Конспект АкГин 2й семестр
.pdfВ первые часы жизни у 90-95% из них развивается синдром отмены, до 25% случаев в тяжёлой форме.
Новорождённые от матери, употреблявших ПАВ и алкоголь
Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость
Стойкий тремор
Повышенный мышечный тонус
Спонтанная двигательная активность
Беспокойство
Горизонтальный нистагм, косоглазие
Судорожная готовность
Синдром срыгивания
Термолабильность
Внутриутробные инфекции:
Источник заражения плода – организм инфицированной матери. Это основная причина перинатальной смертности. У выживших детей обычно отмечаются тяжёлые поражения различных органов, прежде всего головного мозга и печени.
Инфекционные бластопатии: гибель плодного яйца, развитие спонтанного аборта
Инфекционные эмбриопатии: гибель зародыша, формирования ВПР
Ранние инфекционные фетопатии: ЗПР
Поздние инфекционные фетопатии: генерализованные процессы, сепсис, преобладает поражение головного мозга
Основные пути распространения инфекции
Восходящий – через родовые пути (бактериальная и урогенитальная инфекция)
Нисходящая – при наличии воспалительных процессов брюшной полости
Гематогенный (трансдецидуальный) – бактериальные очаги воспаления, вирусные инфекции, листериоз, сифилис, токсоплазмоз
Смешанный
Внутриутробное инфицирование
Не имеет клинических проявлений, хотя и характеризуется проникновением в организм плода возбудителя, однако, заболевание не возникает в следствии мобилизации иммунитета и защитных механизмов в системе мать – плацента – плод.
Признаки внутриутробного инфицирования плода (не строго специфичны):
ЗПР
Аномальное количество околоплодных вод
Нарушение структуры плаценты
Увеличение размеров живота и расширение ЧЛС плода
Эффекты действия вирусов:
Непосредственно транс-плацентарная инфекция
Лихорадочное состояние матери
Вирус краснухи (ВПС, глухота, катаракта).
ЦВМ (микроцефалия, ЗПР).
Вирус Коксаки и энтеровирус (расщелины губы и лица, стеноз привратника, ВПС)
Вирус герпеса 2 типа (микроцефалия)\
Периконцепционная профилактика
Комплексные профилактические мероприятия, проводящиеся за некоторое время до зачатия и в первые месяцы наступившей беременности Цель – предотвращение тяжёлых врождённых болезней у плода и создание наилучших условий для его развития.
Декалог заповедей для профилактики ВПР Эдуардо Кастильо
Любая фертильная женщина может быть беременной
Пытайся завершить комплектирование своей семьи, пока ты молод
Осуществляй пренатальный контроль в установленном порядке
Сделай вакцинацию против краснухи до беременности
Избегай медикаментов, за исключением строго необходимых
Избегай алкогольных напитков
Избегай курения и мест курения
Ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи
Спроси совета относительно риска для беременности на своей работе
Если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача или у врача специализированной службы.
Порядок оформления истории при пороках с неблагоприятным прогнозом
Проведение перинатального консилиума – заключение консилиума
В истории должно быть заключение перинатального консилиума о неблагоприятном прогнозе – мы не должны предлагать КС пациенткам с доказанным неблагоприятным прогнозом, несмотря на возможно имеющиеся акушерские осложнения, если есть заключение перинатального консилиума.
До начала родовой деятельности необходимо обсудить с пациенткой возможность отказа от записи КТГ в родах.
Особо обговариваются случаи сочетания дистресса и порока с неблагоприятным прогнозом при наличии желания родителей бороться до конца. В плане ведения указывается или отказ от записи КТГ и ведение родов с учётом показаний только со стороны матери, или, при желании родителей, введение родов с расширением показаний к КС в интересах плода.
Ведение беременности с пороками развития плода, помощь в принятии решения родителями, ведение таких родов наша общая проверка на человеческую и психологическую зрелость.
Мы не можем оживить внутриутробно погибшего ребёнка или сделать здоровым ребёнка с тяжёлыми пороками развития, но мы можем помочь матери сохранить её достоинство и пережить ситуацию так, чтобы кроме психологической травмы от потери ребёнка, у неё не было травмы от наших действий.
Сахарный диабет у беременных.
Типы СД у беременных:
Гестационный СД, возникший во время данной беременности и ограниченный периодом беремености.
СД, манифестировавший во время беременности.
Прегестационный СД (существующий до беременности).
Перинатальные и акушерские осложнения при гестационном СД:
Перинатальная смертность
Диабетическая фетопатия
Макросомия
Преэклампсия, эклампсия
Многоводие
Инфекции мочевыводящих путей
Кесарево сечение
Отдалённые последствия для матери и потомства
ГСД:
Через 3 месяца после родов 4 из 100 женщин с ГСД развивается типичная клиническая картина сахарного диабета 2 типа.
Через 1 год – у 18% женщин
Через 8 лет – у 46% женщин
Факторы риска для раннего начала СД 2-го типа после родов являются малый срок беременности при манифестации ГСД и выраженность гликемии натощак
30-70% детей имеют повышенный вес
Риск развития диабета в подростковом возрасте составляет 20-40%
NB!
