Конспект АкГин 2й семестр
.pdfПредимплантационный – 7 дней после оплодотворения
Имплантация – 7 дней после предимплантационного периода
Органогенез и плацентация – до 75 дней
Фетальный период:
Ранний фетальный – с 76 дня до 29 недель
Поздний фетальный – от 29 недель до родов
Врождённый порок развития
Стойкое морфологическое изменение органа или всего организма, возникающие внутриутробно, выходящие за пределы их возможного строения и приводящие к расстройствам функции.
600 не 10000 всех живо- и мертворождённых детей (6%).
Степень выраженности ВПР различна: от незначительных отклонений в структуре одного органа до тяжёлых изменений многих органов, несовместимых с жизнью.
Классификация ВПР
По частоте:
Распространённые ВПР > 1 на 1000 новорождённых
Умеренно частые ВПР 0,1-0,99 на 1000 новорождённых
Редкие ВПР < 0,01 на 1000 новорождённых
Очень редкие – не 100К беременностей – менее 10 случаев
По распространённости в организме:
Изолированные
Системные
Множественные
По сроку действия вредного фактора:
Гематопатии
Бластопатии
Эмбриопатии
Фетопатии
Гематопатии
Повреждение мужской или женской гаметы, возникающие во время ово- и сперматогенеза до оплодотворения. Тяжёлые повреждения гамет могут привести к их гибели, развитию бесплодия и самопроизвольных абортов. Гамета с дефектом генов может стать источником наследственных ВПР.
Синдром Патау-хромосомная патология
Нарушение формирования головного мозга, глазных яблок, костей мозговой и лицевой частей черепа. Частое сочетание и расщелиной губы или нёба, с микрофтальмией, с полидактилией, с врождёнными пороками сердца.
Бластопатии
Первые 15 суток после оплодотворения:
Пустые зародышевые мешки
Гипоплазия и аплазия внезародышевых органов
Двойные пороки развития
Внематочная или эктопическая беременность
Общие нарушения, в большинстве случаев, не совместимы с жизнью. Часто происходит элиминация путём спонтанных абортов. Элиминация, как правило, происходит не в момент повреждения зародыша или даже его гибели, а несколько позднее, обычно через 3-4 недели.
Двойниковые пороки – неразделившаяся двойня
Симметрично развитые компоненты – диплопаг
Асимметрично развитые компоненты – гетеропаг
Сращение в области головы – краниопаг
Сращение в области груди – торокопаг
Сращение в области таза – ишиопаг
Двойниковые пороги – синдром сирены (сиреномиелия) – дети-русалки.
Двойниковые пороки – циклопия.
Эмбриопатии
Возникают в период эмбриогенеза (16-75 дни внутриутробной жизни).
Результат: Врождённый порок развития каких-либо органов, гибель эмбриона или плода, ЗПР.
Аплазия (агенезия) – полное врождённое отсутствие органа или его части.
Врождённая гипоплазия – недоразвитие органа (дефицит массы и размера органа).
Врождённая гипертрофия (гиперплазия) – увеличение массы или размера органа.
Атрезия – полное отсутствие канала или естественного отверстия.
Стеноз – сужение канала или отверстия.
Неразделение конечностей или их частей – греческая приставка syn, sym (вместе).
Эктопия – смещение органа, положение его в необычном месте.
Персистирование – сохранение эмбриональных структур, в норме исчезающих к определённому возрасту.
Гетеротопия – наличие клеток, тканей или органов в другом органе, тканях.
Заячья губа, волчья пасть…
Фетопатии
Повреждение плода от 76 дня до момента рождения. Различают ранние (до 28 недель) и поздние (от 28 недель).
Развитие порогов на тканевом уровне
Пороки типа гидроцефалии, гидронефроза
ЗПР
Функциональные нарушения.
Отмечается изменение длины и массы тела, избыточное развитие соединительной ткани, геморрагические диатез, гепатоспленомегалия.
Классификация фетопатий:
Инфекционные:
Вирусы
Бактерии
Микоплазмы
Хламидии
Грибы
Простейшие
Неинфекционные:
ГБН
Фетальный муковисцидоз
Фиброэластоз эндокарда
Диабетическая фетопатия
Тиреотоксическая фетопатия
Алкогольная фетопатия (ФАС)
Тиреотоксическая фетопатия:
ЗПР, недоношенность
Зоб
Сердечно-сосудитсые симптомы как при гипертиреоидизме
Признаки гиперметаболизма
Офтальмологические симтомы
Проявления со стороны ЦНС
Краниосиностоз, микроцефалия, треугольная форма лица, ускорение костного созревания
Гепатоспленомегалия со стойким акроцианозом
Петехии, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, инфекции и печёночный холетсаз
Гемолитическая болезнь, диабетическая фетопатия, ФАС, гидроцефалия и т. д.
