Реконструктивные операции

выполняют с целью восстановления магистрального кровотока при нарушении проходимости сосудов

Дезоблитерирующие операции – направлены на восстановление проходимости окклюзированного сегмента сосуда:

• Тромбэндартериэктомия – удаление тромба вместе с утолщенной интимой.

Пластические операции направлены на замену пораженного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом.

Шунтирование - с помощью сосудистых протезов или аутотрансплантата создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда.

Операции на периферических нервах.

Нервный ствол состоит из нервных пучков, а каждый пучок состоит из волокон, и всему этому соответствуют разные оболочки: сам нервный ствол покрыт эпиневрием, пучок волокон внутри ствола покрыт периневрием, отдельно взятое волокно – эндоневрием, все это – соединительная ткань (носит трофическую функцию, поэтому ни сосуды, ни нервы нельзя широко выделять из окружающих тканей, чтобы они не отмерли). Если нерв перерезать, то периферический конец перестает функционировать, но в первое время еще отвечает на раздражения (несколько часов), а потом начинается дегенерация: сам аксон дегенерирует, а шванновская оболочка остается, т. к. шванновские клетки получают питание не из нейрона, а из окружающей ткани, поэтому осевой цилиндр (аксон/дендрит) остается. Если нерв сшить, то аксоны из центрального конца будут прорастать в периферический (в зависимости от совмещения, практически в свои же осевые цилиндры). Зону шва будет прорастать в течение 3-ех недель, а далее будет расти со скоростью 1 мм/сутки (скорость медленного транспорта в нервной клетке – наращивание микротрубочек), тем самым можно предположить, когда ждать результатов операции. Все, на что требуется восстановление более чем год, может не восстановиться, т. к. к тому моменту мышцы необратимо атрофируются. Рост нельзя ускорить никакими методами. Операции: сшивание нерва, нейротомия, резекция при невриноме. Если накладывать шов на самую наружную оболочку, то он называется эпиневральным; при периневральном шве отдельно сшивается каждый пучок.

По времени наложения шов делится на первичный и вторичный. Ушивание нерва. Прежде чем нерв сшивают, острым скальпелем отрезают концы, чтобы они были ровными. Затем их совмещают друг с другом (сопоставляют сосуды оболочки нерва). Эпиневральный шов – узловой, достаточно редкий, шьется тонкой нитью на атравматической игле (если ее нет, то операцию не стоит проводить). Метод бесшовного соединения (за счет фасций). Метод склеивания нативной плазмой. Первичный шов накладывается непосредственно после травмы: чем быстрее зашьем, тем быстрее начнется восстановительный период. Существует ряд противопоказаний: шок, тяжелая сочетанная травма, загрязнение раны землей (опасность анаэробной инфекции), размозженная рана (когда много поврежденной деформированной ткани: после операции образуются рубцы, которые могут смещать ткань и растащить концы нерва), отсутствие технической возможности. В этих случаях операцию назначают ч/з полгода, когда рубцы уже сформировались. 1ый этап – внепроекционный доступ к нерву, 2 – невролиз (выделение нерва из рубцовой ткани), 3 – резекция невриномы (клубок аксонов), 4 – наложение шва. Далее назначаются физиотерапевтические процедуры, электростимуляция мышц, и т. д.

Соматические сплетения формируются из передних ветвей спинномозговых нервов

Строение периферического нерва:

•1-нервные волокна, окруженные оболочкой из шванновских клеток;

•2-группа аксонов, окруженных эндоневрием;

•3- пучки нервных волокон, окруженных периневрием;

•4- эпиневрий;

•5-параневрий (клетчатка вокруг нерва).

Операции на костях.

Имеют ряд показаний. Дефекты могут быть врожденными, полученными при травме, опухоли, воспалительные заболевания костей. Виды операций: остеотомия, резекция, трепанация, остеосинтез с остеопластикой. Остеотомия – может быть корригирующей (при деформации, для укорочения/удлинения конечности, с целью взятия трансплантата, для исправления неправильно сросшегося перелома; рассечение кости). Она направлена на то, чтобы сделать кость прямой. Корригирующая остеотомия делится на клиновидную, окончатую, угловую, овальную. После операции образуется сначала мягкая, затем твердая костная мозоль. При хождении остеокласты удаляют лишнюю костную ткань, на которую не оказывается нагрузка, и остается обычная трубчатая кость. При травмах проводится остеосинтез. При помощи конструкции – экстрамедулярный остеосинтез: снаружи прикладывается пластинка, и с помощью шурупов закрепляется в месте перелома. При интрамедулярном остеосинтезе в кость вбивается штифт (канал). Штифт сначала вбивается в центральный конец, выходит из вертела, потом концы сопоставляются и забиваются уже вниз и фиксируется. Компрессионно-дистракционный остеосинтез. 2 спицы проводятся ч/з центральный отломок, 2 – ч/з периферический, и фиксируются в кольцах; кольца соединяются штангой, и человек может ходить (обычно используются 3-4 кольца); при помощи штанг между кольцами можно удлинить конечность (сжимать либо растягивать). Удлинение кости при помощи аппарата Илизарова: кости специально перепиливают, образуется костная мозоль, а мы ее растягиванием (ногу можно удлинить на 20 см). При опухолевых заболеваниях выполняется резекция – удаление части кости. Она может быть краевой и сегментарной, временной (с целью доступа к какому-либо органу) и окончательной (удаление опухоли вместе с костью). При воспалительных заболеваниях (остеомиелит – гнойный процесс внутри трубчатой кости: костно-мозговой канал заполняется гноем, в эпифизах идет разрушение губчатой ткани и образуется гной) выполняется трепанация: делаются 2 отверстия и производятся промывания антисептиками – удаляется гной и отмершие ткани. Остеопластика. Показания: замедленная консолидация (перелом долго не срастается) и ложные суставы (перелом не срастается и двигается).

