GT_-VOPROSY-I-ZADAChI-2024

Объективно: Состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски, цианоза нет. АД 90/60 мм рт.ст. Пульс 40 ударов в минуту. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, шумов нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, перкуторно без притупления. Живот мягкий безболезненный. Периферических отеков нет.

По данным ЭКГ: ЧСЖ 40 в минуту, выпадение комплекса QRS без предшествующего удлинения PQ, элевация ST в II, III, aVF.

1.Сформулировать предварительный диагноз. Острый коронарный синдром

2.Провести дифференциальную диагностику описанного синдрома.

При ТЭЛА также наблюдаются гипотензия, боли в грудной клетке, бледность кожных покровов Однако при ТЭЛА наблюдается влажные хрипы, инспираторная одышка, кашель с

прожилками крови и характерная ЭКГ картина чего нет у пациента Необходимо выполнение рентгена ОГК, ЭхоКГ, определение Д-димера

При расслаивающей аневризме аорты также наблюдаются снижение АД, боли в груди Однако для расслаивающей аневризы аорты характерно также асимметрия давления на руках, асимметрия или отсутствие периферического или каротидного пульса, что не наблюдается у пациента Для верификации необходимо выполнить КТ.

3.Какие исследования необходимо провести данной пациенту? Тропонины, КФК, КФК-МВ, ЭхоКГ

4.Определить неотложные меры помощи больному.

●Оксигенотерапия

●Обезболивание (фентанил с дроперидолом, морфин-сульфат, промедол и т.д.)

●Применение аспирина от 160 до 325 мг

●Антикоагулянтная терапия — в большинстве случаев используется гепарин в первоначальной дозе внутривенно болюсом 70 ЕД/кг, затем — в виде постоянной инфузии 15 ЕД/кг в час.

●Реваскуляризация

5.Прогноз.

Относительно благоприятный

Задача №47

Больной 48 лет, обратился к врачу по поводу отеков нижних конечностей. Страдает хроническим кашлем с отхождением гнойно-слизистой мокроты в небольшом количестве в течение 20 лет, курит, работает трактористом в сельской местности.

Объективно: состояние средней тяжести, динамичен, выраженные симметричные отеки ног до коленных суставов. Ногтевые фаланги пальцев ног и рук в форме “барабанных палочек”, ногти в форме “часовых стекол”. Границы сердца перкуторно: справа выходит за пределы грудины на 1 см, слева – 1,5 см до срединоключичной линии. Тоны приглушенные, ритмичные, акцент 2 тона над легочной артерией. Пульс 94 уд/мин. АД 140/80 мм рт.ст. Частота дыхания 24 в мин. Дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, больше – справа, распространенные сухие и влажные хрипы с обеих сторон. Живот мягкий, печень на 2см выступает из-под края реберной дуги. Поколачивание по поясничной области безболезненно.

Клинический анализ крови RBC 5,7 х 1012 /л, Hb 160 г/л, WBC 6,7×109/л, PLT 300×109/л,

п/я-6, с/я -44, эозинофилы-4, моноциты -5, базофилы -0, лимфоциты – 41, СОЭ - 18 мм/час.

Холестерин в крови 6,5 ммоль/л, общий белок 48,5 г/л., в т.ч. альбумины 28,5%, креатинин 180 мкмоль/л.

Анализ мочи: уд. вес 1018, белок 2,9 г/л, лейкоциты – 2-6 в п/зр; эритроциты – 0-1 в п/зр., цилиндры гиалиновые – 3-4 в п/зр. Суточный диурез 900 мл.

Рентгенография грудной клетки: легочные поля эмфизематозные с усиленным легочным рисунком, в нижних легочных полях ячеисто-сетчатый рисунок.

1.Сформулируете диагноз.

Основной: ХОБЛ, с выраженными симптомами, редкие обострения, смешанный фенотип.

Осложнения: Легочная гипертензия? ХСН 2А, ФК 1? Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 1 ст, 1 ст?, риск 4. ХБП 3Б.

2.Составьте план обследования.

Лабораторно добавить анализ на глюкозу, СРБ, фибриноген (воспаление и подозрение на ТЭЛА), печеночные ферменты и билирубин (отеки указывают на застой по большому кругу, может быть повреждение печени). Анализ мочи на альбумин, альбумин/креатининовое соотношение для уточнения тяжести ХБП (в ОАМ белка как будто на нефротический синдром), суточный белок в моче. Газы крови.

