Конспект АкГин 2й семестр

 Лейкоцитоз с высоким СОЭ

Послеродовой эндометрит средней тяжести:

Температура около 38,5, озноб, интоксикация

Матка болезненна, не сокращается, патологический характер лохий

Лейкоцитоз с высоким СОЭ

Тяжелый эндометрит:

Температура 39, озноб, интоксикация, боли в голове и нет аппетита

Матка больше нормы, болезненна

Кожа бледная, язык с налётом и влажный, тахикардия

В крови воспаление

Стёртая форма:

Температура 37,5

Матка немного болезненна и большевата

Нет толком симптомов

Диагностика эндометрита:

ОАК, ОАМ, биохимия крови, бактериологическое исследование и УЗИ.

Ультразвуковыми критериями эндометрита являются:

1.увеличение объема и передне-заднего размера матки;

2.гипоэхогенность миометрия;

3.лохиометра, при которой полость расширена на всем протяжении заполнена анэхогенным содержимым с пристеночными гиперэхогенными структурами;

4.нечеткая, размытая граница между полостью матки и миометрием.

УЗИ при КС:

гиперэхогенные образования в области лигатур (скопление газа, фибриновые наложения);

локальное понижение эхогенности в области швов (инфильтрация тканей);

дефект ткани в нижнем сегменте матки (симптом ниши — расхождение швов на матке).

Лечение эндометрита:

Вычищение матки/опорожнение

Промывание матки

Антибактериальная терапия, зависит от возбудителя

Антигистаминные

Утеротоники

Инфузионная терапия для снятия интоксикации

Перитонит в акушерстве:

Перитонит — воспаление брюшины, возникающее при попадании в брюшную полость содержимого органов брюшной полости при их ранении (мочевого пузыря, кишечника), гноя из матки через трубы, при разрыве тубоовариальных образований воспалительного генеза, крови (апоплексия яичника, внематочная беременность и др.).

Этиология и патогенез:

Грамм отрицательные бактерии. Акушерский перитонит при несостоятельности швов на матке развивается вследствие попадания из матки в брюшную полость инфекционного агента и детрита.

Если источником перитонита является выраженный эндометрит, то инфицирование распространяется по трубам.

Большое значение в развитии воспалительного процесса в брюшной полости имеет вирулентность микроорганизмов и иммунная защита организма. Иммунитет может подавить бактерии, и всё ок, или развить ответ (экзотоксикоз из-за медиаторов).

Перитонит любого генеза сопровождается парезом кишечника, поскольку воспаление висцеральной и париетальной брюшины рефлекторно подавляет перистальтику.

Клиническая картина перитонита:

Симптомы интоксикации появляются на 2—3-и сутки: жажда, сухость во рту, слабость, вздутие живота, тахикардия, возможно повышение температуры тела до 37,5-38 °С, может быть озноб.

Объективно: парез кишечника, тахикардия, возможно симптомы поражения брюшины (Щёткин-Блюмберг), язык обложен налётом.

Диагностика перитонита:

Термометрия

Измерение АД и пульса

ОАК, биохимия крови

Влагалищное исследование

Мазок из влагалища, посев культуры

УЗИ

Рентген

Лечение перитонита:

Лечение перитонита состоит из:

1.удаления гнойного очага (его санация);

2.инфузионно-трансфузионной, антибактериальной терапии, устраняющей парез кишечника, и метаболической терапии.

Для устранения пареза кишечника назначают средств усиливающие его моторную деятельность: 1 мл 0,1 % раствора неостигмина метилсульфата, раствор калия 4% - 60 мл в 5% растворе декстрозы (Глюкозы*) 400 мл до 2 раз сутки. Применяют очистительные клизмы, возможна эпидуральная анестезия с использованием продленного блока.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии осуществляют:

Лапароскопию,

Назогастральную декомпрессию с помощью зонда.

Сепсис. Септический шок:

Сепсис – генерализованная системная реакция организма на инфекцию любой этиологии, проявляющаяся сочетанием синдрома системной воспалительной реакции и угрожающей жизни органной дисфункцией.

