Конспект АкГин 1й семестр

Вариабельность: менее 5 уд/мин в течение более 60 мин.

Децелерации: повторяющиеся вариабельные осложнённые (более 60 сек) или повторяющиеся поздние или комбинированные.

Синусоидный тип КТГ (при тяжёлой анемии, выраженной гипоксии, иммуноконфликтной беременности, тяжёлой форме преэклампсии, приёме наркотиков и психотропных)

Монотонный тип КТГ

Ранние децелерации

При любом патологическом типе КТГ консультативно решается вопрос о дальнейшей тактике ведения. При выявлении синусоидального ритма целесообразно решение вопроса о досрочном оперативном родоразрешении, так как возможна антенатальная гибель плода.

Нестрессовый тест:

Сущность теста заключается в изучении реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на его движения. Нестрессовый тест является реактивным (удовлетворительное состояние плода), когда в течение 20 мин наблюдаются два учащения сердцебиения плода или более на 15 в минуту и продолжительностью не менее 15 с, связанные с движениями плода.

Окситоциновый тест:

Тест основан на реакции сердечно-сосудистой системы плода в ответ на вызванные сокращения матки. Для проведения теста беременной внутривенно вводят раствор окситоцина, содержащий 0,01 ЕД в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Тест можно оценивать, если в течение 10 мин при скорости введения 1 мл/мин наблюдается не менее трех сокращений матки.

УЗИ:

Скрининговое ультразвуковое обследование

С помощью УЗИ можно не только установить наличие беременности, но и визуально наблюдать за развитием эмбриона уже с 4-5 недельного срока.

С 5-6 недель можно регистрировать сокращение сердца у плода.

С 8 недель позволяет устанавливать двигательную активность.

Первый скрининг

УЗИ в 11-13,6 недель (лучше проходить исследование до 12 недель): исключаются грубые анатомические пороки развития и определяются показатели, которые позволяют предположить наличие хромосомной патологии. Один из самых значимых таких показателей, который определяется у всех беременных – это толщина воротникового пространства.

16-18 недель

Биохимический скрининг второго триместра – тройной тест – включает анализ эмбриоспецифических белков:

Альфа-фетопротеин (АФП)

Хорионический гонадотропин (ХГЧ)

Свободный (неконъюгированный) эстриол

После 18-20 недель

В этот период женщина начинает ощущать шевеления плода. В комплексной оценке состояния плода значение имеет его двигательная активность, которую может определять сама беременная. Уменьшение движения плода, изменение их характера, а также повышенную двигательную активность плода следует рассматривать как показатель нарушения его состояния.

УЗИ в 19-22 недели

Детальная оценка анатомических структур плода для обнаружения у него пороков развития. Оценка плаценты. Оценка количества околоплодных вод.

Рентген, МРТ тоже используются, но редко

Исследование околоплодных вод:

Амниоскопия - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря.

Амниоцетез - операция, целью которой является получение околоплодных вод для биохимического, гормонального, иммунологического, цитологического и генетического исследований.

Исследование крови плода и новорожденного:

Кордоцентез - получение крови плода путем пункции пуповины под ультразвуковым контролем.

Исследование ворсин (биопсия) хориона:

Исследование ворсин (биопсия) хориона - инвазивный метод получения ворсин хориона для диагностики генетически обусловленных нарушений у плода.

Генетическая диагностика:

Преимплантационная генетическая диагностика возможна только при проведении ЭКО.

Цитогенетическое исследование тканей плодового происхождения (FISH –анализ и молекулярно-генетические методы исследования крови беременных).

Пренатальная диагностика (неинвазивная)

Подсчёт срока беременности и родов:

Срок беременности записывается по формуле - … недель + … дней.

Срок родов: первый день последней менструации + 40 недель.

Иная формула: дата последней менструации + 7 дней и – 3 месяца = примерная дата родов.

По дате зачатия или овуляции – прибавить 266 дней.

Определение даты родов по УЗИ: размеры плодного яйца и/или копчиковотеменной размер - в сроке 6-14 недель. Результаты УЗИ в первом триместре (оптимально в 11-14 недель) – более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации. Если различие между сроком по менструации и результатами УЗИ, проведённого в первом триместре, составляет более 5 лет, или более 10 дней во втором триместре, то предполагаемую дату родов следует рассчитывать по результатам УЗИ. При наличии результатов УЗИ в первом и втором триместрах, срок рассчитывают по более раннему.

При ЭКО от даты посадки эмбрионов отнимается возраст эмбрионов. Полученную дату считают днём овуляции и прибавляют к ней 266 дней (38 недель). В естественном цикле дата забора фолликулов принимается за дату овуляции, прибавляют 266 дней.

Таз с анатомической и акушерской точек зрения. Плод, как объект родов

Полость малого таза - пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки - седалищные кости. Передняя часть полости меньше задней в 3 раза. Форма – усечённый конус.

