Конспект АкГин 2й семестр

Токсикозы и преэклампсия.

Токсикозы беременных - осложнения беременности, которые как правило, проявляются в первой половине беременности и характеризуются диспепсическими расстройствами и нарушениями всех видов обмена.

Ктоксикозам относят:

Рвота

Слюнотечение

Дермопатии

Тетании

Гепатоз

Бронхиальная астма

Остеомаляция беременных

Рвота беременных:

Наиболее распространена нервно-рефлекторная теория, согласно которой важную роль в развитии заболевания играют нарушения взаимоотношения ЦНС и внутренних органов. Существенное значение имеет преобладание возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). В указанных областях располагаются рвотный центр и хеморецепторная триггерная зона, регулирующие рвотный акт. Рядом с ними находятся дыхательный, вазомоторный, слюноотделительный центры, ядра обонятельной системы мозга. Близкое расположение указанных центров обусловливает появление тошноты и таких сопутствующих вегетативных расстройств, как усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожного покрова вследствие спазма периферических сосудов.

Вегетативные расстройства в начале беременности могут быть обусловлены гормональными изменениями, в частности, повышением уровня ХГ и прогестерона.

Клиническая картина:

При нормальной беременности тошнота и рвота могут быть не более 2-3 раз в сутки, чаще натощак. Лечение не требуется. Закончиться должно к 12-13 недели гестации.

Различают рвоту беременных легкую, умеренную и чрезмерную.

Для выявления степени тяжести рвоты беременных, помимо клинического обследования больной, общего анализа крови и мочи, в крови определяют содержали билирубина, остаточный азот и мочевину, гематокрит, количество электролитов (калия, натрия, хлоридов), общий белок и белковые фракции, трансаминазы, показатели КОС, глюкозу, протромбин. Степень обезвоживания определяют по уровню гематокрита. Гематокрит более 40% свидетельствует о выраженном обезвоживании.

Лечение:

Лечение больных с легкой формой рвоты можно проводить амбулаторно, средней и тяжелой — в стационаре.

Большое значение имеет диета. Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество витаминов. Пациентка должна принимать пищу в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 ч. Больная должна есть лежа в кровати. Назначают щелочную негазированную минеральную воду в небольших количествах 5—6 раз в день, охлажденный отвар имбиря или мелиссы небольшими порциями. При умеренной рвоте используют смеси для энтерального питания.

Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроанальгезия, озонотерапия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия.

Назначают препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс, инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания; препараты, нормализующие метаболизм.

Инфузионная терапия при рвоте включает использование в основном кристаллоидов для регидратации и средств для парентерального питания.

NB! Чрезмерная рвота беременных при отсутствии эффекта от комплексной терапии служит показанием к прерыванию беременности.

отсутствие эффекта от комплексной терапии на протяжении 3 дней

непрекращающаяся рвота;

нарастающее снижение массы тела;

прогрессирующая кетонурия в течение 3-4 дней;

выраженная тахикардия;

нарушение функций нервной системы (адинамия, апатия, бред, эйфория);

билирубинемия (до 40-80 мкмоль/л), гипербилирубинемия (100 мкмоль/л, является критической);

желтушное окрашивание склер и кожи.

Слюнотечение:

В развитии слюнотечения имеют значение не только изменения в ЦНС, но и местные нарушения в слюнных железах и протоках под влиянием гормональной перестройки. Слюноотделение повышается до 1 л/сут.

Лечение:

Назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизм, при обезвоживании — инфузионную терапию. Одновременно рекомендуют полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, ментола. При сильном слюнотечении можно применять атропин.

Желтуха:

Может быть обусловлена холестазом, острым жировым гепатозом.

При холестазе беременная предъявляет жалобы на изжогу, пери тошноту, кожный зуд, иногда генерализованный.

Лабораторные анализы: повышение ЩФ, АЛТ, АСТ, прямого билирубина.

Для лечения холестаза назначают диету.

Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В течении заболевания различают два этапа.

Первый — безжелтушный может длиться от 2 до 6 нед. Отмечаются снижение или отсутствие аппетита слабость, изжога, тошнота, рвота и боли в эпигастральной области, кожный зуд, снижение массы тела.

Второй этап болезни — желтушный. Этот этап проявляется клинической картиной печеночно-почечной недостаточности (характерны желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, кровотечение, антенатальная гибель плода). Может развитьяс печёночная кома.

Лабораторные анализы: повышен прямой билирубин и вообще билирубин, гипопротеинемия, гипофибриногенемия, повышены АЛТ, АСТ.

Преэклампсия:

Преэклампсия — осложнение, которое клинически проявляется только во время беременности (как правило, после 20-й недели), родов и в послеродовом периоде.