ГСД протекает без выраженной гипергликемии
Без явных клинических симптомов
В 50-60% случаев ГСД выявляется с опозданием на 4-20 недель, часто в 36-38 недель или после родоразрешения
Диагностика нарушений углеводного обмена:
1 фаза:
Проводится при первом обращении беременной к врачу на сроке до 24 недель.
Одно из:
1.Определение глюкозы венозной плазмы натощак (проводится после ночного голодания в течение не менее 8 часов и неболее 14 часов)
2.Определение гликированного гемоглобина (проводится с использованием метода, сертифицированного в соответствии с NGSP и стандартизованного в соответствие с референсными значениями, принятыми в DCCT)
3.Определение глюкозы венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приёма пищи.
Диагностика манифестного СД:
Глюкоза венозной плазмы натощак – более 7 ммоль/л
Гликированный гемоглобин – более 6,5%
Глюкоза венозной плазмы вне зависимости от суток и приёма пищи – более 11,1 ммоль/л
Если результат исследования соответствует категории манифестного СД, беременная
немедленно передаётся эндокринологу.
Диагностика гестационного СД:
Глюкоза венозной плазмы натощак – более 5,1, но менее 7 ммоль/л
Повторное обследование проводится, если:
Кровь не натощак сдалась
Кровь сдана из пальца
Кровь сдана на фоне приёма ЛС, которые вызывают гиперкликемию
Кровь сдана на фоне воспаления, токсикоза
2 фаза:
Проводится на 24-28 неделе беременности.
1.ПГТТ проводится всем беременным, у которых до 24 недель не было выявлено нарушение углеводного обмена
2.Оптимальные сроки проведения ПГТТ 24-28 недель
3.Допустимо проведение ПГТТ до 32 недель
ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностичеким тестом:
Проведение ПГТТ не требует госпитализации
Использование портативных средств самоконтроля запрещено
Определение глюкозы венозной плазмы
Противопоказания к ПГТТ:
Абсолютные:
ГСД
Манифестный СД
Заболевания ЖКТ, которые нарушают всасывание глюкозы Временные:
Токсикоз
Острое воспаление или инфекция
Необходимость соблюдения строгого постельного режима
Правила проведения ПГТТ:
Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию.
Тест проводится утром натощак после 8-14 часового ночного голодания.
Последний приём пищи обязательно должен содержать не менее 30-50 г углеводов.
В процессе проведения теста беременная должна сидеть, можно пить воду, нельзя есть и курить.
Лекарственные препараты следует принимать после окончания теста.
Правила исследования глюкозы в венозной плазме:
Забор крови проводится в пробирку с консервантом и антикоагулянтом.
В течение ближайших 30 минут кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов.
Пробирка с кровью хранится в холодильнике при температуре 0-4 градуса.
Этапы исследования:
1 этап (забор первой пробы венозной плазмы натощак, немедленное исследование гликемии) – ГВП менее 5,1 ммоль/л продолжаем тест; ГВП более 5,1 ммоль/л прекращаем тест ГСД.
2 этап (в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой глюкозы, растворённой в 250-300 мл тёплой (37-40 градусов) питьевой воды. Начало приёма раствора глюкозы считается началом теста). Забор второй пробы через 1 час – ГВП менее 10 ммоль/л продолжаем исследование; ГВП более 10 ммоль/л тест прекращаем ГСД.
3 этап – забор третьей пробы венозной плазмы – ГВП менее 8,5 ммолль/л норма; ГВП более 8,5 ммоль/л ГСД.
Лечение ГСД:
Диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов и ограничением жиров (4-6 приёмов пищи). Углеводы с высоким содержанием пищевых волокон должны составлять не более 38-45% от суточной калорийности пищи. Белки 20-25%
(1,3 г/кг). Жиры – до 30%.
Дозированные аэробные нагрузки в виде ходьбы не менее 150 мин/нед.
Самоконтроль – ведение дневника по пище и физическим нагрузкам.
Алгоритмы ведения беременности при СД:
Основные УЗИ признаки диабетической фетопатии:
Крупный плод (диаметр живота плода более 75 перцентиля)
Гепато-спленомегалия
Кардиомегалия
Двуконтурность головки плода
Отёк и утолщение подкожно-жирового слоя
Утолщение шейной складки
NB! ГСД сам по себе не является показанием к КС, но фетопатия да.
Послеродовое наблюдение и планирование последующей беременности:
Отмена инсулинотерапии
Определение уровня глюкозы в венозной плазме в первые 3 дня после родов
Наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога
ПГТТ через 6-12 недель после родов
Родоразрешающие операции.
Операции, проводимые на живом плоде:
Кесарево сечение
Акушерские щипцы (АЩ)
Вакуум-экстракция (ВЭ)
Экстракция плода за тазовый конец
Пособия при дистоции плечиков
Плодоразрушающие операции:
Краниотомия и краниоклазия
Декапитация
Клейдотомия
Экзентарация
Спондилотомия
Оперативное влагалищное родоразрешение применяют:
С целью укорочения 2 периода родов
Наличие медицинских показаний к исключению потуг по состоянию матери: в плановом порядке – решение принимается в антенатальный период; в экстренном порядке – решение принимается консилиумом.
