу с жалобами на зудящие высыпания на коже кистей рук, раздражительность, нарушения сна. Высыпания на коже рук появились два месяца назад. Безуспешно лечился супрастином и тавегилом (блокаторы H1-рецепторов). При осмотре на коже кистей рук выявлена распространенная папуло-везикулезная сыпь, расчесы, кровянистые корочки. Аппликационная проба с сульфатом никеля дала положительный результат. Тест на торможение миграции макрофагов с препаратом никеля положительный.

1.Какое заболевание, с наибольшей вероятностью, можно предположить у больного? Дайте обоснование Вашему заключению.

2.К какому типу иммунного повреждения оно относится?

3.Объясните патогенез данного заболевания.

4.Через какое время следует оценивать результат кожно-аппликационной пробы с сульфатом никеля от момента постановки пробы? Почему?

5.Объясните безрезультатность лечения супрастином и тавегилом.

1) Контактный дерматит (проявления дерматита на руках тк рабочий, + аппликационная проба с сульфатом никеля, безуспешное лечение супрастином, сыпь, расчесы)

2) 4 тип по Джеллу-Кумбсу. Гаптен – никель, на клетках кожи стал иммуногеном, + тест ФУМ, +

аппликационная проба.

3) 1 иммунная стадия: Никель в роли гаптена попадает на кожу, связывается с белками на мембране клеток кожи, становится иммуногенным, распознается АПК ( в коже это клетки Лангерганса) 

процессинг АГ. Клетки АПК мигрируют в подмышечные лимфоузлы – там клетка Лангерганса стала дендритной. В лимфоузлах – кооперация: АПК с АГ, прецитотоксический лимфоцит – Th0-это будущий Th1, происходит пролиферация и дифференцировка цитотоксического Th1 клона. Через 5-7

дней – клон лимфоцитов, несущих АГ-распознающий рецептор к данному АГ.

2 стадия – патохимическая – Т цтл мигрирует из ЛУ в патологические очаги  там выделяет

перфорины, гранзимы, лимфокиныпривлекают моноцитарное звено.Перфорины и гранзимы разрушают клетку, несущую гаптен, макрофаги фагоцитируют оставшиеся фрагменты.

3 стадия – клинических проявлений– хроническое гранулематозное воспаление.

3стадия -патофизиологическая – хроническое гранулематозное воспаление

4)24-48 часов тк это клеточная реакция, нужно время на миграцию

5)супрастин и тавегилантигистаминные препараты, в данной реакции гистамина нет, поэтому лечение безрезультатно.

Задача 4

К врачу обратился больной с жалобами на зуд век, слезотечение, сильный насморк, чихание, которые беспокоят его второй год подряд в апреле - мае. В анализе крови у больного найдено много эозинофилов. Отец больного страдает бронхиальной астмой.

1.Какое заболевание наиболее вероятно, по Вашему мнению, у больного?

2.Дайте обоснование Вашему заключению.

3.Какие методы обследования помогут Вам в подтверждении Вашего диагноза?

4.Объясните патогенез симптомов заболевания.

5.Объясните роль эозинофилов при данном заболевании.

6.Целесообразно ли данному больному назначать антигенспецифическую иммунотерапию? 1) поллиноз ( сенная лихорадка)

2) наследственная предрасположенность, время цветения, эозинофилия

3)кожные пробы ( покраснение, отек, зуд, волдырь), провокационный тест. Лабораторные методы выявляют АГ: РАСТ, ИФА

4)при повторном попадании АГ на IgE тучных клеток медиаторы  местные сосудистые реакции

(патогенез)

5)роль эозинофилов :(1.борьба с глистными инвазиями)

При аллергии: 2 поздняя отсроченная реакция

3 окончание аллергической реакции (гистаминаза, арилсульфатаза)

6) АСИТ – аллерген специфическая иммунотерапия

Да, ведь у него определенный антиген

(синтезируются IgG тела – блокирующие АТ с аллергенсвязвающей активностью, но не сенсибилизирует ткани клетки памяти)

Задача 5

С целью воспроизведения анафилактического шока здоровой морской свинке ввели 4 мл сыворотки крови, взятой от морской свинки, ранее сенсибилизированной антигеном - лошадиной сывороткой. После чего сразу же подопытному животному внутривенно ввели разрешающую дозу антигена - 0,2 мл лошадиной сыворотки.