Классификация ВПР по принципу деления тела человека на системы органов:
Пороки ЦНС и органов чувств
Пороки лица и шеи
Пороки ССС
Пороки дыхательной системы
Пороки органов пищеварения
Пороки костно-мышечной системы
Пороки мочевыделительной системы
Пороки половых органов
Пороки эндокринных желёз
Пороки кожи и её пирдатков
Пороки последа (оболочек прикрепления пуповины)
Степень тяжести и прогноз для жизнеспособности ВПР
Летальные пороки развития – 8%
ВПР средней степени тяжести – 32% (омфалоцеле, спиномозговые грыжи, гастрошизис)
Малые аномалии развития – 60%
Типы пороков развития:
Мальформация
Дизрупция
Деформация
Дисплазия
Дизрупция – морфологический дефект в результате внешнего препятствия или какоголибо воздействия на изначально нормальный процесс развития вследствие тератогенных факторов.
Мальформация – морфологический дефект в результате внутреннего нарушения процесса развития вследствие генетических факторов. Например, синдром Нонне- Милроя-Мейжа – сосудистая врождённая мальформация правой нижней конечности.
Синдром амниотических перетяжек (АДАМ-синдром) – повреждение плода и пуповины амниотическими тяжами.
Деформация – нарушение формы, вида или положения части тела, обусловленное механическим воздействием. Например, деформация позвоночника при отсутствии околоплодных вод (как в вакуумном пакете). А вод нет из-за аплазии почек у ребёнка.
Дисплазия – нарушение организации клеток в ткани вследствие дисгистогенеза. Например, хондродистрофия, танатоформная хондродистрофия.
Периоды органогенеза:
Взаимосвязь сроков беременности и повреждающих факторов при возникновении ВПР
Воздействие ионизирующего излучения
Эмбриотоксический эффект
Спонтанные выкидыши
Аномалии развития
Тератогенное действие на ЦНС, умственная отсталость, микроцефалия
Развитие онкологических заболеваний в течение жизни
До момента нидации влияние радиации – принцип «всё или ничего». Вероятность гибели эмбриона в предимплантационный период под действием облучения при дозах менее 100 мГр очень мала.
На период беременности и грудного вскармливания ребёнка женщины должны переводиться на работу, не связанную с источниками ионизирующего излучения.
Оценка действия радиации на живые объекты:
Энергия, которую вещество получает от радиоактивного излучения Количество энергии оценивается в дозах Поглощенная доза – количество радиации, которое поглощено веществом В системе СИ для измерения поглощённой дозы – Грей (Гр) 1 Грей – это количсетво энергии радиоактивного излучения в 1 Дж, которая поглощена веществом массой в 1 кг, независимо от вида радиоактивного излучения и его энергии 1 Грей = 1Дж/кг = 100 рад.
Внутриутробная радиочувствительность зависит от гестационного возраста. Максимальна чувствительность в период органогенеза. Пороговая доза облучения для индукции мальформации – 100 мГр. Чаще всего аномалии возникают в ЦНС. Воздействие в дозе менее 100 мГр не может быть показанием к прерыванию беременности. Частота осложнений из-за 100 мГр – 3% (популяционное значение).
Формирование тяжёлой умственной отсталости у детей, подвергшихся внутриутробному облучению в наиболее чувствительный период внутриутробного развития (10-17 недель беременности), происходило при пороге дозы на уровне как минимум в 300 мГр.
Заключение:
До 100 мГр – безопасная доза для плода
100-300 мГр – возможно повреждающее действие на плод
Более 300 мГр – повреждение плода, особенно ЦНС
Электромагнитное излучение
Чётких доказательств или известных случаев отрицательного влияния работы за компьютером на течение беременности и состояние плода нет но работа за компьютером входит в разряд профессиональных вредностей рекомендуется делать частые регулярные перерывы в работе, отходить от компьютера, делать упражнения для мышц тела и отдельные упражнения для глаз – непрерывная работа не должна продолжаться более 45 мин.
При проведении лекарственной терапии при беременности необходимо учитывать:
Особенности фармакокинетики препарата в организме матери
Скорость и степень перехода препарата через плаценту
Стадию развития эмбриона и плода к моменту начала терапии
Наличие токсичности и тератогенности используемого препарата
Особенности метаболизма и элиминации препарата из организма плода
Общие рекомендации по назначению ЛС во время беременности:
Оценивать потенциальную пользу и потенциальный вред
Избегать применения ЛС в первом триместре
Не назначать комбинации ЛС
Использовать минимальную эффективную дозу на протяжении минимального времени
Отдавать предпочтение местным лекарственным формам
Консультировать беременную по поводу приёма любых ЛС, включая анальгетики, витамины, БАДы, растительные препараты, другие средства для самолечения
Контролировать приём всех ЛС беременной
Контролировать состояние матери и плода во время приёма ЛС терапии
Определение категории риска тератогенности ЛС в классификации FDA:
А – отсутствие риска – 0,7% препаратов
В – (лучшие «best») – нет доказательств риска – 19%
С – («caution» - осторожность) – риск не исключён – 66% D – («dangerous» - опасные) – риск доказан – 7%
Х – противопоказаны при беременности – 7%
ЛС, оказывающие нежелательное влияние на рост и развитие плода
Антропогенные химические вещества (АХВ)
Повышение концентрации неорганических тератогенов горнорудные работы, металлургические и металлообрабатывающие процессы.
