Конспект АкГин 1й семестр

Организация акушерско-гинекологической помощи в Российской Федерации. Основные показатели родовспоможения.

Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России

Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на 1 женщину в течение жизни) не превышает 1,3 против 2,14-2,15 необходимых для нормального воспроизводства населения.

Резкое сокращение числа нормальных родов, удельный вес которых составляет в Москве около 30%, а по России не более 25%.

Рост заболеваний с хроническими и рецидивирующим течением, болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней.

Рост злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.

Рост заболеваний, передаваемых половым путём (ЗППП), рост сифилиса, СПИДа, увеличение числа ВИЧ-инфицированных беременных на фоне роста наркомании.

Каждый 3-й новорождённый имеет отклонения в состоянии здоровья, сохраняется высокий уровень младенческой смертности (17 промиль).

В России каждый год рождается более 50 тыс. детей с пороками развития, а число больных ВПР достигает 1,5 млн. чел.

Распространение среди подростков наркомании, алкоголизма, токсикомании, ЗППП, СПИДа, туберкулёза, хронических соматических заболеваний.

Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, 50-60% составляет женское бесплодие.

Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17000 беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно.

Принципы работы женской консультации

Это не самостоятельное учреждение. Она находится:

В составе поликлиники

В составе медико-санитарной части

В составе родильного дома

В составе больницы

Принцип работы:

Территориальное обслуживание

Цеховое обслуживание

Территориально-цеховое обслуживание

Задачи женской консультации

Профилактический гинекологический осмотр

Наблюдение за гинекологическими пациентами, беременными, родильницами, женщинами, принимающими внутриматочные и гормональные контрацептивы

Амбулаторная лечебно-диагностическая помощь

Работа по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности

Акушерско-гинекологическая помощь (неотложная тоже) непосредственно в женской консультации и на дому

Специализированная акушерско-гинекологическая помощь, при необходимости обследование и лечение врачами других специальностей

Выявление женщин, нуждающихся в госпитализации, и направление их для обследования и лечения в стационар по профилю

Экспертиза временной нетрудоспособности и выдача больничных листов, а также направление в установленном порядке на врачебно-трудовую экспертную комиссию лиц со стойкой утратой трудоспособности

Проведение реабилитационных мероприятий, выявление женщин, нуждающихся в санитарно-курортном лечении

Социально-правовая помощь в соответствии с законодательными и другими нормативными актами

Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала консультации

Подразделения женской консультации

Дневной стационар

Физиотерапевтический кабинет

Операционная и процедурная

Лаборатория

Функциональная диагностика (УЗИ, КТГ, ЭКГ)

Специалисты со специализированными приёмами (акушеры-гинекологи, терапевты, окулисты, стоматологи, эндокринологи – невынашивание, бесплодие, подростковый приём, патология шейки матки, планирование семьи)

Пренатальная диагностика врождённой и наследственной патологии

Пренатальная диагностика 1 уровня (женкая консультация) – УЗИ в 10-11,6, в 19-21,

в 30-34.

Пренатальная диагностика 2 уровня (пренатальный центр) – Медико-генетическое консультирование, такое как биохимические маркеры АФП, бета-ХГ в 10-11; УЗИ с допплерометрией и цветовое допплерографическое картирование; инвазивные методы пренатальной диагностики, такие как генетический анализ клеток плода, аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез.

Организация дневного стационара

Женская консультация, родильный дом, родильное отделение больницы, гинекологическое отделение больницы  дневной стационар (5-10 коек)  Акушерская помощь (ранние токсикозы, угроза прерывания беременности, медико-генетическое обследование, оценка состояния плода, плацентарная недостаточность, немедикаментозная терапия, экстрагенитальные заболевания); Гинекологическая помощь (малые гинекологические операции такие как: мини-аборты, лечение патологии шейки матки, полипэктомия, лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации).

ВОЗ определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности или в течение 42 дней после её окончания независимо от причин, связанных с протеканием беременности или её ведением, не связанных с несчастными случаями. Вычисляется в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100000 родов живыми новорождёнными.

1)Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т. е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.

2)Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т. е. наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанная с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности.

3)Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом или её осложнениями и лечением.