Септический шок – сепсис с тканевой гипоперфузией, артериальной гипотензией, неустраняемой инфузионной терапией, требующей использования вазопрессоров.

Этиология и патогенез:

Основные заболевания, предшествующие развитию сепсиса и септического шока в акушерстве:

1)инфекции, связанные с беременностью

2)инфекции, не связанные с беременностью, но наблюдаемые чаще во время беременности

3)непредвиденные инфекции во время беременности

4)внутрибольничные инфекции, включая отделение реанимации и интенсивной терапии

Развитие сепсиса и органо-системных повреждений связано с запуском и неконтролируемым распространением под влиянием экзо- и эндотоксинов микроорганизмов каскадных гуморальных реакций, ключевым из которых является выброс цитокинов. Развивающаяся реакция контролируется как про воспалительными (интерлейкинами-1, -6, -8, фактором некроза опухоли), так и противовоспалительными (интерлейкинами-4, -10, -13 и др.) медиаторами. Ключевым провоспалительным медиатором, играющим роль в патогенез сепсиса, является фактор некроза опухоли. Суммарные эффекты медиаторов формируют синдром системной воспалительной реакции.

Клиническая картина и диагностика сепсиса:

Обязательные критерии сепсиса – очаг инфекции и SOFA 2 и более баллов.

SOFA:

Клиническая картона сепсиса включает один или несколько из симптомов, таких как:

лихорадка (более 38,3 °С) или гипотермия (ниже 36 °С), озноб;

тахикардия

артериальная гипотония, устраняемая в короткий срок путем инфузии кристаллоидов

нарушения сознания или психики

одышка, влажный кашель

острая олигурия

парез кишечника

Лабораторные критерии сепсиса:

лейкоцитоз более 12 000/л, или лейкопения (менее 4000/л), или нормальное количество лейкоцитов при более 10% незрелых форм

С-реактивный белок в 2 раза больше нормы

прокальцитонин в 2 раза больше нормы

гипергликемия

увеличение креатинина

ДВС, гипокоагуляция

гипербилирубинемия

гиперлактатемия

Лечение сепсиса:

Проводятся:

санация или ликвидация очага инфекции

стабилизация гемодинамики (инфузионная терапия, вазопрессоры)

антибактериальная терапия

восстановление функции дыхания (респираторная поддержка)

коррекция гемостаза и профилактика тромбоза глубоких вен

энтеральное питание

экстракорпоральные методы лечения

Первый час:

Постановка диагноза «сепсис», обеспечивается венозный доступ, проводится катетеризация мочевого пузыря, начинают внутривенную инфузию кристаллоидов до 30 мл/кг, назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, подаются анализы в лабораторию.

В течение первых 3 часов:

Получают данные об уровне лактата, вводятся вазопрессоры, если нет эффекта от кристаллоидов (АД должно быть более 65 мм. рт. ст.), если нет эффекта, добавляются ещё кортикостероиды - водорастворимый гидрокортизон внутривенно в дозе не более 200 мг/сут, подключаются инотропные препараты для сердца.

К 6 часам:

Необходимо санировать очаг инфекции и восстановить гемодинамику (центральное венозное давление 8-12 мм рт.ст., среднее АД >65 мм рт.ст.), транспорт кислорода (Sv02 >65% в смешанной крови), диурез (>0,5 мл/кг в час).

NB! Вопрос об удалении матки решается при появлении и/или прогрессировании признаков полиорганной недостаточности, неэффективности интенсивной терапии при условии отсутствия других очагов инфекции.

Проводится поддерживающая терапия, смотря какого органа недостаточность развилась.

Энтеральное питание - уровень глюкозы поддерживают на уровне 4,5—6,1 ммоль/л.

Для коррекции гемостаза используют:

заместительную терапию свежезамороженной плазмой при потреблении факторов свертывания;

низкомолекулярный гепарин при гиперкоагуляции в плазменном звене гемостаза для профилактики тромбоза глубоких вен;

активированный протеин С, обладающий антикоагулянтным, профибринолитическим и противовоспалительным свойствами (при полиорганной недостаточности с гипоперфузией тканей).

