Конспект АкГин 2й семестр

•затрудненное дыхание, и/или снижение сатурации крови менее 94%, и/или отек легких;

•прогрессирующее снижение количества тромбоцитов менее 100 000/мм3;

•HELLP-синдром, подкапсулярная гематома печени;

•острая гипоксия плода.

Метод обезбаливания – длительная эпидуральная анестезия.

Лечение HELLP-синдрома:

 нормализация гемостаза:

•свежезамороженная плазма - 15-20 мл/кг;

•тромбоцитарная масса при количестве тромбоцитов менее 50x103,

•криопреципитат 1 доза,

•витамин К - 2-4 мл;

•транексамовая кислота 10-15 мг/кг и инфузия 1 -5 мг/кг в час до остановки кровотечения;

• цефалоспорины III-IV поколения, карбопенемы;

нутритивная поддержка;

ингибиторы Н+-, К+-аденозинтрифосфатазы.

Родовой травматизм.

Родовой травматизм – повреждения мягких тканей родового канала, шейки и тела матки, произошедшие при патологическом течении родов, несвоевременном или неквалифицированном оказании акушерской помощи.

Причины разрыва промежности:

Ригидность тканей у первородящих старше 30 лет

Рубцы, высокая промежность

Прорезывание головки большим размером

Оперативное родоразрешение

Анатомически узкий таз

Крупный плод

Быстрые и стремительные роды

Неправильное оказание акушерского пособия

Разрывы промежности:

По патологическому признаку:

Самопроизвольные

Насильственные По глубине повреждения:

1 степени – задняя спайка, кожа промежности

2 степени – кожа, мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки

3 степени – с разрывом сфинктера прямой кишки или даже передней стенки прямой кишки

Угрожающий разрыв промежности:

Нарушение венозного оттока – цианоз тканей Блеск кожи промежности – отёк тканей Бледность кожи промежности – ишемия тканей

Разрезы промежности для профилактики:

Латеральная эпизиотомия

Перинеотомия

Срединно-латеральная эпизиотомия

Причины разрывов шейки матки:

Воспаление в шейке и рубцы

Ригидность шейки у первородящих после 30 лет

Чрезмерное растяжение шейки при крупном плоде

Быстрые роды

Длительные роды

Ущемление шейки матки между головкой и костями таза длительное

Оперативные роды

Нерациональное ведение 2 периода родов, ранняя потужная деятельность

Разрывы шейки матки:

По патагенетическому признаку:

Самопроизвольные

Насильственные

По глубине повреждения:

1 степени – не более 2 см с одной или 2 сторон

2 степени – более 2 см, не доходящие до сводов влагалища, с одной или 2 сторон

3 степени – разрывы до свода влагалища или переходящие на него

Классификация разрывов матки:

По времени происхождения:

Во время беременности

Во время родов

По патогенетическому признаку:

Самопроизвольные (механические/гистопатические/механогистопатические)

Насильственные (травматические/смешанные)

По клиническому течению:

Угрожающий разрыв

Начавшийся разрыв

Совершившийся разрыв

По характеру повреждения:

Трещина

Неполный разрыв

Полный разрыв

По локализации:

Разрыв в дне матки

Разрыв в теле матки

Разрыв в нижнем сегменте

Отрыв матки от сводов влагалища

Механическая теория разрыва матки (Бандль) – несоответствие между предлежащей частью плода и тазом матери.

Гистопатическая теория разрыва матки (Вербов) – патологические изменения воспалительного и дегенеративного характера в мускулатуре матки.

Хирургическое лечение при разрыве матки:

Немедленное чревосечение

Зашивание разрыва после иссечения краёв раны

Надвлагалищная ампутация матки

Экстирпация матки

Перевязка маточных артерий или перевязка внутренних подвздошных артерий

Дренирование брюшной полости

Показания к срочной госпитализации беременной с рубцом на матке:

Расположении плаценты по передней стенке с повышенным тонусом матки

Возникновение тянущих болей внизу живота, приступов тошноты или слабости

Появление частого или болезненного мочеиспускания

Комплекс обследования беременной с рубцом на матке перед родоразрешением

Сбор анамнеза

Тщательное клиническое обследование

УЗИ рубца

Общее клиническое обследование беременной

Бактериологическое исследование содержимого влагалища

Осмотр беременной анестезиологом и перинаталогом

Эхоскопические признаки несостоятельности рубца на матке:

Толщина менее 0,4 см

Локальные истончения, независимо от его общей толщины

«толстые» рубцы. При их анатомической состоятельности, в них преобладают элементы соединительной ткани

NB! Рубец может быть состоятельным или несостоятельным!

Рекомендации по отбору беременных с рубцом на матке для родов через естественные родовые пути:

Не более 1 рубца на матке

Нормальные размеры таза

Отсутствие истончения рубца, болезненности в нижнем маточном сегменте

Плацентация не в области рубца

Неосложнённое течение первого кесарева

Плод менее 4000 гр

Отсутствие эестрагенеталки

Возможность быстрого развёртывания операционной

Показания к повторному кесареву:

Тяжёлые экстрагенетальные болезни

Экстремальные акушерские ситуации

Рубец на матке после кесарева

Для и более рубцов на матке (любых)

Расположение плаценты в области рубца

Несостоятельность рубца

Послеродовые свищи:

По патогенетическому признаку  самопроизвольные/насильственные

По локализации  пузырно-влагалищные/ уретро-влагалищные/мочеточниково- влагалищные/кишечно-влагалищные

Послеродовые заболевания.