К преэклампсии относится: водянка беременных, умеренная и тяжелая преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром [гемолиз (Hemolysis), повышение уровня ферментов печени

(Elevated Liver enzymes), низкое число тромбоцитов (Low Platelet count)).

Классическая триада симптомов: гипертония, протеинурия, отёки.

Классификация:

Преэклампсия умеренная и тяжёлая

Преэкламсия/эклампсия на фоне хронической гипертонии

Эклампсия, проявляющаяся судорогами во время беременности и родов. В послеродовом периоде ранняя – 48 ч. и поздняя – 28 сут.

HELLP – синдром

Дифференциальная диагностика умеренной и тяжелой преэклампсии:

NB! В нашей клинике принято дополнительно выделять критическую стадию, преэклампсии, непосредственно предшествующую эклампсии.

Выделяют рано (до 30-й недели) и поздно (после 30-й недели) начавшуюся преэклампсию. Рано начавшаяся преэклампсия сопряжена с более выраженными осложнениями для матери и плода.

Преэклампсия при наличии классических симптомов (артериальной гипертензии, протеинурии, отеков) называется типичной. К атипичной преэклампсии относят следующие варианты течения заболевания:

Повышение АД без протеинурии, протеинурия без повышения АД, отеки при повышении АД или протеинурии.

Клинические симптомы любой степени выраженности при наличии изменений лабораторных показателей, соответствующих тяжелой преэклампсии (тромбоцитопения; повышение печеночных ферментов, креатинина; нарушения гемостаза и др.).

Проявление преэклампсии до 20-й недели беременности.

Прогрессирование симптомов заболевания в послеродовом периоде.

Этиология и патогенез:

Причина не установлена. Предположительно, к причинам развития преэклампсии относят иммунные, плацентарные, нейрогенные, гормональные и генетические факторы.

Основными звеньями патогенеза преэклампсии являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, нарушения микроциркуляции, водно-солевого обмена, реологических и коагуляционных свойств крови. Вышеуказанные изменения приводят к гипоперфузии тканей всех органов и развитию в них ишемии, гипоксии, дистрофии вплоть до некроза.

Нарушение инвазии трофобласта  Гипоксия плаценты  Ишемия плаценты Оксидативный стресс, выброс медиаторов воспаления, дисбаланс про- и антиангиогенных, нарушение комплемент-блокирующей функции плаценты  Генерализованный эндотелиоз, вазоспазм, нарушение микроциркуляции, гипоксия тканей  Поражение органов-мишеней  Полиорганная недостаточность.

Клиническая картина:

Нормотензией считается АД 140/90 мм рт.ст., умеренной гипертензией - 140-159/90-109 мм рт.ст. тяжёлой - 160/110 мм рт.ст. Об артериальной гипертензии беременных свидетельствует повышение систолического АД на 20-30 мм рт.ст. от исходного, а диастолического — на 10-15 мм рт.ст. и выше. Особое значение имеют нарастание диастолического АД и уменьшение пульсового, равного в норме 40 мм рт.ст. Значительное уменьшение последнего свидетельствует о выраженном ангиоспазме.

Протеинурия — важный диагностический и прогностический признак заболевания. Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка (более 0,3 г/л) в суточной пробе (24 ч), либо в двух пробах, взятых с интервалом 6 ч, либо при использовании тест-полоски.

По распространенности выделяют следующие степени отеков:

I — отеки нижних конечностей

II — отеки нижних конечностей и живота

III - отеки нижних конечностей, стенки живота и лица

IV - анасарка вплоть до наличия жидкости в брюшной полости

NB! Быстронарастающие отеки, скопление жидкости в полостях, особенно сочетающиеся с гипопротеинемией и повышением печеночных ферментов прогностически неблагоприятны в плане развития HELLP-синдрома.

Клиническая картина тяжелой преэклампсии:

тяжесть в затылке и/или головная боль;

нарушения зрения (ослабление, появление пелены или тумана пепел гла зами, мелькание мушек или искр); р д гла'

тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, в правом подреберье (растяжение капсулы печени); ^ р

бессонница, возбужденное состояние или сонливость, расстройство памяти, раздражительность, вялость, безразличие к окружающему;

затрудненное носовое дыхание, покашливание, слюнотечение.

Дополнительные лабораторные симптомы критической стадии преэклампсии:

тромбоцитопения, особенно прогрессирующая;

гипопротеинемия;

повышение печеночных ферментов, креатинина в моче (>79,6 ммоль/л), коэффициента протеина и креатинина (более 30 мг/г), креатинина в сыворотке крови (более 1,2 мг/дл).

Эклампсия:

Эклампсия — тяжелая стадия преэклампсии, характеризующаяся сложным симптомокомплексом.

NB! Самый типичный симптом — приступ судорог. Типичный припадок судорог продолжается 2-3 мин. Состоит из 4 периодов.