Инструментально: Пульсоксиметрия. Спирометрия с бронхолитической пробой (узнаем степень тяжести по GOLD), микроскопия и посев мокроты, определение чувствительности к антибиотикам. Тест 6-мин.ходьбы, ЭКГ, ЭхоКГ, КТ (участки эмфиземы увидим, уточним фенотип)

3.План лечения.

Больного показано госпитализировать для обследования по поводу ХОБЛ, так его состояние средней степени тяжести. У пациента есть признаки легочной гипертензии, а отеки и сниженный суточный диурез указывают на декомпенсацию по большому кругу кровообращения. Степень тяжести ХБП также требует уточнения, возможно выполнение нефробиопсии.

Лечение ХОБЛ: прекратить курение, бронходилататоры (антихолинэргический – Тиотропий 1 инг/сут, в-агонист – Формотерол 2 инг/сут), можно комбинацию, например, аклидиний+формотерол, если не помогут бронходилататоры не помогут, можно добавить Рофлумиласт (ингибитор ФДЭ). Показана неинвазивная вентиляция легких в виде кислородотерапии. Сейчас пациент вне обострения ХОБЛ, антибактериальная терапия не показана, можно спокойно ждать посев мокроты. Кроме того, нужно лечить легочную гипертензию и отеки в составе ХСН: диуретики, дапаглифлозин, остальную терапию по клиническим рекомендациям необходимо назначить в соответствии с фракцией выброса.

4.Дифференциальный диагноз.

ХОБЛ дифференцируют с БА, пневмонией, интерстициальные заболевания легких, туберкулез

5.Прогноз.

Изменения ограниченно нивелируют.

Задача №48

Пациент, 16 лет, отметил увеличение в объеме коленного сустава (во время игры в футбол получил удар в ногу), резкое ограничение объема движений в суставе. К концу дня повысилась температура до 37,5 °С, сустав еще в большей степени увеличился в объеме. При осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме, пальпация резко болезненна, движения ограничены, кожа над поверхностью сустава гиперемирована. В детстве часто отмечались длительные носовые кровотечения, иногда наблюдались болезненные припухлости в крупных мышцах (четырехглавая мышца бедра) после незначительных ударов, что расценивали как межмышечные гематомы. Без какого-либо специфического лечения эти явления через несколько недель ликвидировались.

1.Сформулируете диагноз. Гемофилия средней степени тяжести.

2.Составьте план обследования.

-КАК

-Коагулологический скрининг: активированное частичное протромбиновое время (АЧТВ)↑, протромбиновое время (ПВ) N, тромбиновое время (ТВ) N, концентрация фибриногена по Клауссу N, длительность кровотечения по Айви N, оценка времени свертывания↑, количество тц по Фонио N (1-й этап диагностики).

-Активность VIII/IX фактора снижена (2-й этап диагностики).

-Определение волчаночного антикоагулянта, являющегося ингибитором факторов свертывания (3-й этап диагностики).

-Молекулярно-генетическая диагностика нарушений 8 и 9 факторов (исключение приобретенных дефицитов).

-УЗИ/МРТ/Rg сустава;

-По показаниям: ЭГДС; УЗИ ОБП, МВП, ЗП; МРТ мягких тканей, ГМ; КТ ОГК и ГМ.

3.План лечения.

Основной метод лечения: специфическая заместительная терапия концентратами факторов свертывания.

Доза (МЕ) = масса тела (кг)* (требуемая активность - базальная активность)*0,5. Показания для постоянного введения препаратов 8/9 факторов свертывания - хотя бы 1 гемартроз или выраженное кровотечение другой локализации. Частота введения: 8 фактор через день или 3 раза в неделю, 9 фактор раз в 3 дня или 2 раза в неделю.

Гемартроз: иммобилизация -> холод, при болях холод каждые 4-6 часов на 15 минут в первые сутки. Пункция сустава с аспирацией содержимого при выраженном болевом синдроме, большом объеме крови, признаки развития гнойного артрита -> ЛФК, лечение с ортопедами при необходимости, боль - НПВС, в том числе в сустав.