При затруднённом рождении головки при тазовом предлежании (АЩ)
Выбор способа оперативного родоразрешения:
Акушерские щипцы (показания)
Упорная вторичная слабость родовой деятельности
Выключение 2 периода родов при наличии экстрагенитальной патологии
Эклампсия, если приступ произошёл при головке, находящейся в плоскости узкой части
Кровотечение во 2 периоде родов
Хориоамнионит и затяжные роды, при неэффективности лечения гипертермии
Затруднённое выведение головки при тазовом предлежании
Дистресс плода, при условии, что роды в ближайшее время не закончатся
Отказ пациентки тужиться
Выведение головки в рану во время КС
(противопоказания)
Отсутствие условий
Тазовое и лобное предлежание
Высокое стояние головки, выше плоскости узкой части
Невозможность определить характер вставления головки
Анатомически узкий таз 2-4 стадии
Отсутствие опыта у врача
Отсутствие информированного добровольного согласия пациентки
(условия)
1.Информированное добровольное согласие пациентки
2.Полное открытие маточного зева и отсутствие плодного пузыря
3.Живой плод
4.Головное предлежание
5.Соответствие размеров таза матери размерам плода – нахождение головки в полости малого таза не выше широкой части
6.Опорожнённый мочевой пузырь
7.Адекватное обезболивание
8.Готовность медицинского персонала при неудачной попытке выполнить КС в ближайшие 30 мин.
Обезболивание при АЩ:
В/в анестезия на самостоятельном дыхании
Общая анестезия с интубацией трахеи
Регионарная анестезия
Пудендальная анестезия (если головки ниже узкой части)
Модели акушерских щипцов:
Щипцы Симпсона-Феноменова
Щипцы средних размеров – Киллянда
Прямые щипцы без тазовой кривизны
АЩ для недоношенных
Техника проведения операции:
1.Уточнение акушерской ситуации
2.Складывание ложек щипцов
3.Введение и размещение ложек
4.Замыкание замка
5.Пробная тракция
6.Тракции
7.Снятие щипцов
«золотой стандарт» 3 тройных правила:
3 слева – 3 справа – правило введение ложек
Правило расположения щипцов:
Введённые ложки направлены в сторону проводной точки
Ложки должны лежать бипариетально
Проводная точка и ось головки лежат в полости замковой части щипцов
Вакуум-экстракция
Родоразрешающая операция, проводимая для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата вакуум-экстрактора путём создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки и головкой плода.
Преимущества системы KIWI:
Минимальный травматизм головки плода
Индивидуальная стерильная упаковка
Простота испоьлзования
Универсальность применения
Не требует подготовки перед использованием
Безопасное и эффективное разрешение насоса
Полный самостоятельный контроль процесса родов в руках одного акушера
(показания)
Упорная вторичная слабость родовой деятельности
Укорочение 2 периода родов при наличии экстрагенитальной патологии, когда длительные потуги противопоказаны
Низкое поперечное стояние стреловидного шва
Асинклитическое вставление головки
Дистресс плода при головке, находяейся в плоскости выхода малого таза
Выведение головки в рану во время КС
(противопоказания)
Отсутствие условий
Ограничена при сроке беременности менее 36 недель, допустима в сроке 34-46 недель при массе плода 2500 г. абсолютно противопоказана в сроке до 34 недель.
Нарушение остеогенеза, генетически прогнозируемые нарушения гемостаза у плода
Тазовое, лицевое, лобное предлежания
Высокое стояние головки, выше плоскости широкой части
Ранее выполненные диагностические процедуры на головке плода
Невозможность определить характер вставления головки
Анатомически узкий таз 2-4 степень
Необходимость исключения потуг по состоянию роженицы
Отсутствие опыта у врача
Нет информированного добровольного согласия пациентки
(условия)
Информированное добровольное согласие пациентки
Полное открытие маточного зева и отсутсиве плодного пузыря
Живой плод
Головное предлежание
Соответствие размеров таза матери размерам плода – нахождение головки в полости малого таза не выше широкой части
Опорожнённый мочевой пузырь
Готовность медицинского персонала при неудачной попытке выполнить КС в ближайшие 30 мин.
Могут быть значимые затруднения при:
1.Индекс массы тела роженицы более 30
2.ПМП более 400 г
3.Задний вид затылочного предлежания
4.Головка в широкой части полости малого таза
Обезболивание при ВЭ:
Не требуется, так как не увеличиваются размеры головки и не нарушается биомеханизм родов
Необходимо участие роженицы в родах
Устройство вакуум-экстрактора KIWI:
Пластиковая чашечка и связанный с ней тросик с градуировкой в см (для оценки высоты стояния головки)
Ручной отсос для создания отрицательного давления
Шкала индикатора разрежения
Кнопка сброса отрицательного давления
Шкала силы тракции
Ключевые 5 шагов техники:
1 шаг – найдите проводную точку и определите расстояние до неё – измерьте длину среднего пальца.