Первый период приступа: вводный: мелкие фибриллярные подёргивания лица, век. Взгляд становится неподвижным, глаза фиксируются зрачки расширяются, отклоняясь кверху или в сторону. Через секунду глаза при частом подергивании век закрываются, так что становятся видны белки. Углы рта оттягиваются книзу; быстрые фибриллярные

подергивания мимических мышц лица и верхних конечностей. Кисти рук сжимаются в кулаки. В этот период дыхание сохранено. Вводный период продолжается 30 сек.

Второй период приступа: период тонических судорог: тетанус всех мышц тела, особенно разгибателей, плюс дыхательных мышц. Голова откидывается назад. Позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются. Больная не дышит, нарастает цианоз. Продолжительность 10-20 сек. Может наступить смерть от кровоизлияния в мозг.

Третий период приступа: клонические судороги: больная начинает биться в непрерывно следующих друг за другом клонических судорогах, распространяющихся по телу сверху вниз, вследствие чего она как бы подпрыгивает в кровати, резко двигая руками и ногами. Больная не дышит, пульс неощутим. Постепенно судороги становятся более редкими и слабыми и, наконец, прекращаются. Продолжительность этого периода — от 30 сек до 1,5 мин, иногда больше.

Четвёртый период приступа: разрешение припадка: больная делает глубокий шумный вдох, сопровождающийся храпом и переходящий в глубокое редкое дыхание. Изо рта выделяется пена, иногда окрашенная кровью, лицо постепенно розовеет. Начинает пальпироваться пульс. Зрачки постепенно сужаются.

После припадка возможны восстановление сознания или коматозное состояние. Сразу после припадка больная лежит без сознания, громко дышит. Это состояние может скоро пройти. Пациентка приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость.

НО! Может развиться кома!

Бессудорожная форма эклампсии:

Беременная жалуется на сильную головную боль, потемнение в глазах. Неожиданно может наступить полная слепота (амавроз), и больная впадает в коматозное состояние при высоком АД. Очень часто бессудорожная форма эклампсии связана с кровоизлиянием в мозг. Особенно опасно кровоизлияние в стволовую часть мозга, приводящее к летальному исходу.

HELLP – синдром:

NB! Кардинальный симптом HELLP-синдрома – гемолиз.

В крови определяются сморщенные и деформированные эритроциты, их разрушенные фрагменты, шизоциты, полихромазия, повышение уровня билирубина непрямого и ЛДГ. При распаде эритроцитов высвобождаются фосфолипиды, приводящие к ДВС синдрому. Печень забивается фибрином, поэтому повышается АЛС, АСТ, ЩФ, болит в подреберье и может образоваться субкапсулярная гематома.

Тромбоцитопения связана с истощением числа тромбоцитов вследствие образования микротромбов на фоне нарушенного сосудистого эндотелия, нарушением функции печени.

Объективные данные, указывающие на HELLP-синдром:

повышение диастолического АД >110 мм рт.ст.;

массивная протеинурия;

выраженные отеки;

чувствительность при пальпации в правом верхнем квадранте живота,

темная моча (цвета кока-колы);

желтуха, рвота с примесью крови;

кровоизлияния в местах инъекций;

нарастающие симптомы интоксикации;

кома (печеночная энцефалопатия)

Нередко происходит разрыв печени с кровотечением в брюшную полость, в послеродовом периоде возможно профузное коагулопатическое маточное кровотечение.

Причины смерти:

Поражение головного мозга

Острая почечно-печёночная недостаточность

Сепсис

Массивное послеродовое кровотечение

Диагностика преэклампсии:

Выявление характерных симптомов

1.Среднее АД = (диастолическое АД + 1/3 (систолическое АД - диастолическое АД) – суточное мониторирование = оптимальный вариант.

2.Протеинурию определяем в моче.

3.Отёки определяют по набору массы.

Диагностика эклампсии:

Наличие специфических судорог.

Если бессудорожная, то наличие других специфических сиптомов.

Лабораторно-инструментальные исследования проводят для диагностики, определения тяжести преэклампсии и эклампсии и оценки эффективности терапии. Полное исследование крови, сатурация, мочи, АД, УЗИ с допплером, функции почек, состояние глазного дна.

Диагностика HELLP-синдрома:

Смотрим на гемолиз и патологические формы эритроцитов, на уровень билирубина, количество тромбоцитов, повышение ферментов печени.

Лечение преэклампсии:

предупреждение развития тяжелых форм преэклампсии и эклампсии;

при ранней преэклампсии — пролонгирование беременности (по возможности до 32-34-й недели);

нормализацию функций жизненно важных органов.

NB! Получить полный эффект от лечения, особенно при тяжелых формах преэклампсии,

не представляется возможным.