!Просто интересный факт: при лечении факторами свертывания наш организм может выработать АТ к ним - ингибитор к FVIII/FIX. Эти АТ могут нейтрализовывать не только экзогенные факторы, но и свои эндогенные -> так легкая степень гемофилии может стать тяжелой. Это называется ингибиторная гемофилия. Диагноз устанавливают, определяя титр ингибиторы в крови. Мало ингибитора - увеличиваем дозу факторов в 3 раза. Много ингибитора - шунтирующие препараты: антиингибиторный коагулянтный комплекс и активированный рекомбинантный фактор 7.

4. Дифференциальный диагноз.

Передозировка антикоагулянтами, печеночная коагулопатия при циррозе, уремическая коагулопатия при патологии почек, болезнь Виллебранда, врожденный дефицит фактора

7/10.

5. Прогноз.

Благоприятный при постоянном приеме препаратов факторов свертывания и посещении для контроля гематолога, ортопеда, стоматолога не менее 2 раз в год.

Задача №49

Больной С., 50 лет, жалуется на кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-желтого характера. Впервые продуктивный кашель и одышка появились 10 лет назад. В настоящее время беспокоит одышка с затрудненным выдохом. Одышка возникает при малейшей физической нагрузке. Дыхание сопровождается дистанционными свистящими хрипами. Ингалирует беротек, беродуал, однако, без видимого эффекта. Курит 30 лет, индекс курящего 120.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы цианотичные, пастозность голеней. Пульс 100 ударов в мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: I тон не изменен, акцент II легочной артерии, шумов нет. Число дыханий 20 в мин. Перкуторно коробочный звук, аускультативно дыхание жесткое, масса свистящих, жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень 10-9-8 см по Курлову. Периферических отеков нет.

1.Сформулируете диагноз. ХОБЛ

2.Составьте план обследования. опросники CAT/mMRC? Спирометрия ОФВ1/ФЖЕЛ <0.7 , Пульсоксиметрия, проба с бронходилятатром для дифф. диагноза с астмой, пикфлоуметрия

3.Проведите дифференциальный диагноз. Астма, Туберкулёз.

4.Дайте рекомендации по лечению. комбинация терапии из Длительно действующих Б2 агонистов и антихолинергических препаратов

5.Прогноз. При высокой комплаентности можно замедлить прогрессирование и уменьшить проявления , частоту госпитализаций при данной патологии.

Задача №50

Мужчина 30 лет поступил в клинику по поводу нарастающей слабости, головокружения. Считает себя больным в течение последнего месяца, и начало связывает с эпизодом употребления в пищу небродокачественных продуктов. В прошлом считает себя здоровым, наследственность без особенностей, работает строителем, профессиональных вредностей нет, злоупотребляет алкоголем (ежедневно выпивает 150-250 мл водки).

При осмотре: состояние достаточно удовлетворительное, кожные покровы и слизистые бледные, склеры иктеричные, отеков, увеличения периферических лимфоузлов нет. ЧСС в покое 80 в мин, АД 130/95 мм рт.ст, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. В легких жесткое дыхание. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка пальпаторно не определяется.

КАК: Er 1,8×1012/л, Hb 80 г/л, макроцитоз +++, Rtc–1‰, Tbc–120×109/л, L 3,0×109/л.

Лейкоцитарная формула: П–2%, С–44%, Мо–4%, Л–50%. СОЭ–27 мм/час.

В пунктате костного мозга преобладание мегалобластического эритропоэза, в остальном без особенностей.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

В12 дефицитная анемия. Диагноз выставлен на основании: низких Er, Hb, Rtc, наличию в пунктате костного мозга мегалобластов; злоупотребляет алкоголем( снижение всасывания)

2. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза.

Необходимо исклюяить патологию печени(БХ), УЗИ брюшной полости( осмотр печени, желчного, поджелудочной), ЭКГ 3. Каковы могут быть причины возникновения мегалобластического эритропоэза?

4. Что применяется для лечения больных с мегалобластическим эритропоэзом в зависимости от причины его возникновения.

Задача №51

Пациент, 75 лет, обратился к терапевту с жалобами на появление небольших «опухолевидных» образований на шее и в подмышечных впадинах, снижение массы тела в течение последнего года на 12 кг, общую слабость Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски,

цианоза нет. По передней поверхности шеи и в подмышечных областях пальпируются увеличенные до 2 см плотные безболезненные, не спаянные лимфатические узлы. Пониженного питания. Тоны сердца ясные, шумов нет. В легких дыхание выслушивается над всеми легочными полями, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из под края реберной дуги на 2 см. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет.