Структура причин материнской смертность

Развивающиеся страны:

Сепсис

Акушерские кровотечения

Послеабортные осложнения

Эклампсия

Высокоразвитые страны:

Эмболия

Гипертензивные состояния у беременных

Внематочная беременность

Кровотечения

Сепсис

Перинатальная смертность

Перинатальная смертность оценивается за период с 22 недели беременность, во время родов и в течение первых 7 дней (168 часов) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 новорождённых (в промиллях).

Структура перинатальной смертности

Может быть:

Предотвратимая

Непредотвратимая

Условно предотвратимая

Может быть:

Доношенная

Недоношенная

Мертворождения около 50%

Ранняя неонатальная смертность около 50%

Может быть:

Антенатальная гибель плода

Интранатальная гибель плода

Смерть ребёнка в первые 168 часов жизни

Причины:

Гипоксия плода

Пороки развития

ВУИ

СДР

ВЖК

Медицинские аспекты снижения перинатальной смертности

Сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков

Планирование семьи, предотвращение абортов

Предгравидарная подготовка

Наблюдение с ранних сроков гестации

Современная пренатальная диагностика

Совершенствование лабораторной диагностики

Диагностика инфекционных заболеваний и внутриутробных инфекций

Профилактика резус-конфликтов

Лечение экстрагенитальных заболеваний

Медико-генетическое консультирование

Оснащение современным реанимационным оборудованием

Менструальный цикл, оплодотворение, развитие плода

Менструальная функция

Совокупность эндокринно-обменных, сосудистых и психических изменений в организме женщины на протяжении менструального цикла.

Менструальный цикл

Это циклические изменения в организме женщины, преимущественно в звеньях репродуктивной системы, повторяющиеся через определённые промежутки времени и проявляющиеся регулярными маточными кровотечениями – менструациями.

Регуляция МЦ

Кора, экстрагипоталамические структуры, Kiss – пептин

Гипоталамус, медиобазальная зона

Гипофиз, передняя доля

Яичники

Органы-мишени

Менструальный цикл

Овариальный цикл – фолликулярная фаза/лютеиновая фаза.

Маточный цикл – пролиферативная фаза (десквамация и регенерация)/секреторная фаза

Критерии нормального менструального цикла

Начало менструаций в 10-12 лет

Регулярный цикл обычно устанавливается через 1-1,5 года

Продолжительность цикла составляет в норме от 21 до 35 дней

Продолжительность менструаций 2-7 дней

Кровопотеря от 50-150 мл.

Отсутствие выраженной болезненности, ухудшения общего состояния.

Критерии нормального менструального цикла FIGO

Продолжительность цикла составляет в норме от 24 до 38 дней

Продолжительность менструации: не более 8 дней

Разброс между самым коротким и самым длинным циклом: 7-9 дней

Отсутствие выраженной болезненности, ухудшения общего состояния

Высший уровень регуляции МЦ

Кора головного мозга (влияют: импульсы из внешней среды/импульсы от интерорецепторов)

Экстрагипоталамические структуры (Kiss-пептины /лимбическая система / гиппокамп / миндалевидное тело)

Высшие регулирующие отделы репродуктивной системы воспринимают внутренние воздействия через спец. рецепторы к основным половым гормонам: эстрогенам, прогестероны и андрогенам. В коре ГМ и экстрагипоталамических структурах происходит синтез, выделение и метаболизм нейропептидов, нейротрансмиттеров, образование спец. рецепторов, которые избирательно влияют на синтез и выделение релизинггормона гипоталамуса.

Основные продукты секреции гипоталамуса

Гипофизарные релизинг-факторы через аксоны нервных клеток  Нейросекрет гонадолиберина попадает в терминальные окончания, тесно соприкасающимися с капиллярами медиальной возвышенности гипоталамуса, из которых формируется портальная кровеносная система, объединяющая гипоталамус и гипофиз.

Регуляторная функция гипоталамуса

Гонадотропин релизинг-гормон (ГнРГ)  Лютеинизирующий гормон (ЛГ), Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)

Кортикотропин релизинг-фактор  Адренокортикотропный гормон (АКТГ)

Гормон роста релизинг-фактор  Гормон роста (ГР)

Тиротропин релизинг-гормон  Тиреотропный гормон (ТТГ)

Цирхоральный ритм секреции ГнРГ

В фолликулярную фазу частый ритм спуска и подъёма (1-3ч. Промежутки между выбросами). После овуляции в лютеиновой фазе частота выброса снижается.