1.Разовьется ли картина анафилактического шока в данном случае?

2.Объясните Ваш ответ.

3.Опишите механизм развития активной и пассивной сенсибилизации морской свинки к чужеродному белку

1) нет 2) тк АТ еще не успели прикрепиться

3) сенсибилизация, т е состояние повышенной чувствительности к веществам аллергической природы, сопровождающейся выработкой специфических АТ.Активная -7-14 дней (но у Богуш 5-7)вырабатываются АТ в ответ на действие АГ. После введения антигена – лошадиной сыворотки-активируются макрофаги,обрабатывают АГ, который потом распознается Тх1. Происходит кооперация. В лимфоцит активируется, образует клон АТобразующих клеток, которе экспрессируют в кровь АТ изотипов IgM,A,G. При повторном поступлении АГ - связвание аллергена поверхностнмIg на Вклеткеинтернализация комплекса в Вклетку процессинг аллергена представление комплекса аллергенного пептида+МНС на Вкл распознавание комплекса Тх2 рецептором  активация Тх2—ИЛ4 (3,5,6)синтез IgЕ первичные клетки-мишени (тучная клетка, базофил)

Пассивная – введение сыворотки с готовыми АТ. Чтобы фиксировать АТ на клетках мишенях нужно 24 часа.Готовые специфические АТ фиксируются на тучных клетках, базофилах.

Задача 6

У больного атопической бронхиальной астмой после провокационной пробы с аллергеном развился приступ удушья, который был купирован в течение получаса. Спустя 6 часов бронхоспазм развился снова без контакта с аллергеном. На рентгенограмме в легких обнаружен инфильтрат.

1.К какому типу проявлений аллергических реакций относится повторныйбронхоспазм?

Отсроченная (поздняя) стадия (через 6-8 часов) реакции гиперчувствительности I типа (анафилактический, гиперчувствительность немедленного типа, реагиновый, классическая аллергия).

2.Опишите механизм первого и второго приступа удушья.

Первый приступ:I стадия (иммунологическая): первичное попадание аллергена в организм через поврежденные слизистые барьеры → в организме антиген взаимодействует с антигенпрезентирующей клеткой (это мб дендритная клетка, макрофаг), которая вызывает процессинг и презентацию антигена Т- хелперам 0 (взаимодействие через MHC II и TCR) → Т-хелперы 0 получают сигналы к пролиферации и дифференцировке через увеличение экспрессии ИЛ-2 и комплементарным взаимодействиям CD 80/86 на АПК иCD 28 на Тх0→ Тх0 в результате дисбаланса цитокинов (много ИЛ - 2,4,6,8,10,13 и мало интерферонагамма и ИЛ - 12) превращаются в Тх2→ Тх2 передают информацию на наивные В-лимфоциты через комплементарные взаимодействия молекул CD 40L на Тх2 и CD 40 на В-лимфоцитах → В-лимфоциты подвергаются пролиферации, дифференцировки и бласттрансформации, превращаются в плазматические клетки, которые под влиянием ИЛ-4 и 13 синтезируют IgЕ и IgG4 (реагины), а также В-клетки памяти → IgE фиксируются через рецепторы FcƐRI на тучных клетках и базофилах (клетки первого порядка)

II стадия (патохимическая) – повторное попадание аллергена и дегрануляция тучных клеток.

*если спросят - Факторы, вызывающие дегрануляцию тучных клеток: 1) IgE (после фиксации антигена), 2) Фрагменты комплемента (С3а, С5а), 3) Нейропептиды (вещество Р, нейротензин), 4) АТФ, 5) Физические стимулы (вибрация, нагревание, охлаждение), 6) Факторы, высвобождаемые клетками,

участвующими в воспалении: нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, эндотелиальными клетками, эозинофилами, макрофагами легких.