Существенное значение в комплексной терапии сепсиса принадлежит экстракорпоральным методам

По показаниям используются диффузионные (гемодиализ, перитонеальный диализ), конвекционные (гемофильтрация, ультрафильтрация), диффузионно-конвекционные (гемодиафильтрация), сорбционные (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция), диффузионно-конвекционно-сорбционные (альбуминовый диализ), аферетические (цитаферез, плазмаферез) методы.

Алгоритмы профилактики и лечения кровотечений.

Допустимая кровопотеря в родах через естественные родовые пути до 500 мл (в пределах 0,5% от массы тела) при операции кесарева сечения до 1000 мл.

Структура причин акушерских кровотечений:

Послеродовые гипотонические кровотечения – 70%

Отслойка плаценты, разрывы матки, мягких родовых путей – 20%

Коагулопатия – 1%

Вращение плаценты, плотное прикрепление плаценты – 10%

Критерии массивной кровопотери:

Объём кровопотери – 30% ОЦК, 1,5% массы тела, более 1500 мл.

Скорость кровопотери – более 150 мл/мин, не менее 25-30% ОЦК в течение 1-2 часов, более 50% ОЦК в течение 3 часов.

Клиническая картина – признаки геморрагического шока

Шок – неспецифический синдром, развивающийся в ответ на экстремальное воздействие, чрезвычайное по силе и продолжительности, проявляется в патологическом сдвиге деятельности различных органов и систем.

Геморрагический шок – это кризис микроциркуляции, проявляющейся неадекватной перфузией тканей и развитием синдрома полиорганной недостаточности, вследствие острой кровопотери.

Оценка степени тяжести острой кровопотери:

При патологической кровопотере необходимо:

Определять не только объём кровопотери, но обязательно ориентироваться на клинические симптомы при проведении комплексного лечения и оценке его эффективности.

Причины массивной кровопотери в акушерской практике:

Отслойка паценты

Предлежание плаценты

Кровотечение в послеродовом и последовом периодах

Послешоковое состояние

Разрыв матки

Тазовые гематомы

Патология гемостаза

Дефекты наблюдения в послеродовом периоде

Отслойка плаценты:

Центральная/краевая – по локализации отслойки

Субхорионическая/ретроплацентарная/преплацентарная – по локализации гематомы

Причины отслойки:

Гипертензии

Хорионамнионит

Гломерулонефрит (аутоиммунка)

Гиперстимуляция матки

Опухоли матки

Курение/наркомания

Наружная травма маткри

Быстрая декомпресия перерастянутой матки

Клиническая картина отслойки плаценты:

Наружное кровотечение

Болевой синдром

Гипертонус миометрия

Призаки гипоксии плода

Симптомы геморрагического шока

Основные диагностические факторы исхода беременности:

Гестационный возраст – при отслойке плаценты до 20 недель в 82% роды наступают своевременно, при отслойке после 20 недель 27% донашивают беременность.

Локализация – при ретроплацентарных гематомах прогноз для плода хуже, чем при субхорионических.

Площадь отслойки.

Акушерская тактика:

Кесарево (при доношенной беременности)

Условия – стабильная гемодинамика и проведение коррекции гемостаза.

Предлежание плаценты:

Это аномалия расположения плаценты, при которой она прикреплена в области нижнего сегмента матки. Частота при доношенной беременности примерно 0,3-0,5%. Является основной пирчиной кровотечений в 3 триместре беременности.

Классификация: полное (20-43%), неполное (20-35%), краевое (30-40%).

Факторы, предрасполагающие к предлежанию плаценты:

Плодовой фактор

Генитальный фактор

Экстрагенитальные факторы

Клиническая картина предлежания плаценты:

Периодические, безболезненные кровянистые выделения из половых путей

Наличие этиологических факторов

Наружное кровотечение

Анемия

Гипертонус матки

Несоответствие высоты дна матки сроку гестации

Предлежащая часть над входом в малый таз

Пастозность и сглаживание сводов шейки матки

Плацентарная ткань в цервикальном канале

Тактика ведения беременности при предлежании плаценты:

При отсутствии кровяных выделений – наблюдение врача женской консультации, исключение физической нагрузки, поездок, половой жизни.