Фолликулостимулирующий гормон:

Стимулирует рост примордиальных фолликулов

Стимулирует пролиферацию гранулёзных клеток

Увеличивает транспорт жидкости в полость фолликула

Стимулирует экспрессию рецепторов к ЛГ и пролактину на клетках гранулёзы.

Увеличивает содержание ароматаз в зреющем фолликуле

Способствует овуляции

Стимулирует синтез прогестерона в лютеинизированных клетках гранулёзы.

Лютеинизирующий гормон:

Стимулирует продукцию фолликулярными клетками низкомолекулярных белков, нейтрализующих фактор, подавляющий мейоз

Стимулирует мейотическое деление ооцита и переход в стадию 2-го порядка – гаплоидного набора

Стимулирует синтез прогестерона (лютеинизацию клеток теки и гранулёзы)

Стимулирует синтез простагландинов в фолликулярных клетках

Стимулирует индукцию овуляции

Стимулирует синтез андрогенов в тека клетках – андростендиона и тестостерона

Фолликулогенез

Примордиальный фолликул покрыт одним слоем фолликулярных клеток (гранулёза) и окружён базальной мембраной. Внутри располагается незрелая яйцеклетка, ооцит.

Преантральный фолликул окружают гранулёзные клетки («лучистый венец»), которые секретируют гликопротеиновый субстрат, образующий прозрачную зону между ооцитом и гранулёзой.

Клетки стромы яичника образуют слой веретенообразных клеток – тека, имеющая 2 слоя: внутренний железистый и наружный соединительно-тканный. Между ними скапливается фолликулярная жидкость.

Функции прозрачной зоны:

Иммунная защита ооцитов и эмбриона

Связывание только с аллогенными сперматозоидами посредством видоспецифических рецепторов

Предотвращение полиспермии путём развития «зональной реакции» при пенетрации одним сперматозоидом

Осмотическая регуляция яйцеклетки и эмбриона

Фолликулогенез (продолжение)

Предовуляторный (доминантный) фолликул выделяется среди растущих фолликулов наиболее крупным размером, имеет богато васкуляризированный слой тека-клеток т гранулёзных клеток с большим количеством рецепторов к ФСГ и ЛГ.

Стадии развития:

Примордиальный фолликул  первичный фолликул  вторичный фолликул  третичный фолликул (ранний антральный)  третичный (зрелый предовуляторный) фолликул – граафов пузырёк  жёлтое тело  белое тело.

Если не свезло: третичный фолликул (ранний антральный)  атретический фолликул  белое тело.

Жёлтое тело

Транзиторная эндокринная железа, функционирующая 14 дней и синтезирующая:

Прогестерон

Эстрогены (17B – эстрадиол)

Пролактин

Релаксин

Эстрогены:

Стимулируют пролиферацию фолликулярных клеток

Стимулируют экспрессию рецепторов к ФСГ

Принимают участие (вместе с ФСГ) в образовании в фолликулярных клетках рецепторов к ЛГ

Усиливают секрецию ЛГ

Подавляют секрецию ФСГ

Динамика регрессии ооцитов:

Антенатальный период: 5-7 млн.

Неонатальный период: 1-2 млн.

Пубертатный период: 100-400 К.

Маточный цикл

1) Пролиферативная фаза:

От первого дня менструации до овуляции. Регенерация фолликулярного слоя за счёт миграции и пролиферации эпителиальных клеток желёз базального слоя на поверхность под влиянием эстрогенов. Формирование в эндометрии новых маточных желёз, врастание спиральных артерий из базального слоя.

2) Секреторная фаза

От овуляции до менструации. Прекращение деления и гипертрофия эпителиальных клеток. Расширение маточных желёз, секреция гликогена, гликопротеинов, липидов, муцина. Увеличение количества соединительнотканных клеток в поверхностных частях

функционального слоя, формирование вокруг них коллагеновых и ретикулярных волокон. Спиральные артерии приобретают более извитой характер, приближаются к поверхности слизистой оболочки. Уменьшение содержания стероидов яичника приводит к скручиванию, склерозированию спиральных артерий – ухудшение кровотока – ишемия – отторжение.