Попадание аллергена через кожно-слизистый барьер → связывание антигена с минимум двумя Ig на тучной клетке / базофиле →формирование иммунного комплекса (ИК) антиген-антитело на тучной клетке →активация ФлС (фосфолипазы С) расщепляет мембранный фосфолипид фосфатидилинозитолдифосфат (ФИФ2) до вторичных мессенджеров

3. Какие клетки преимущественно участвуют в развитии первого и второго приступа удушья? В развитии первого приступа удушья участвуют клетки первого порядка (клетки-мишени) – тучные клетки и базофилы, в развитии второго приступа участвуют клетки второго порядка – эозинофилы и нейтрофилы.

Задача 7

Больная М., 32-х лет, поступила в клинику с жалобами на сильную слабость, головокружение, желтушность кожи и склер. При обследовании выявлено снижение гемоглобина и эритроцитов, повышенное содержание билирубина в крови и положительная проба Кумбса. Из анамнеза известно, что больная длительное время применяла сульфаниламидные препараты. Был поставлен диагноз – иммунная гемолитическая анемия.

1. Какую роль в развитии данного заболевания сыграли сульфаниламиды?

Сульфаниламиды играют роль гаптенов – низкомолекулярные вещества (до 1000 Да, содержат от 1 до 2 эпитопов), которые проявляют свою антигенную активность только после взаимодействия с белками мембран клеток (в данном случае - с эритроцитами), изменяя их структуру.

*Отличия антигенов от гаптенов: антигены имеют молекулярную массу более 10000 Да, имеет от 5 до 10 антигенных детерминат (эпитопов), обладает иммуногенностью (вызывает иммунный ответ) и специфичностью (связывается с Т- клеточными рецепторами). Гаптены имеют молекулярную массу до 1000 Да, 1-2 эпитопа, обладают иммуногенностью только после связывания с белками мембран клеток

2. Объясните патогенез данной гемолитической анемии.

Iстадия (иммунологическая): сульфаниламиды связываются с белками мембраны эритроцитов, меняется ее структура, эритроциты становятся чужеродными для собственного организма (являются антигенами)→ в организме антиген взаимодействует с антигенпрезентирующейклектой (дендритная клетка, В-лимфоцит, макрофаг), которая вызывает процессинг и презентацию антигена Т-хелперам 0 (взаимодействие MHC II и TCR) → Т-хелперы 0 получают сигналы к пролиферации и дифференцировке через увеличение экспрессии ИЛ-2 и комплементарным взаимодействиям CD 80/86 на АПК и CD 28 на Тх0 → Тх0 в результате дисбаланса цитокинов (много ИЛ - 2,4,6,8,10,13 и мало интерферона-гамма и ИЛ - 12) превращаются в Тх2 → Тх2 передают информацию на наивные В-лимфоциты через комплементарные взаимодействия молекул CD 40L на Тх2 и CD 40 на В-лимфоцитах → В-лимфоциты подвергаются пролиферации, дифференцировке и бласттрансформации, превращаются в плазматические клетки, которые под влиянием ИЛ-2,4,5,6 синтезируют IgМи IgG1,2,3, а также В-клетки памяти → иммуноглобулины фиксируются на эритроцитах (через Fab-фрагменты на эпитопы, которые содержат гаптены). Данная стадия длится 7-14 дней.

IIстадия (патохимическая): Клетки-мишени покрываются антителами Fab-фрагментами, оставляя свободные Fc-фрагменты, на которые «садятся» NK– клетки, макрофагальные клетки, С1 – компонент комплемента

NK-клетки присоединяются к иммуноглобулинам через Fc-рецептор – запускается антител-зависимая клеточная цитотоксичность (АЗКЦ): выделение перфоринов, гранзимов, ФНО-β, интерферон-гамма