Плоскости:

Плоскость входа

Плоскость широкой части

Плоскость узкой части

Плоскость выхода

Плоскость входа (разделяет большой и малый таз)

Границы: верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса.

Прямой размер (conjugate vera): расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. 11 см.

Поперечный размер: расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон, составляет 13,5 см.

Косые размеры (правый и левый): правый косой размер проходит от правого крестцовоподвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер

— от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см.

Плоскость широкой части

Границы: внутренняя поверхность лонной дуги, с боков — середина гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сочленение между II и III крестцовыми позвонками.

Прямой размер: расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, составляет 12,5 см.

Поперечный размер: соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см.

Плоскость узкой части

Границы: нижний край лонного сочленения, седалищные ости, крестцово-копчиковое сочленение.

Прямой размер: от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, равное 11,5 см.

Поперечный размер: между внутренними поверхностями седалищных остей, равное 10,5

см.

Плоскость выхода

Границы: нижний край лонной дуги, внутренние поверхности седалищных бугров, верхушка копчика.

Прямой размер: расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика, равное 9,5 см.

Поперечный размер: расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров, равное 11 см.

Угол наклонения таза - пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта. В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины лежа на спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик.

Типы женского таза:

Гинекоиднйы (поперечный размер плоскости входа равен прямому размеру, либо немного больше)

Андроидный (плоскость входа в малый таз имеет сердцевидную форму)

Антропоидный (прямой размер плоскости входа больше поперечного)

Платипеллоидный (неглубокий таз – малые прямые размеры и увеличенные попречные)

Промежуточный

Плод, как объект родов

Швы на черепе:

Сагиттальный (стреловидный) - соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади — в малый (задний);

Лобный - соединяет лобные кости;

Венечный - соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;

Затылочный (лямбдовидный) - соединяет затылочную кость с теменными.

Размеры головы плода:

Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка, равен 9,5 см. Окружность головки по этому размеру – 32 см.

Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру – 33 см.

Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка, равен 13,5 см. Окружность головки по этому размеру – 40 см.

Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра, равен 12 см. Окружность головки по этому размеру – 32 см.

Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости равен 9,5 см. Окружность головки по этому размеру – 32 см.

Большой поперечный размер – наибольшее расстояние между теменными буграми, равное 9,5 см.

Малый поперечный размер – расстояние между наиболее удалёнными точками венечного шва, равное 8 см.

Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза.

Малым сегментом головки называется любой сегмент головки, который меньше большого.

Втуловище плода различают следующие размеры:

Поперечный размер плечиков равен 12 см, по окружности — 35 см;

Поперечный размер ягодиц равен 9—9,5 см, по окружности — 27—28 см.

Размеры таза у беременной в норме:

Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. Размер обычно составляет 25-26 см.

Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. В среднем этот размер равняется 28-29 см.

Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей. Этот размер равен 31—32 см.

Разница между размерами в 3 см. Эти размеры дают представление о поперечнике таза.

Conjugate externa — наружная конъюгата, позволяющая косвенно судить о прямом размере малого таза. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке, которая находится под остистым отростком V поясничного позвонка. Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см.

Наружная конъюгата имеет большое значение: по ее величине можно судить о размере истинной конъюгаты (прямой размер входа в малый таз). Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей.

Conjuigata diagonalis — диагональная конъюгата, представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса. Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз находится в пределах нормы, то есть равен или превышает 11 см.

Отношение головки к полостям таза

закончился внутренний поворот головки

Биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания. Разгибательные предлежания головки.

Механизм родов - совокупность движении, совершаемых плодом при прохождении через родовой канал. В результате этих движении головка стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими размерами. Механизм родов начинается тогда, когда головка по мере перемещения встречает препятствие, мешающее ее дальнейшему движению.

Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза.

Конфигурация головки – её обеспечивают швы, роднички и определённая пластичность костей черепа. Под влиянием сопротивления мягких тканей и костной основы родового канала кости черепа смещаются относительно друг друга и заходят одна на другую, приспосабливаясь к форме и размерам родового канала.

Проводная точка – предлежащая часть плода, которая первая двигается по проводной оси родового канала, и первая показывается из половой щели. В области проводной точки формируется родовая опухоль (по ней определяют предлежание).

У первородящих

В результате подготовительных схваток, давления диафрагмы и брюшной стенки на плод его головка в слегка согнутом стоянии устанавливается во входе в таз стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном (13 см) размере.

Стреловидный шов может устанавливаться:

Синклитически (головка находится перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса)

Асинклитически (вертикальная ось головки плода относится к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу

— передний асинклитизм или к лону — задний асинклитизм).

При асинклитическом вставлении – теменные кости обращены кпереди – предний асинклитизм. При асинклитизме заднем – кзади (не физиологическая норма).

Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Четыре основных момента механизма родов:

Первый момент — сгибание головки. По усиления внутриматочного давления, передаваемого по позвоночнику, головка плода сгибается в шейном отделе. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. В связи с этим большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага — на затылке. На конце длинного рычага находится лицо плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью — лбом. Лицевая часть головки встречает сопротивление со стороны безымянной линии таза. В результате внутриматочное давление воздействует сверху на затылок плода, который опускается ниже, а подбородок прижимается к грудной клетке. Малый родничок приближается к проводной оси таза, устанавливаясь ниже большого. При сгибании уменьшается размер головки, которым она должна пройти через плоскости таза. Головка при этом проходит окружностью, расположенной по малому косому размеру (9,5 см) или близкому к нему. В зависимости от степени сгибания головки плода проводная точка располагается или в области малого родничка, или рядом с ним на одной из теменных костей с учетом вида асинклитизма.

Второй момент – внутренний поворот головки. По мере продвижения из широкой в узкую часть головка плода одновременно со сгибанием осуществляется внутренний поворот, устанавливаясь стреловидным швом в прямом размере таза. Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка

— под лонным сочленением.

Третий момент - разгибание головки. Начинается после того, как головка плода, располагаясь большим сегментом в полости выхода, упирается подзатылочной ямкой в нижний край лонного сочленения, образуя точку фиксации. Головка, вращаясь вокруг точки фиксации, разгибается и рождается. В результате потуг из половой щели появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок.

Четвертый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Плечики плода вставляются в поперечном размере входа в таз. По мере продвижения плода плечики переходят из поперечного в косой в узкой части полости малого таза и затем в прямой размер в плоскости выхода. Плечико, обращенное кпереди, поворачивается к лонному сочленению, заднее к крестцу. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке, при этом затылок плода поворачивается клевому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери.

Форма головки плода после рождения долихоцефалическая (вытянута в сторону

затылка).

Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Статистика:

В конце первого периода родов примерно 35% плодов находится в заднем виде затылочного предлежания, но только 1% рождается в заднем виде, в остальных случаях плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде.

Поворот головки:

Вращается головка при заднем предлежании против часовой стрелки. Стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер.

Первый момент - сгибание головки плода. В плоскости входа или в широком части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаше в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок.

Второй момент — внутренний поворот головки плода. При переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидным шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой область между малым и большим родничком.

Третий момент - максимальное дополнительное сгибание. После поворота головки,

когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки (Четвёртый момент) и её рождение.

Пятый момент — внутренний поворот туловища и наружный поворот головки.

Происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.

Разгибательные предлежания головки

Актуальность:

Встречаются в 0,5-1% случаев, преимущественно у многорожавших.

Разгибательные предлежания и вставления головки – это акушерские ситуации, при которых нерушается членорасположение плода, и головка находится в разогнутом состоянии.

Разгибательное предлежание головки – головка стоит над входом в малый таз или прижата ко входу в малый таз в разогнутом состоянии.

Разгибательное вставление головки – головка находится в разогнутом состоянии в плоскости входа в малый таз малым или большим сегментом.

Причины разгибательного предлежания голвки:

Аномалии развития матки

Миома

Снижение тонуса матки

Некоординированные сокращения матки

Узкий таз

Предлежание плаценты

Маловодие

Многоводие

Многоплодие

Кифоз позвоночника матери

Недостаточность мышц передней брюшной стенки и тазового дна

Опухоли в области шейки матки

Большая или маленькая головка плода

Потеря плодом тонуса (гипоксия/гибель)

Обвитие пуповины вокруг шеи («ошейник»)

Классификация:

Переднеголовное – 1 степень разгибания головки, проводная точка – большой родничок.

Лобное – 2 степень разгибания головки и проводная точка – лоб.

Лицевое – 3 степень разгибания головки и проводная точка – подбородок.

Диагностика:

Диагноз разгибательного предлежания и вставления целесообразней ставить в родах:

Наружное акушерское исследование – высокое стояние дна матки; третьим приёмом Леопольда определяется больший размер головки (при разгибании 1 степени определяется прямой размер 12 см и т. д.)

Вагинальное исследование – определяются проводные точки, опознавательные точки на головке плода, соответствующие биомеханизму

УЗИ – подтверждается степень разгибания головки

Конфигурация головки – при рождении плода указывает так же на степень разгибания головки (при переднеголовном – брахицефалическая форма)

Формирование родовой опухоли

Биомеханизм родов

Переднеголовное предлежание:

1.Умеренное разгибание головки – проводная точка большой родничок

2.Внутренний поворот головки

3.Сгибание головки: точка фиксации – надпереносица (корень носа)

4.Разгибание головки – точка фиксации – затылочный бугор

5.Внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки (см. затылочное предлежание)

Особенности течения и ведения родов:

Следить за характером родовой деятельности

Следить за динамикой родового процесса – продвижением головки по родовым путям

Роды требуют чаще оперативного вмешательства (упорная слабость родовой деятельности, крупный плод, узкий таз, переношенная беременность)

Осложнения родов:

Раннее излитие околоплодных вод

Слабость родовой деятельности

Гипоксия плода