Анализ крови: RBC 4,5 х 1012 /л, Hb 142 г/л, WBC 26,2×109/л, PLT 290×109/л, п/я-2, с/я -34,

эозинофилы-0, моноциты -5, базофилы -0, лимфоциты – 59, СОЭ - 35 мм/час. В мазке крови обнаружены полуразрушенные ядра лимфоцитов (тени Боткина-Гумпрехта).

1.Сформулируете предварительный диагноз. Хронический лимфолейкоз II ст. По Rai, А ст. по BINET.

2.Составьте план обследования.

Миелограмма (лимфоцитоз костного мозга более 30%)

Иммунофенотипирование периферической крови или костного мозга для уточнения варианта ХЛЛ: В- или Т-клеточного лимфолейкоза

Цитогенетическое исследование, при котором выявляются изменения кариотипа опухолевых клеток более чем у 80% больных

Исследование ЛУ (Rg, УЗИ)

3.Тактика ведения пациента.

Алкилирующие агенты, блокирующие синтез ДНК в опухолевых клетках (хлорбутин, хлорамбуцил 2-10 мг)

Комбинированные лечебные схемы, включающие циклофосфан, преднизолон, винкристин, антрациклины (CHOP, COP, R-CHOP (мабтера) и др.)

Пуриновые аналоги (флурадабин)

Моноклональные антитела к антигену CD20 — ритуксимаб (мабтера)

Препараты альфа-интерферона

Лечение осложнений

4.С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз Другие лейкозы, лимфоцитарная лимфома, макроглобулинемия Вальденстрема, волосатоклеточный лейкоз, инфекционные заболевание

5.Прогноз.

Зависит от многих факторов. Относительно благоприятный. Медианная выживаемость 5-10 лет.

Задача №52 (Коскова)

Больной 40 лет, заболел остро после переохлаждения: повысилась температура до 37,8 С, появился сухой кашель, общая слабость. Участковый врач при аускультации выявил единичные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания, состояние было расценено, как острый бронхит, рекомендован прием отхаркивающих препаратов. Состояние не улучшалось, на 4 день заболевания температура стала повышаться до 39,5 С, появился озноб, усилился кашель, мокрота не отходила. К терапии был добавлен ципрофлоксацин, но состояние не улучшалось, сохранялась лихорадка.

Через 10 дней амбулаторного лечения у пациента развился эпизод удушья с

затрудненным вдохом, (может у него есть ХОБЛ, астма) кровохарканье, однократно - кашель с гнойной мокротой «полным ртом». Вызванной бригадой скорой помощи пациент доставлен в стационар.

Объективно: состояние тяжелое, бледен, цианоз губ, носа. Из-за одышки в покое сидит в постели. Пульс 120 в минуту, ритмичный. АД 100/60 мм. рт. ст. ЧД 30 в минуту. Тоны сердцаприглушены, шумов не выслушивается, акцент II легочной артерии. При перкусси легких - притупление справа по задней поверхности от угла лопатки. При

аускультации там же выслушивается бронхиальное дыхание, обильная крепитация в нижних отделах справа с участком амфорического дыхания. Живот мягкий,

безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.

В анализе крови RBC 4,5 х 1012 /л, Hb 170 г/л, WBC 20,2×109/л, PLT 320×109/л, п/я-22, с/я - 62, эозинофилы-2, моноциты -7, базофилы -0, лимфоциты – 7, СОЭ - 35 мм/час.

При рентгенографии органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, справа инфильтрация в средней и нижней доле; в нижней доле на фоне инфильтрации имеется полость с горизонтальным уровнем жидкости.

1.Сформулируете диагноз. Внебольничная бактериальная пневмония В нижней и Средней Доле правого лёгкого, тяжелое течение (сегменты можно будет точно сказать по КТ, предположительно с s4 по s10), ДН 3 ст

Осложнения: абсцесс, легочная гипертензия, кровохарканье, (гепатомегалия?) Сопутствующие: Хобл/БА?

2.Составьте план обследования. моча, ЭКГ, пульсоксиметрия, биоХимия (крЕатинин, глюкоза, общий белок, калий, натрий, АЛТ, АСТ),возМожно КТ

3.План лечения.

5.Прогноз.

