GT_-VOPROSY-I-ZADAChI-2024

5.Прогноз.

Неблагоприятный, если подтвердиться рак, то в течение 5 лет пациенты умирают.

Задача №40

Пациент 47 лет, с длительным стажем курения, артериальной гипертензией, избыточным весом поступил в экстренном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами интенсивные давящие боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 40 ударов в минуту, ритмичный. АД 180/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание жесткое, единичные влажные хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСЖ 40 в минуту. AV блокада II степени, 2 типа. Элевация сегмента ST в отведениях: III, aVF, депрессия сегмента ST в отведениях I, II, с V1-V4.

1.Поставьте предварительный диагноз.

Основной: Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST. Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск ССО 4. Осложнения: Атриовентрикулярная блокада II степени 2 типа. Острая сердечная недостаточность Killip II.

2. Составьте план обследования больного.

●Тропонины;

●Креатинин + СКФ;

●Калий, натрий, магний;

●Липидограмма;

●КАК (HGB, RBC, HTC, PLT);

●Начинаем мониторирование ЭКГ;

●Пульсоксиметрия;

●Эхокардиография;

●КТ (Для решения вопроса о выполнении ЧКВ);

●Коронарография.

3. Определите дальнейшую врачебную тактику, назначьте схему лечения.

●Коронарография со стентированием инфаркт-связанной артерии (В первые 12 часов);

●Двойная антиагрегантная терапия (АСК 250 мг + тикагрелор 180 мг 12 месяцев) – начать до ЧКВ;

●Нефракционированный гепарин в/в (Контролировать АЧТВ);

●Оксигенотерапия (SaO2 < 90% или PaO2 < 60 мм рт. ст.);

●иАПФ (Начать в первые 24 часа);

●Антагонисты альдостерона (Эплеренон, тоже в первые 24 часа начать);

●Розувастатин 20-40 мг в сутки;

●ББ не назначаем, так как есть СН:

4.Возможные осложнения данного заболевания

●- Острая сердечная недостаточность;

●- Кардиогенный шок;

●- Наджелудочковые аритмии (ФП);

●- Желудочковые аритмии;

●- АВ-блокада.

5.Прогноз.

Благоприятный.

Задача №41

Мужчина 25 лет жалуется на боли в области сердца, которые иррадиируют в левое плечо. Боль усиливается при дыхании и ослабевает, когда больной садится, боль сопровождается лихорадкой и ознобом. АД 105/ 45, пульс 110 в 1 мин., ритмичный, температура 38,8оС. Тоны сердца приглушены, у левого края нижней трети грудины выслушивается грубый шум.

На ЭКГ - подъем ST во всех отведениях, кроме aVR и V1.

На третий день пребывания больного в больнице у больного упало артериальное давление до 80/40 мм.рт.ст, появилась выраженная инспираторная одышка, выявлено набухание шейных вен.

На обзорной рентгенограмме легких усиление сосудистого рисунка легких, тень сердца расширена в поперечнике, дуги сглажены.

1. Сформулировать предварительный диагноз.

На основании жалоб пациента( боли в области сердца с иррадиацией в левое плечо, усиливающиеся при дыхании, с лихорадкой и ознобом), объективных данных(АД 105/45 мм рт.ст., пульс 110 в 1 мин., ритмичный, температура 38,8оС, систоло-диастолический шум с максимумом в точке Боткина, усиливающийся при надавливании стетоскопом на грудину), данные ЭКГ можно поставить предварительный диагноз на момент госпитализации:

Основной: острый экссудативный перикардит Осложнения: синусовая тахикардия

2. Провести дифференциальную диагностику описанного синдрома. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым инфарктом миокарда, клиническими вариантами острой сердечной недостаточности(отёк легких, кардиогенный шок ), тромбоэмболией легочной артерии и инфарктом легкого, миоперикардитом, инфекционные заболевания лёгких (острые (энтеровирус,

аденовирус, вирус гриппа, Streptococcus pneumonia, Coxiell aburnetti (вызывает Q-

лихорадку) или хронические (туберкулез, грибковые инфекции, паразитарные инфекции)),клапанными пороками(аортальной недостаточностью).

3. Указать возможные причины ухудшения состояния больного. Учитывая ухудшение состояния на третий день пребывания в больнице(одышка инспираторного характера, отеки на нижних конечностях, АД 60/40 мм рт.ст. На обзорной рентгенограмме легких усиление сосудистого рисунка легких, тень сердца в виде трапеции) можно поставить диагноз: Основной: острый экссудативный перикардит Осложнение:, тампонада сердца, острая левожелудочковая недостаточность (отёк

Детальный объективный осмотр( акроцианоз, потливость, бледность, Набухание яремных вен,наличие пародоксального пульса)

•Биохимический анализ крови (определение маркеров воспаления –СРБ , и повреждения миокарда – тропонин Ти I, креатинкиназа; сатурация газов крови, D-димер, КЩС)

•Клинический анализ крови (СОЭ, лейкоцитарная формула - лейкоцитоз(вообще при

•ЭКГ в динамике( последовательное изменение - сегмент ST, а затем и сегмент PR возвращаются к изолинии, зубцы Т прогрессивно уплощаются и становятся отрицательными, через 2 недели ЭКГ может придти к исходному состояния (до заболевания))

•Перикардиоцентез с диагностической целью(выяснение характера выпота в связи с его быстрым нарастанием и, по всей видимости, рефрактерности к консервативному лечению, которое проводилось пациенту в течение 3-ех дней госпитализации(отсутствие

•При противоречивых результатах других визуализирующих исследований показаны КТ, МРТ.

•Биопсия перикарда: гистологическое исследование материала помогает в диагностике неопластического или гранулематозного перикардита.