Послеродовые гнойно-септические заболевания встречаются у 4-6% родильниц. Они могут быть следствием инфицирования во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Инфицированию способствуют нарушение целостности мягких тканей родовых путей во время родов, снижение иммунитета во время беременности.

Кпослеродовым гнойно-септическим заболеваниям локального характера относятся:

Мастит,

Нагноение послеоперационной раны промежности и раны после КС,

Эндомиометрит.

Генерализованные формы заболевания проявляются:

Акушерским перитонитом,

Сепсисом и септическим шоком.

Послеродовой мастит:

Мастит - воспаление тканей молочной железы на фоне лактации.

Развитию мастита способствует лактостаз — задержка отделения молока. С 3 дня после родов по 6 недель может возникнуть.

Признаки лактостаза:

Нагрубание молочных желёз

Болезненность

Температура до 38 градусов

Лечение лактостаза:

Правильная гигиена

Сцеживание

Режим кормление

Снижение потребления воды

Для снижения лактации бромокриптин, каберголин, антибиотики (пенициллины)

Классификация маститов:

мастит серозный,

инфильтративный,

гнойный инфильтративно-гнойный,

абсцедирующий,

флегмонозный,

гангренозный

Этиология и патогенез:

Золотистый стафилококк. Входными воротами инфекции чаще всего являются трещины сосков. Боль  женщина перестаёт кормить, сцеживаться, прикасаться к груди  усиление лактостаза.

Клиническая картина мастита:

повышается температура тела до 38-40 °С,

появляются озноб,

плохой аппетит,

слабость,

головная боль,

ухудшается самочувствие.

Молочная железа увеличена, гиперемирована, резко болезненна.

При серозном мастите прощупывается эксудативный отёк.

При инфильтративном прощупывается инфильтрат без границ и размягчений.

При инфильтративно-гнойном прощупывается инфильтрат без определённых границ, но с выраженным отёком над очагом гноя.

При абсцедирующем мастите пальпируется резко болезненный инфильтрат с полостью, над которым определяется симптом флюктуации. Процесс распространяется за пределы квадранта железы.

При образовании флегмоны молочная железа значительно увеличиваетеся в процесс вовлечены 3-4 квадранта железы. Кожа резко гиперемирована, напряжена, местами с цианотичным оттенком (лимонная корка).

Гангренозная форма мастита сопровождается некрозом кожи и гнойным расплавлением подлежащих тканей.

Диагностика мастита:

ОАК, ОАМ, биохимия крови, бактериологическое исследование и УЗИ.

Лечение мастита:

Серозный и инфильтративный маститы лечат консервативно. Лечение гнойных форм начинается с хирургического вмешательства, осуществляемого хирургами.

При негнойных маститах показаны:

Медикаментозное прекращение лактации,

Назначение антибактериальных препаратов (широкий спектр, линкомицин, клиндамицин, гентамицин, рифампицин, метронидазол),

Дезинтоксикационных препаратов (инфузионную терапию кристаллоидами),

Десенсибилизирующих (противогистаминные препараты) и повышающих иммунитет препаратов.

Физические методы лечения

Показания к полному прекращению лактации:

Переход серозного в инфильтративный

Танденция к образованию новых гнойных очагов

Резистентный гнойный мастит

Флегмонозный/гангренозный мастит

Маситит с инфекционными заболеваниями других органов

Инфекция послеоперационной раны после кесарева и зашивания разрывов/разрезов промежности:

Клиническая картина:

Повышается температура тела,

Появляется озноб,

Снижается аппетит,

Отмечаются локальные болевые ощущения.

В области раны видны гиперемия кожного покрова и отек.

При пальпации определяются уплотнение и болезненность

Картина воспаления в крови

Лечение:

При нагноении операционной раны швы снимают и обеспечивают отток раневого отделяемого, гнойные полости дренируют. Лечение проводится по общепринятой методике лечения гнойных ран. По показаниям проводится антибактериальная терапия.

Послеродовой эндометрит:

Послеродовой эндометрит — воспаление эндометрия с возможным вовлечением миометрия, возникшее после родов или КС.

Классификация:

По характеру родоразрешения:

эндометрит после самопроизвольных родов;

эндометрит после КС.

По клиническому течению:  легкая форма;  средней тяжести;  тяжелая форма.

По особенностям клинических проявлений:  классическая форма;  стертая форма.

Этиология и патогенез:

Аэробные и анаэробные бактерии. Пути распространения – восходящий, гематогенный, лимфогенный, интраамниальный.

При эндомиометрите слизистая оболочка рыхлая, отечная, с обилием легко кровоточащих сосудов. Местами на ней определяются фиброзные отложения. При длительном процессе происходит гнойное расплавление тканей с плотным фиброзным налетом.

Клиническая катина:

Легкая форма эндометрита:

Температура до 38, озноб

Кровянистые выделения, пониженная сократительная способность матки