Задача №53

Больной Б., 30 лет, поступил в стационар с жалобами на желтушность кожных покровов, слабость, озноб, повышение температуры тела, головокружение, нечеткость зрения и схваткообразные боли в животе с иррадиацией в поясничную область. Накануне была психо-эмоциональная перегрузка и переохлаждение. После этого отметил потемнение мочи и кала.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Астеническое телосложение. Кожные покровы бледные, с лимонно-желтым оттенком. ЧСС — 100 в минуту, АД — 100/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье и по ходу поперечно-ободочной кишки. Печень (+4 см), селезенка (+2 см).

Выполнен анализ крови: RBC 3,0 х 1012 /л, Hb 90 г/л, WBC 11,4×109/л, PLT 320×109/л, п/я-6,

с/я -52, эозинофилы-2, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 29, СОЭ - 15 мм/час. Ретикулоциты 1,8%., повышение непрямой фракции билирубина. В анализе мочи выявляется уробилин, в анализе кала — избыток стеркобилина.

1.Каков предварительный диагноз? Аутоиммунная гемолитическая анемия.

2.Какие дополнительные диагностические тесты необходимо выполнить пациенту для подтверждения диагноза?

Взяла из клин реков дифференциально-диагностический план обследования:

общий анализ крови, включая число тромбоцитов и ретикулоцитов (не менее трех раз); при наличии технической возможности — фракции ретикулоцитов, в первую очередь IRF (фракция незрелых ретикулоцитов); биохимический анализ крови, включая:

- фракции билирубина;

-активность ЛДГ;

-активность аминотрансфераз;

-уровень общего белка;

-уровень свободного гемоглобина плазмы и гаптоглобина;

прямая проба Кумбса (с моноспецифическим /анти-IgG, -IgA или -IgM и C3d или полиспецифическими /анти-IgG + анти С3d/ антиглобулиновыми реагентами);

титр холодовых агглютининов; непрямая проба Кумбса (обязательна при интенсивном гемолизе и предшествующих трансфузиях эритроцитов);

общий анализ мочи (обязательна повторная визуальная оценка цвета мочи); определение уровней гемосидерина, а также железа, меди и гемоглобина в моче; пункция костного мозга (гиперплазия и морфология эритроидного ростка, количество и морфология лимфоцитов, комплексы метастатических клеток); трепанобиопсия (при необходимости иммуногистохическое исследование лимфоцитов);

иммунофенотипирование лимфоцитов (при исходном лимфоцитозе периферической крови или абсолютном лимфоцитозе после удаления селезенки); определение витамина В12, и фолатов в сыворотке;

показатели обмена железа (в том числе уровень ферритина сыворотки, трансферрина); при отрицательной пробе Кумбса — определение церулоплазмина и меди в сыворотке и содержание меди в моче, молекулярно-генетическая диагностика болезни Вильсона; развернутая коагулограмма + тест на волчаночный антикоагулянт; ревматологические пробы (антитела к нативной ДНК, ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипиновому антигену, нейтрофилам); определение иммуноглобулинов сыворотки (G, A, M) + криоглобулинов;

рентгенография легких (при необходимости КТ; при подозрении на тромбоэмболию — с контрастом); эзофагогастродуоденоскопия с уреазным тестом;

колоноскопия /ирригоскопия/ректороманоскопия; УЗИ органов брюшной полости и внутрибрюшных лимфатических узлов, малого таза, предстательной железы, щитовидной железы; ЭхоКГ;

при необходимости — определение уровня гормонов щитовидной железы, простатического специфического антигена и других онкомаркеров.

Задача №54 (Жидков)

Врач приемного отделения городской больницы 38 лет госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,4 °С, кашель с отхождением небольшого количества мокроты, общую слабость. Заболел в течение последних суток. Анамнез не отягощен. Курил в течение 12 лет, последние 8 лет не курит. Был вакцинирован противогриппозной вакциной 4 месяца назад.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отеков нет. Пульс 102 ударов в мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. ЧСС 102 в минут. Тоны сердца ясные, чистые. ЧД 22 в мин. Перкуторно: легочный звук, притупление в нижних отделах справа. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, там же выслушиваются крепитации. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги.

В анализе крови - В анализе крови RBC 5,2 х 1012 /л, Hb 145 г/л, WBC 17,2×109/л, PLT

320×109/л, п/я-16, с/я -42, эозинофилы-2, моноциты -4, базофилы -0, лимфоциты – 36, СОЭ - 25 мм/час.

1.Сформулируете диагноз.