С1-компонент комплемента соединяется с Fc-фрагментом – происходит активация системы комплемента по классическому пути и запускается комплемент-зависимый лизис эритроцитов : С2а-кининоподобная активность, С3а,С4а,С5а – анафилотоксины, С5а – хемоаттрактант (привлекают нейтрофилы, макрофаги), С4b, C3b– опсонины, С5b6789 – мембраноатакующий комплекс (МАК, образует в мембране пору, увеличивается проницаемость мембраны для ионов Naи Са, происходит активация фосфолипазы А2 и перекисное окисление липидов + гибель клетки от осмотического шока

Макрофаги присоединяются к иммуноглобулинам через Fc-рецептор и C3b-рецептор к опсонинам, запускается антитело-зависимый фагоцитоз: протеазы, активные формы кислорода (АФК), лизосомальные ферменты, катионные белки

III стадия (патофизиологическая): возникает гибель эритроцитов: эритропения проявляется гипоксическим синдромом (гипоксия гемической природы) – бледность кожи, одышка, тахикардия + положительная проба Кумбса. Гибель эритроцитов сопровождается высвобождением непрямого билирубина, что проявляется гемолитическим синдромом – желтуха, гепато- и спленомегалия.

3. Могут ли сульфаниламидные препараты и другие лекарства вызывать псевдоаллергию?

Могут, так как они могут являться либераторамигистамина и вызывать лекарственнуюпсевдоаллергию.

4. Что такое псевдоаллергия?

Псевдоаллергия - патологический процесс, клинически сходный с проявлениями аллергической реакции, но не имеющий иммунологической стадии развития.

Клинически проявляется как аллергия

В патогенезе отсутствует иммунная стадия (неспецифическая дегрануляция тучных клеток)

Либераторы гистамина: действие высоких и низких температур, электрического тока, УФ-лучей, вибрации, анафилотоксины, алкоголь, лекарственные средства

Аспириновая астма (аспирин блокирует ЦОГ – снижается синтез простагландинов – увеличивается активность липоксигеназы – увеличивается синтез лейкотриенов (С4, Д4, Е4), которые вызывают бронхоспазм).

Задача 8*

Перед введением разрешающей дозы аллергена, индуцирующего развитие анафилактической реакции, одному сенсибилизированному животному введен β-адреноблокатор, а другому - β-адреностимулятор.

1. В каком случае будет более выражена патохимическая стадия аллергической реакции и почему?

Патохимическая стадия аллергических реакции будет более выражена у животного, которому ввели β- адреноблокатор. β-АБ↓, а β-адреностимуляторы↑внутриклеточное содержание вторичного мессенджера цАМФ, меняя активность фермента аденилатциклазы. Стойкое повышение концентрации цАМФ в клетке тормозит поступление ионов Ca2+ в цитоплазму клеток, в т.ч. тучных клеток→ тормозит дегрануляцию тучных клеток и образование в них синтезируемых медиаторов воспаления (снижение активации фосфолипаз, подавление сокращения миофибрилл и дрCa2+- зависимых реакций).

2. Какие препараты следует вводить для ослабления анафилактической реакции?

1) блокаторы рецепторов медиаторов аллергии

2)блокаторы синтеза медиаторов аллергии

3)стабилизаторов мембран тучных клеток,

4)препараты повышающие концентрацию цАМФ в клетках.

5)блокаторы фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил, дипиридамол - повышает цАМФ в клетках)

6)ГК (преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон)

7)моноклональные антитела – против IgE (омализумаб)

3. Объясните механизм их действия.

Блокаторы рецепторов медиаторов аллергии (антигистаминные препараты – II поколения – лоратодин, фексофенадин, цетиризин, блокаторы лейкотриеновых рецепторов - зафирлукаст), предотвращают стимуляцию соответствующих рецепторов и подавляют развитие стадии клинических проявлений аллергии (отек, кожный зуд, риноррею)

Блокаторы синтеза медиаторов аллергии оказывают аналогичное действие за счет торможения синтеза медиаторов (торможение синтеза лейкотриенов в тучных клетках).

Стабилизаторы мембран тучных клеток (теофиллин, эуфиллин, кромоглициевая кислота и недокромил натрия) неспособны подавить уже развившуюся анафилактическую реакцию, но могут предотвращать ее развитие при профилактическом приеме.