Лечение включает:

магния сульфат (профилактика приступов эклампсии);

антигипертензивные препараты;

инфузионную терапию (восстановление адекватного диуреза и постепенная регидратация);

дезагреганты и антикоагулянты (нормализация микроциркуляции);

антиоксиданты;

введение глюкокортикоидов (профилактика респираторного дистресссиндрома плода).

Магния сульфат, подавляя выделение нервными окончаниями ацетилхолина и катехоламинов, уменьшает возбудимость и сократимость гладких мышц, обладает легким наркотическим, гипотензивным, мочегонным, противосудорожным действием, снижает внутричерепное давление.

при умеренной преэклампсии — 12—18 г/сут;

при тяжелой или критической стадии преэклампсии — 25 г/сут.

АНТИДОТ – 10% кальция глюконат 10 мл внутривенно в течение 10 мин.

Основными лекарственными средствами, используемыми в настоящее время для лечения артериальной гипертензии в период беременности, являются:

метиддопа — антигипертензивный препарат центрального действия, альфа2адреномиметик (препарат первой линии), максимальная суточная доза — 3 г;

нифедипин — блокатор кальциевых каналов (препарат второй линии), максимальная суточная доза — 80 мг;

бета-адреноблокаторы — метопролол (максимальная суточная доза 200 мг), пропранолол (320 мг), бисопролол (20 мг),

верапамил (макльная суточная доза - 480 мг/суг), клонидина (0,6 мг/суг), блокатора кальциевых каналов амлодипина (5-10 мг/сут).

Нормализация микроциркуляции осуществляется назначением антикоагулянтов и дезагрегантов. Показания к назначению антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов):

врожденные дефекты гемостаза;

хронометрическая и структурная гиперкоагуляция (по данным тромбоэластограммы, коагулограммы и т.д.);

отягощенный анамнез (преэклампсия, выкидыши, антенатальная гибель плода в предыдущую беременность).

Противопоказание к низкомолекулярным гепаринам — высокие цифры АД. Дезагреганты назначают при повышении агрегации тромбоцитов и эритроцитов, нарушении кровообращения в системе «мать-плацента-плод».

Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода – глюкокортикоиды перед родоразрешением для повышенной выработку сурфактанта у ребёнка.

Лечение тяжелых форм преэклампсии, критической стадии преэклампсии и эклампсии:

Для профилактики эклампсии у пациенток с тяжелой преэклампсией и особенно при критической преэютампсии:

Обеспечивается венозный доступ за счёт катетеризации периферической вены.

Вводится нагрузочная доза магния сульфата 4-6 г. (20 мл 25%) за 10 – 15 мин. с поддерживающей инфузией 1-3 г/ч.

При гипентензии назначается антигипертензивная терапия (нифедипин).

СХЕМА:

•Предотвращение травмы пациентки во время судорожного припадка. Положение на левом боку, давление на перстневидный хрящ.

•Оценка и восстановление проходимости дыхательных путей. Оксигенация.

•Введение магния сульфата 4-6 г в/в за 5-10 мин, далее 1-3 г/ч.

•При отсутствии эффекта— дополнительно магния сульфат 2 г в/в и/или 20 мг диазепама.

•Антигипертензивная терапия.

•Инфузионная терапия 40-80 мл/ч (кристаллоиды).

•Тиопентал Na 100-300 мг.

•Миорелаксанты, ИВЛ.

Восстановление дыхания: в предсудорожном периоде или с началом судорог следует ввести шпатель или ротоглоточный воздуховод в ротовую полость. Если это не удалось, по возможности открыть рот. выдвинуть вперед нижнюю челюсть (во время припадка крайне затруднительно) и одновременно эвакуировать содержимое полости рта. Если во время судорог, указанное не удалось, то это осуществляют сразу после припадка. При сохраненном спонтанном дыхании через ротоглоточный воздуховод проводят ингаляцию кислорода. При дыхательной недостаточности после разрешения припадка используется принудительная вентиляция лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме постоянного давления в конце выдоха.

Родоразрешение:

При сроке гестации до 30-32 нед и отсутствии угрожающих жизни состояний (кровоизлияние в мозг, ДВС-синдром, ПОНРП, преэклампсия, эклампсия) можно пролонгировать беременность до 48 ч для стабилизации состояния беременной.

При сроке 28-30 недель и более или при наличии осложнений показано срочное родоразрешение путём КС.

К неотложным состояниям, требующим экстренного родоразрешения путем КС, независимо от сроков гестации, относятся:

•эклампсия и ее осложнения (острая почечная недостаточность), отек и кровоизлияние в мозг, отек легких, ДВС, ПОНРП;

•отсутствие эффекта от лечения тяжелой и критической стадии преэклампсии;

•олигурия (менее 30 мл за 2 ч) или уровень креатинина плазмы 1,5 мг/дл (>90 мкмоль/л);