Осн: Внебольничная правосторонняя бактериальная пневмония неуточненной этиологии, нижнедолевая (?)

2.Составьте план обследования.

Кпроведенным выше методам исследования добавить:

БХ крови для выявления органной дисфункции (электролиты, печеночные ферменты, мочевина, креатинин, билирубин, альбумин, глюкоза)

С-РБ При наличии выпота - диагностическая плевральная пункция.

Общеклиническое исследование мокроты (бактериоскопия и культуральное исследование)

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендована обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (КТ ОГК если данные Rg оставляют сомнения или малоинформативны)

Пульсоксиметрия ЭКГ в стандартных отведениях

3.План лечения.

Эмпирическая АБ-терапия. При выявлении конкретного возбудителя - назначение соответствующих АБ.

Наибольшее значение при терапии ВП у амбулаторных пациентов имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами β-лактамаз — амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам (начинаем с них, а дальше посмотрим).

У всех пациентов через 48–72 ч после начала лечения необходимо оценить эффективность и безопасность стартового режима АБТ.

Лечение пациентов с ВП предполагает комплекс мероприятий, включающих назначение антимикробных препаратов (АМП), адекватную респираторную поддержку (у этого пациента по идее не надо), применение по показаниям неантибактериальных лекарственных средств (НПВП) и профилактику осложнений. Чрезвычайно важным является своевременное выявление и лечение декомпенсации/обострения сопутствующих заболеваний.

4.Дифференциальный диагноз.

ВП приходится дифференцировать более чем с 100 заболеваниями различной этиологии инфекционной и неинфекционной природы, включая инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), обострение ХОБЛ и БА, декомпенсацию ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты

5. Прогноз. Прогноз благоприятный.

К критериям достаточности АБТ ВП относят следующие:

•стойкое снижение температуры тела <37,2 °C в течение не менее 48 ч;

•отсутствие интоксикационного синдрома;

•ЧДД <20 в минуту (у пациентов без хронической ДН);

•отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);

•количество лейкоцитов в крови <10×109 /л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%. Обычно при таком подходе длительность применения АБП не превышает 7 дней.

Задача №55

Мужчина 50 лет, с анамнезом артериальной гипертензии в течение 10 лет (максимальное АД 180/100 мм рт.ст., на фоне приема эналаприла 20 мг сутки АД 140/90 мм рт.ст.), обратился к терапевту с жалобами на впервые возникшие перебои в работе сердца, сопровождающиеся умеренной общей слабостью, одышкой при быстрой ходьбе, возникшие накануне вечером после психоэмоционального напряжения.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, цианоза нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС 136 ударов в минуту, пульс 110 в минуту. В легких дыхание жесткое, выслушивается над всеми легочными полями, хрипов нет. Перкуторно без притупления. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Выполнено ЭКГ: Фибрилляция предсердий с чсж 140 в минуту, отклонение электрической оси влево, высокие зубцы R в отведениях V5-6. Процессы реполяризации без особенностей.

1.Сформулируете предварительный диагноз.

Фибрилляция предсердий, впервые выявленная, тахисистолическая форма. + ГЛЖ скорее всего

2.Составьте план обследования.

Ну клиника биохимия моча всем всегда, ЭКГ, ЭхоКГ, оценка электролитного баланса, чреспищеводное электрофизиологическое исследование, нагрузочный тест/коронарографию (подозревается ишемический генез)

3.План лечения.

Медикаментозная/электрическая кардиоверсия (можно сразу ебашить 48 часов не прошло, но в эхо посмотрим на предмет тромбов)

Коррекция основного заболевания, избегание стрессов всяких и тд 4. Прогноз.

Благоприятный

Задача №56

К терапевту обратилась пациентка К., 25 лет, с жалобами на инспираторную одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, сухой кашель, периодически кровохарканье, ощущение сердцебиения. Ухудшение состояния отмечает в течение месяца. Несколько лет назад перенесла ревматизм.

Объективно: температура 37,20С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичны. Дыхание везикулярное, немного ослаблено в нижних отделах, там же выслушиваются незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. При пальпации в области верхушки сердца определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Верхняя граница относительной сердечной тупости определяется во втором межреберье. При аускультации на верхушке сердца 1-й тон хлопающий, диастолический шум, акцент 2-го тона на легочной артерии. ЧСС 110 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги Периферических отеков нет.