Препараты, повышающие концентрацию цАМФ в клетках, уменьшают поступление Са++ в тучные клетки и тормозят их дегрануляцию.

Стероидные противовоспалительные препараты активируют гистаминазу, стабилизируют мембраны тучных клеток, предотвращает активацию фосфолипазы A2, стимулируя образование ее ингибитора — липомодулина → прямое воздействие на клеточные мембраны→ нарушает синтез ПГ и ингибирует

активацию тканевых кининов, уменьшают миграцию макрофагов и Т- и В-лимфоцитов в очаг воспаления, нарушает их миграцию, стабилизирует мембраны лизосом, предотвращая выделение лизосомальных ферментов, тормозит продукцию коллагеназы, гиалуронидазы и активирует синтез ингибиторов протеаз.

Задача 9

В клинику был доставлен ребенок 10 лет с приступом бронхиальной астмы. Из анамнеза выяснено, что приступы астмы появились после того, как в доме появилась собака. После успешно проведенного лечения ребенок был направлен к врачу-аллергологу, который провел кожные диагностические пробы. В месте контакта кожи с аллергеном из шерсти собаки у ребенка появилась гиперемия, отек (размер 2 см2) и зуд, которые быстро прошли после смазывания этого участка кожи 1% гидрокортизоновой мазью.

1. Оцените результат кожной пробы.

Результат положительный, при проведении пробы признаки аллергического (атопического) дерматита (?)– зуд кожи, отек и гиперемия участка контакта с аллергеном – появилась экзема.

2. Какое время необходимо для максимального развития кожной реакции на аллерген?

В связи с тем, что у пациента развилась Гиперчувствительность немедленного типа (ГЧ I типа), то время развития реакции 15-20 минут (max 30 минут).

3. Объясните механизм кожной реакции.

У ребенка уже произошел первичный контакт с аллергеном (в данном случае – шерстью питомца) =>I стадия (иммунологическая) уже произошла (активная сенсибилизация, которая составляет 10-14 суток с момента первичного контакта) => клетки 1го порядка (тучные кл. и базофилы) уже с фиксированными на их мембране Fc-фрагментом (Fc R1) антителами IgE.

И уже при вторичном контакте (кожная проба с аллергеном) происходит II стадия (патохимическая) –

повторное попадание аллергена и дегрануляция тучных клеток.

(*если спросят - Факторы, вызывающие дегрануляцию тучных клеток: 1) IgE (после фиксации антигена), 2) Фрагменты комплемента (С3а, С5а), 3) Нейропептиды (вещество Р, нейротензин), 4) АТФ, 5) Физические стимулы (вибрация, нагревание, охлаждение), 6) Факторы, высвобождаемые клетками,

участвующими в воспалении: нейтрофилами, лимфоцитами, тромбоцитами, эндотелиальными клетками, эозинофилами, макрофагами легких).

Попадание аллергена через кожно-слизистый барьер → связывание антигена с минимум двумя Ig на тучной клетке / базофиле→формирование иммунного комплекса (ИК) антиген-антитело на тучной клетке →активация ФлС (фосфолипазы С) расщепляет мембранный фосфолипид фосфатидилинозитолдифосфат (ФИФ2) до вторичных мессенджеров.

4)Уменьшает миграцию макрофагов и Т- и В-лимфоцитов в очаг воспаления, нарушает их миграцию

5)Стабилизирует мембраны лизосом, предотвращая выделение лизосомальных ферментов,

6)Тормозит продукцию коллагеназы, гиалуронидазы и активирует синтез ингибиторов протеаз.

Таким образом, тормозит реакции гиперчувствительности, пролиферативные и экссудативные процессы в соединительной ткани, в очаге воспаления. Уменьшает местную гиперемию и гипертермию кожи.

4. Какие рекомендации следует дать родителям ребенка?

Отдать собаку :с увы…

из лекции Семеновой Л.Ю.