Кадмий, мышьяк, хроматы, ртуть тератогены, нарушение двигательной активности, снижение умственной активности.
Свинец нарушения ЦНС, развитие умственной отсталости, церебральных параличей и микроцефалии.
Репродуктивные токсиканты – гормоноподобные ксенобиотики (ГПК)
Обладают способностью связываться со специфическими рецепторами половых стероидов и «маскироваться» под естественные половые гормоны.
ДДТ и его метаболиты, пестициды (дильдрин, гептахлор, метоксихлор), ряд фосфорорганических соединений, фунгициды, группа полихлорированных бифенилов (ПХБ), диоксины, причисляемые к классу супертоксикантов, пластификаторы типа фталатов, дифениловые эфиры, соединения группы алкил – и нонилфенилов высокая устойчивость к химической, физической фотодеградации, десятилетиями сохраняются во внешней среде, распространяясь с воздухом и водой на огромные расстояния, обнаруживаются в местах, где они некогда не производились и не применялись, например в Арктике.
Гормоноподобные ксенобиотики (ГПК)
Эстрогенное действие
Антиандрогенное действие
Симптомы: Истощение репродуктивной системы современных мужчин, прогрессивное снижение объёма эякулята и концентрации сперматозоидов, рост частоты мужского бесплодия.
Феминизирующий эффект (ГПК)
Рост у потомства мужского пола врожднных пороков феминизирующего типа – крипторхизма и гипоспадии. Учащение феминизирующих пороков в последней четверти 20 века, преимущественно в индустриально развитых странах, позволяет связать это явление с антиандрогенным действием ГПК на плод.
ГПК проникает в различные ткани организма женщины
Цервикальная слизь
Грудное молоко
Фолликулярная жидкость яичников
Амниотическая жидкость
Последствия: Выкидыши, НМЦ, повышение пролактина, нарушение секреции ГТГ, НЛФ, снижение уровня эстрадиола.
Влияние ГПК на органогенез
Нарушение дифференциации тканей
Нарушение пролиферации и миграции клеток
Нарушение ассоциации клеток
Нарушение формирования половой системы плода и нейроэндокринных центров его головного мозга, а также других органов
Частота ВПР особенно высока в промышленно развитых странах и сельскохозяйственных регионов с интенсивной «пестицидной нагрузкой».
Трансплацентарный канцерогенез как результат действия ГПК
Мировая статистика, национальный регистр США количество опухолевых заболеваний у детей увеличилось во второй половине 20 века.
Диэтилстильбестроловая катастрофа – возникновение карцином влагалища у девочек и молодых женщин, матери которых принимали в связи с угрозой выкидыша диэтилстильбэстрол.
Активация канцерогенов увеличивает риск онкологических заболеваний у детей, в первую очередь заболеваний крови ребёнка.
Недостаточное или нерациональное питание беременных
ЗРП
Аномалии развития
Мертворождения
В катамнезе – высокий инфекционный индекс у детей
Более высокая смертность
Принципы рационального питания беременных
Достаточное содержание: незаменимых факторов питания, таких как: аминокислот, ПНЖК, витаминов, минеральных солей, микроэлементов.
Дополнительные количества: энергии для роста плода, плаценты, перестройки метаболических процессов; белка для роста плаценты, матки, грудных желёз; калиций и железо для кальцифицирования скелета плода и построения железосодержащих белков в организмах матери и плода.
Фетальный алкогольный синдром (ФАС)
Расстройство, возникающее вследствие употребления алкоголя матерью в пренатальном периоде, представляющее собой сочетание врождённых психических и физических дефектов, которые впервые проявляются при рождении ребёнка и остаются у него на всю жизнь.
Главная причина нарушения умственного развития, которую можно предотвратить в 100% случаев.
ФАС: нарушение структуры и функций ЦНС (микроцефалия, нарушение интеллекта, координации движений, повышенная возбудимость, прогрессирующая деменция), замедление роста, характерные аномалии лицевого черепа (микрофтальмия, удлинение лица, низкий лоб, недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос, дисплазия ушных раковин, птоз, косоглазие, уплощение затылка).
Последствия приёма ПАВ беременной
Преждевременные роды в 20-35% случаев
Высокая частота СЗРП, ПН, асфиксии новорождённого
Синдром внезапной детской смерти
Повышают риск возникновения врождённых пороков у плода
Фактор риска заражения ВИЧ, гепатитами В и С, сифилисом, гонореей, хламидийной инфекцией, туберкулёзом и оппортунистическими инфекциями.