При кровотечении – госпитализация в стационар.

Встационаре при предлежании плаценты:

Ограничение физической нагрузки

Постельный режим в период кровотечения

Магнезиальный токолиз

Антианемическая терапия

Антибактериальная терапия

Гемостатическая терапия

Наблюдение

Акушерская тактика при вращении плаценты:

Интраоперационные мероприятия:

До отделения плаценты – выведение матки в рану, перевязка маточных артерий, перевязка собственных связок яичников.

После отделения плаценты – прошивание участка вращения, гемостатические швы, перевязка внутренних подвздошных артерий.

При влагалищном родоразрешении:

Ручное отделение плаценты без эффекта.

Кровотечение – лапаротомия/хирургический гемостаз

Нет кровотечения – плацента не удаляется, пуповина лигируется, антибиотикотерапия, наблюдение.

Последовательность мероприятий при кровотечении в 3 периоде родов:

Катетеризация 2 локтевых вен

Определение признаков отделения плаценты

При положительных признаках:

Выделение последа по Абуладзе, Гентеру, Креде-Лазаревичу

При отсутствии эффекта наружных методов выделения последа показано ручное выделение последа

При отсутствии признаков в течение 30 мин:

Ручное отделение плаценты и выделение последа При подозрении на истинное приращение плаценты:

Прекратить попытку отделения Лапаротомия, резекция участка прорастания, хирургический гемостаз.

Восстановление целостности родовых путей

Классификация послеродовых кровотечений:

Ранние (первичные) – в течение 2 часов (24 ч)

Поздние (вторичные) – после 2 часов (24ч-6-12нед)

Рекомендации ВОЗ

Причины кровотечений в раннем послеродовом периоде:

Гипотония и атония матки

Разрывы матки и мягких тканей путей

Задержка частей последа в полости матки

Наследственные/приобретённые дефекты гемостаза

Алгоритмы при кровотечении:

Оценить величину кровопотери

Вызвать помощь

Заказать компоненты крови

Постоянный контроль жизненно важных функций

Обеспечить свободное дыхание, кислород

Забор крови для лаб. исследования (АЧТВ, ПТИ, ПДФ, ТЭГ, Ли Уайт, фибриноген)

Установить второй венозный катетер

Начать инфузию раствора Рингер-лакткт/физ. р-р.

Продолжающееся кровотечение (переходный этап):

Утеротоники (окситоцин/метилэргометрин/мизопростол/динопрост)

Инфузионно-трансфузионная терапия

Компрессия аорты

Балонная тампонада матки

Методы хирургической/мануальной остановки послеродовых кровотечений:

Сдавление брюшной аорты по Шмидту или через заднюю стенку матки

Шов на шейку матки по Лосицкой

Клеммы по Бакшееву

Тампонада матки по Дюрсену или рукой

Балонная тампонада

Хирургический гемостаз:

Экстренное КС/лапаротомия

Наложение швов по В-Линчу

Перевязка маточных, яичниковых, подвздошных артерий

Эндоваскулярные окклюзирующие операции

Гистероскопия/гистерорезектоскопия

Вскрытие и опорожнение гематомы таза/дренирование

Вправление матки

Ушивание разрыва матки

Субтотальная брюшная гистерэктомия/экстирпация

Цели инфузионно-трансфузионной терапии:

Противошоковые меропирятия (быстрое восстановление ОЦК и нормализация АД)

Обеспечение адекватной потребности тканей кислородом

Обеспечение адекватного диуреза

Показания к переливанию СЗП при коагулопатии:

1.Кровопотеря более 30% ОЦК

2.Концентрация фибриногена ниже 1 г/л

3.МНО более 1,5

4.ПТИ ниже 60%

5.Удлинение АЧТВ в 1.5 раза

6.При невозможности проведения коагулограммы – наличие капиллярного кровотечения.