1)Устранение контакта с аллергеном

2)β2-адреномиметики

3)Блокаторы фосфодиэстеразы

4)Блокаторы ЛТ-рецепторов

5)Стабилизаторы мембран тучных клеток

6)ГКС

7)АСИТ

Задача 10.

У ребенка 5-ти лет, страдающего тяжелой формой атопического дерматита, врач-аллерголог взял кровь и сыворотку этой крови ввел внутрикожно на предплечье руки отца ребенка. Из анамнеза известно, что мама ребенка страдает поллинозом, а отец здоров. На следующий день отцу в участок предплечья, где была введена сыворотка, ввели аллерген из коровьего молока. Через 15 минут в месте введения аллергена появилась гиперемия, отек и зуд.

1. Как называется данный диагностический тест?*Ремарочка:

Клинические проявления гиперчувствительности I типа могут протекать на фоне атопии. АТОПИЯ - наследственная предрасположенность к развитию ГНТ, обусловленная повышенной

выработкой IgE-антител к аллергену, повышенным количеством Fc-рецепторов для этих антител на тучных клетках, особенностями распределения тучных клеток и повышенной проницаемостьтканевых барьеров.

I тип гиперчувствительности можно пассивно перенести с помощью антител (Т.Е. ПРОВОДЯТ ПАССИВНУЮ СЕНСОБИЛИЗАЦИЮost.Семёнова Л.Ю.) Впервые пассивный перенос иммунореагента аллергии с сывороткой крови больного продемонстрировал Праустниц. Он вводил в собственную кожу сыворотку крови Кюстнера, страдавшего аллергией к рыбе. Введение в тот же участок кожи аналогичного аллергена приводило к развитию волдырей.

Данная проба носит название реакция Праустница - Кюстнера:

2. Почему врач не проводил кожные пробы ребенку?

Ребенок страдает тяжелой формой атопического дерматита, попадание АГ может вызвать развитие тяжелых реакций даже на небольшие концентрации аллергена→могут развиться осложнения в виду того у ребенка еще не совершенная иммунная система (незрелая) + уже есть аллергия, которая при повторном введении аллергена может привести к анафилактическому шоку и смерти. (ost.Семёнова Л.Ю.)

+ атопический дерматит может служить начальной ступенью для развития системного аллергического заболевания: вначале — верхних дыхательных путей (аллергический ринит, ларингит, аденоидит), а затем и нижних дыхательных путей (аллергический бронхит, бронхиальная астма). Так, у 50% детей с атопическим дерматитом впоследствии развивается бронхиальная астма → необходимо избегать контакта с аллергеном. Собственно, поэтому пробу и провели у отца.

3. Объясните механизм развития положительной кожной пробы у отца?

IgE-антитела к аллергену, введенные от больного здоровому, фиксируются на тучных клетках (т.е. пассивно проходит I стадия) и при последующем введении аллергена происходит его связывание с данными тучными клетками с освобождением гистамина и других активных субстанций (т.е. вторичный контакт → II и III стадия развиваются). Это и есть ПАССИВНАЯ СЕНСОБИЛИЗАЦИЯ, когда пациенту вводят подкожно сыворотку с уже готовыми антителами.

4. Какие рекомендации профилактики обострения заболевания Вы можете предложить?

Исключение определенного продукта из диеты ребенка (в данном случае – коровье молоко).

+ продукты и непищевые антигены, дающие перекрестные аллергические реакции:

козье молоко, продукты, содержащие белки коровьего молока; говядина, телятина и мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе поджелудочной железы крупного рогатого скота.

Помимо диеты, необходимо проводить мероприятия, направленные на снижение концентрации аллергенов в квартире, где проживает ребенок с атопическим дерматитом. Для этого рекомендовано: заменить шерстяные, пуховые одеяла и подушки на синтетические, байковые, ватные; убрать из помещений ковры, не заводить животных, застеклить книжные полки в шкафах, уменьшить их количество, а также использовать современные вакуумные пылесосы для уборки помещений (в отсутствие ребенка), приобрести очиститель воздуха. Кроме того, обязательно проведение ежедневной влажной уборки квартиры. Эти мероприятия позволяют уменьшить аллергенную нагрузку на неокрепшую иммунную систему ребенка.