Надо учитывать: Базальную температуру, степень растяжимости цервикальной слизи, феномен «папоротника», кариопикнотический индекс.

Сперматозоид

Через 30 мин. – 1 ч. достигают полости матки.

Через 1,5 – 2 ч. находятся в дистальной части маточной трубы.

Сохраняют оплодотворяющую способность до 2 суток.

Ход яйцеклетки по трубе:

Вышедший из яичника при овуляции ооцит 1-го порядка имеет диаметр около 300 мкм и окружён плотной блестящей зоной, фолликулярных клеток, число которых достигает 3-4 тыс. Он подхватывается бахромками маточной трубы (яйцевода) и продвигается по ней.

В маточной трубе заканчивается созревание половой клетки. В результате второго деления созревания образуется ооцит 2-го порядка (яйцеклетка), который утрачивает центриоли и тем самым способность к делению. Свой резерв в питательных веществах яйцеклетка человека обычно расходует в течение 12-24 ч. после овуляции, а затем погибает, если не будет оплодотворена.

Многочисленные спермии приближаются к яйцеклетке и вступают в контакт с её оболочкой. Яйцеклетка начинает совершать вращательные движения вокруг своей оси со скоростью 4 вращения в минуту. Эти движения обусловлены влиянием биения жгутиков сперматозоидов и продолжаются около 12 часов.

Активация сперматозоидов:

1)Капацитация – процесс активизации спермиев в маточной трубе под влиянием слизистого секрета железистых клеток

2)Акросомальная реакция – выделение из сперматозоидов ферментов гиалуронидазы (расщепление гиалуроновой кислоты блестящей зоны) и трипсина (расщепление белков цитолеммы яйцеклетки и клеток лучистого венца).

Ход яйцеклетки по трубе (продолжение):

В яйцеклетке цитолемма в области прикрепления спермия образует приподнимающий бугорок. Один из сперматозоидов входит в полость яйцеклетки, и образуется плотная оболочка оплодотворения, препятствующая вхождению других спермиев и явлению полиспермии.

Ядря женской и мужской половых клеток превращаются в пронуклеусы, сближаются и объединяются – возникает зигота.

Движение оплодотворённой яйцеклетки обеспечивается перистальтическими сокращениями мускулатуры трубы и мерцанием ресничек эпителия.

Питание зародыша осуществляется за счёт небольших запасов желтка в яйцеклетке и, возможно, содержимого маточной трубы.

Механизм иммуносупрессии на ранних стадиях беременности:

Фактор ранней беременности

Воздействие сперматозоидов

Бластоцистная жидкость

Альфа2-микроглобулин фертильности

Дробление зародыша человека

Начинается к концу 1ых суток

Дробление зиготы полное неравномерное асинхронное

В течение первых суток оно происходит медленно

Первое деление завершается через 30 ч. второе – через 40 ч.

Спервых же делений формируется 2 вида бластомеров: «тёмные» и «светлые».

«Светлые» бластомеры дробятся быстрее и располагаются одним слоем вокруг «тёмных»  Трофобласт – связывает зародыш с материнским организмом и обеспечивает его питание.

«Тёмные» бластомеры оказываются в середине зародыша  Эмбриобласт – тело зародыша и все остальные внезародышевые органы.

В трофобласте увеличивается количество лизосом, в которых накапливаются протеолитические ферменты, способствующие нидации (имплантации).

Имплантация

Начинается с 7-ых суток после оплодотворения и продолжается около 40 ч. Бластоциста оказывается полностью окружённой эндометрием.

Типы питания:

Первые 2 недели трофобласт потребляет продукты распада материнских тканей (гистиотрофный тип питания).

Затем синцитиотрофобласт внедряется в матку, разрушает материнские децидуальные сосуды, тем самым позволяя крови матери изливаться в неравномерные лакуны (будущие «межворсинчатые проостранства») – гематотрофный тип питания. Полноценное кровообращение у плода устанавливается примерно на 5-ой неделе после оплодотворения.

Период органогенеза и плацентации

Начиная с 20-21х суток происходит обособление тела зародыша от внезародышевых органов и окончательное формирование осевых зачатков. Органогенез завершается к 1216 неделе.

Зародышевые листки:

1) Эктодерма