•Первичная хирургическая обработка ран конечностей

(ПХО) – выполняется в 1-ые сутки после получения раны (зависит от признаков воспаления). Признаки воспаления – общие и местные. Позднее – вторичная хирургическая обработка. ПХО выполняется при отсутствии общих и местных признаков воспаления. Перед ПХО выполняют туалет раны (процедуры, которые не требуют обезболивания, их выполняет средний мед. персонал: удаление волос, мытье вокруг раны, удаление поверхностной лежащих инородных тел).1 этап – обезболивание (чаще – местное), 2 – рассечение (если требуется), 3 – иссечение поврежденных краев (чаще – когда рана нанесена твердым тупым предметов), 4 – ревизия (определение объема повреждений), 5 – восстановление анатомической целостности (сосуды, нервы, сухожилия, кости). Каждый этап сопровождается промыванием раны антисептиком. При необходимости – иммобилизация.

•Ампутации конечностей.

•Пирогов написал учение об ампутациях. По показаниям ампутации делятся на первичные (выполняется сразу после травмы; показания: явная нежизнеспособность конечности, обширное размозжение тканей, нервов и магистральных сосудов, ожоги IV степени, обморожения IV степени), вторичные (показания: осложнения после травм (газовая гангрена), острый остеомиелит, если он является причиной сепсиса, хронический остеомиелит (хроническое воспаление приводит к амилоидозу – выпадению белка, сильно вредит почкам), болезни сосудов (атеросклероз, сахарный диабет с поражением сосудов)) и повторные (показания: патологии культи (длина культи, форма культи – коническая и булавовидная, остеофиты, фантомные боли при неправильной обработке нерва, остеомиелит культи) и неправильно выбранный уровень первичной/вторичной ампутации). Фалангизация I пальца (пальцев нет, и I пястную кость используют в качестве большого пальца). Операция Крукенберга (отсутствует кисть, и из костей предплечья делают клешню – достаточна широкая амплитуда движений за счет шаровидной формы дистального конца лучевой кости). Экзартикуляция – удаление конечности на уровне сустава. Этапы операций: 1 –

рассечение мягких тканей, 2 – перепиливание кости, 3 – формирование культи. По форме разрезы выделяют круговую

ампутацию, овальную, лоскутную. При круговой операции шов будет посередине пути, и если культя опорная, то это неудобно. В таком случае удобнее овальный срез – шов будет проходить по краю культи. При 2-ухлоскутной шов тоже не будет проходить

посередине, потому что их длина подбирается таким образом, что 2/3 занимает один лоскут, и 1/3 – другой. По способу рассечения мягких тканей – одномоментные, двухмоментные (сначала рассекается кожа, и по ее краю идет пересечение мышц до кожи) и трехмоментные (при поочередном рассечении сначала поверхностных, потом глубоких мышц, потом пилится кость). Для плеча и бедра больше применимы 3-ехмоментные операции, для предплечья и голени – 2-ухмоментные. При операциях на голени малоберцовую кость нужно отпиливать покороче, потому что она еще опустится. Патологическая форма культи также может образоваться из-за одномоментного иссечения. Остеофиты образуются при неправильной обработке костной культи. Способы обработки костной культи: апериостальный (с костной культи снимается поясок надкостницы примерно 5мм, край обрабатывают рашпилем), субпериостальный (оставляют избыток надкостницы) и костнопластический (ампутация голени: от верхушек лодыжек спереди и снизу делается стремяобразный разрез; важно, чтобы пятка оставалась в окружении мягких тканей; ампутация бедра: в качестве материала используется либо надколенник, либо большеберцовая бугристость – по Альбрехту-Шимановскому; недостаток – слишком длинная культя). Источником образования остеофитов является надкостница. Также следует правильно обрабатывать культю крупного нерва: его обрезают на 4-6 см выше уровня ампутации (чтобы нерв постоянно не раздражался, и далее его нужно перевязать кетгутом, либо алкоголизация нерва. Очень важно при формировании культи сшивать мышцы антагонисты (чтобы можно было тренировать мышцы); если таковых нет, то мышцы следует зафиксировать к надкостнице или фасции.