Задача 11

Родители вместе с 5-ти лет-м реб. Посетили своих друзей,гдеуребенĸапослеĸонтаĸтасĸошĸойразвился приступ удушья. Врачи сĸоройпомощи ĸупировалиприступ и пореĸомендовалиобследовать ребенĸау врача-аллерголога (отец ребенĸастрадает бронхиальной астмой)

1)Каĸую роль в развитии атопичесĸих заболеваний играет наследственность?

2)Механихм развития приступаудушья

3)Каĸ изменяется содержание цАМФи Са в мастоцитахи гладĸомышечныхĸлетĸахдых путей в момент приступа?

4)С помощью ĸаĸих леĸ препаратов можно повлиять на содержание цАМФ и Са при лечении БА?

1)Атопией называют аллергию, в развитии которой ведущую роль играет наследcтвенность, т. е. генетическаяпредрасположенĸ продукции особых антител — иммуноглобулинов Е (Ig Е). Считается,

что рисĸзаболевания у ребенĸа при наслед отягощенности аллергичесĸимзаболеванием одного из родителей составляет40–50%,при заболевании обоих родителей–75%.

А. состояние барьерныхсистем Б. в ĸаĸомĸоличествевырабатывается ИЛ-4 В. хараĸтервзаимотношения 2) I тип 3ст

Механизм миопаралитичесĸий. Биологич. смысл разрушение повреждающ. агента, доставĸаБАД и лейĸоцитовв очаг воспаления;

Действие биологически активных веществ, выделенных во II стадии на органы-мишени (бронхи) (ĸратĸовременныйспазм: КА; арт.гиперемия,медиаторы:гистамин,ЛТ,ПГ,брадиĸинин,; увелич. число фунĸционир. сосудов, расширение сосудов,увелич.сĸоростиĸровотоĸов,ярĸо алаяоĸрасĸа (увелич. притоĸаоĸсигенирован. ĸрови → приступ удушья – бронхоспазм (гиперплазия мышечного слоя), отек дыхательных путей (увеличение проницаемости сосудов и экссудация в интерстиций), гиперсекреция вязкой, трудноотделяемой, стекловидной слизи в просвете бронхов (увеличение количества бокаловидных клеток). Второй приступ обусловлен привлечением эозинофилов и нейтрофилов с помощью ФХЭ и ФХН, выделенными тучными клетками во II стадию → IgE фиксируются через FcƐRII рецепторы на эозинофилах и нейтрофилах (клетки-мишени второго порядка) → происходит выделение БАВ (биологически активные вещества)

3) Механизм возниĸновения:

-внесосудистый фаĸтор: сдавление отеĸомвенули ĸапилляров; нарушение соед.тĸанн. ĸарĸасасосудов. -внутрисосудистые фаĸторы: сниж. содержежидĸой части ĸрови за счет эĸссудации; миĸротромбообразования; агрегация эритроцитов; ĸраевое стояние лейĸоцитов; оĸруглениеэндотелиоцитов, следовательно, сужение просвета сосудов и нарушение оттока.

→ активируется внутриклеточное депо Ca2+ (эндоплазматическийретикулум) → ↑конц. Ca2+ в цитоплазме, ↓цАМФ → активация сократительных структур, переориентация микротрубочек и микрофиламентов → формирование каналов+ акт-я ДАГ-липазы → полиненасыщ. к-ты (в т.ч. арахидоновая) - активация протеинкиназы С - фосфор-ие белков в присутствии Са -→ Движение гранул с преформированными медиаторами от центра на периферию → активация сократительных структур → высвобождение гранул с медиаторами наружу → высвобождение преформированных медиаторов и синтез вновь образованных медиаторов. => спазмбронхов

бета-адреномиметиĸи, блоĸаторыфосфодиатилстеразы, мХБ,альфаАБ Ингибиторы фосфодиэстеразы угнетает аĸтивностьфосфодиэстеразы, что ведет ĸ наĸоплениюцАМФ,

стабилизирует мембраны тучных ĸлетоĸ и блоĸирует поступление в них Са2+, при этом подавляется освобождение медиаторов.

Задача 12

На прием ĸ эндоĸринологу пришла женщина с жалобами на слабость, снижение работоспособности, значительную прибавĸу в весе за последний год, постоянную отечность лица, снижение температуры до 35,6 и появление опухоли на шее... При тщательном обследовании у больной выявлены: значительное снижение основного обмена, зоб второй степени, снижение фунĸции Щитовидной железы. Поставлен диагноз тиреоидит Хашимото.

1.Объясните возможные варианты патогенезаданного заболевания.

2.Привеите примеры других заболеваний, имеющих аналогичный механизм развития.(IVтип).

Гипотермия из-за того чтоснижен термогенезоĸислительный снижена теплопродуĸция. Замедлен обмен веществ.Слабый липолиз.Ослаблено влияние симНС. Брадиĸардия,

Гуморальный ИО опережает ĸлеточный. Сначалаидет ГЗТ, затем идет переĸлючениена4.

2) Миастения Гравис,сахарный диабет 1 типа; Мужсĸоебесплодие, симпатичесĸаяофтальмия, ревматоидный артрит, ĸонтаĸтныйдерматит,отторжение

трансплантанта.

Задача 13

Группе ĸрыс пересадили ĸожныеаллотрансплантаты размером 6см. Отторжение трансплантата произошло в первые 14 сутоĸ. Через 30 сутоĸ после отторжения этим же животным была повторно пересажена ĸожа от тех доноров.

1.Каĸова будет продолжительность жизни трансплантатов после повторнойпересадĸи?

2.Механизм отторжения после первой и второй пересадĸи

3.Каĸие мероприятия следует проводить в целях профилаĸтиĸиотторжения тĸаниилиоргана?

ОТВЕТ

1.Начинаетсявпервыеминутыичасыпослепересадĸи. Отторгается в течениесутоĸ.

2.

Первые7дней–сенсибилизация,вторые7дней отторжение. Т.ĸ. при повторной пересадкесенсибилизации небудет =>тольĸо отторжение 7дней.

3.Профилаĸтиĸа отторжения: подбор доноров, иммунодепресс

Задача 14

На три предметных стеĸла, оĸрашенных нейтральным ĸрасным, нанесли по 1-й ĸаплевзвеси тучных ĸлетоĸ, взятых из брюшной полости морсĸой свинĸи, сенсибилизированной антигеном1(яичныйбелоĸ).На1 стеĸлоприбавили 1 ĸаплюраствора Кребса, на 2стеĸло

–1 ĸаплю антигена 2(белоĸĸоровьегомолоĸа), на 3 стеĸло– ĸаплю аг1. Под миĸросĸопом посчитали число дегранулированных тучныхĸлетоĸ. Результаты: 1стеĸло

–8%дегр, 2стеĸло–10%дегр,на3–56%. 1.Каĸ называется данныйтест?

1)Объясните результаты

2)Объясните механизмы дегр ТК на 3 стеĸле

3)Каĸие изменения происходят в ТК в момент их дегрануляции?

Ответ:

1)тест прямой специфичесĸой дегрануляции тучных ĸлетоĸ. Вызвана иммунным ĸомплеĸсом после объединенияАГиАТ.Тестпрямой-взялиуживотного тучныеĸлетĸисИГЕиввелиАГ.Непрямой-сначалаĸ интаĸтнымĸлетĸамфиĸсируемАТнезнаяĸĸаĸомуАГ. Тест считают положительным при дегрануляции более

10%.

2)На первом стеĸледе грануляция 8% таĸ ĸаĸ раствор ĸребсане содержит антигены, ĸоторые способны вызвать специфичесĸуюдегрануляция.

На втором - 10% таĸ же считается в норме таĸĸаĸатна тĸ не против агĸоровьегомолоĸа, => неспецифичесĸаядегрануляция