5. Определить неотложные меры помощи больному.

Пациента, отягощенного высоким или средним риском осложнений, либо имеющего любой клинический признак специфической этиологии, следует госпитализировать с целью уточнения этиологии заболевания и наблюдения за его течением.

1) Терапия тампонады сердца: Перикардиоцентез (показание: развитие тампонады сердца на третий день пребывания в стационаре (нарастание и рефрактерность экссудата к консервативному лечению(?)), диагностическая цель - подозрение на гнойный перикардит(лихорадка более 38 градусов, как прогностически неблагоприятный признак)

Восполнение внутрисосудистого объема в связи с гипотонией: введение солевых или коллоидных растворов в объеме 300–500 мл способствует улучшению гемодинамики, вазопрессоры менее эффективны. Контроль АД и пульса.

2) Терапия отёка лёгких:

•Ингаляция О2

•Морфина сульфат 5 – 10 мг

•Инотропные средства -Допамин в/в инфузия 3-5-15 мкг/кг/мин -Добутамин в/в инфузия 2 -20 мкг/кг/мин *Возможно сочетание препаратов в комбинированную инотропную поддержку

•Нитроглицерин в/в титрация дозы с 4 мкг/ мин. Цель - снижения А/Д не более. чем на 5 мм. ст. ст.

•Фуросемид в/в струйно 80 мг. При отсутствии эффекта повышение дозы в 2 раза. Далее инузия 5 мг/мин. Максимальная суточная доза – 1 гр.( нужно помнить о том, что диуретики противопоказаны при перикардите, но в данном случае купирование отёка лёгких является более жизнеугрожающим состоянием)

•При отсутствии эффективности(повышение сатурации крови) - ИВЛ

3)Терапия перикардита:

Противовоспалительная терапия НПВС – ибупрофен в дозе 300–800 мг каждые 6–8 ч в течение нескольких дней или недель до исчезновения боли или выпота. При болях, продолжающихся более 2 недель к НПВС добавляется колхицин в дозе 0,5 мг 2 раза в день. Глюкокортикоиды назначают при неэффективности НПВС и колхицина при тяжелом течении заболевания( как у данного больного). Преднизолон применяют в дозе 1–1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки не менее 1 мес с постепенной отменой в течение 3 мес, после чего назначают колхицин или ибупрофен.

Этиологическое лечение перикардита: При выявлении этиологии перикардита не идиопатического и не вирусного происхождения после посева извлеченного экссудата, серодиагностики сыворотки крови – соответствующие препараты (антибиотики, антимикотики, противопротозойные).

Задача №42

Больная 41 года, предъявляет жалобы на боли и ограничение движений в суставах: кистей, лучезапястных, коленных. Боли в суставах беспокоят в первой половине дня, «утренняя скованность» до обеда. Кроме того, имеются слабость, быстрая утомляемость, непостоянный субфебрилитет, отеки на лице по утрам. Ухудшение в течение нескольких месяцев.

Болеет 13 лет. Вначале заболевания отмечала поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. В дальнейшем – постепенное прогрессирующее поражение коленных, лучезапястных суставов. Постоянно получала нестероидные противовоспалительные препараты, делагил.

Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, пастозность лица. Тоны сердца ясные, ритмичные. Левая граница сердца в пятом межреберье по среднеключичной линии. ЧСС 92 в мин, АД 110/80 мм. рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени и селезенки не увеличены. Периферические л/узлы не пальпируются.

Признаки воспаления обоих лучезапястных и коленных суставов. Выраженная болезненность при их пальпации, движении. В области правого локтевого сустава пальпируется три узелка, около 0,6 см в диаметре, плотные, безболезненные.

Ограничение движений в лучезапястных суставах, ульнарная девиация кистей, атрофия межкостных мышц кистей.

При обследовании больной выявлена протеинурия до 2,4 г/сут, СОЭ 48 мм/час.

1.Сформулируйте и обоснуйте Ваш предварительный диагноз

Ревматоидный артрит поздняя стадия.

Мочевой синдром (Мезангиальный гломерулонефрит? Амилоидоз вторичный? ХТИН на фоне НПВП?)

2.Составьте план обследования.

●Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания

●СРБ

●Исследование синовиальной жидкости

●Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы пациентам с поздней стадией РА рекомендуется назначать при наличии клинических показаний

●ЭГДС рекомендуется выполнять всем пациентам с РА (не реже 1 раза в год), регулярно получающим НПВП и/или ГК, наличии анемии с целью исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки

●Исследования на АА-амилоидоз (биопсия с окраской конго-красным, типирование с антисыворотками к SAA)

●УЗИ почек

●Биопсия почек

●расчет СКФ

●Проба нечипоренко и т.д.

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

●Ревматизм

●болезнь бехтерева

●подагра

●остеоартроз

●скв

4.Назначьте лечение.

К БПВП первого ряда отнесены метотрексат (МТ), лефлуномид (ЛЕФ), сульфасалазин (СУЛЬФ) и препараты золота. Доказана их эффективность в отношении предотвращения деструктивных изменений суставов (уровень доказательности А). Препараты второй линии – гидроксихлорохин и др. – применяются при неэффективности препаратов первого ряда либо в комбинации с ними. Если после первоначального назначения БПВП цель терапии не достигнута, при наличии факторов неблагоприятного прогноза – ревматоидный фактор (РФ)+/антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)+, раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование, высокая активность болезни – обсуждается возможность добавления к терапии генно-инженерных

биологических препаратов (ГИБП). При отсутствии факторов неблагоприятного прогноза назначают другой синтетический БПВП.

Больным, у которых отмечается недостаточная эффективность МТ и/или других синтетических БПВП, должны быть назначены ГИБП. Как правило, назначают ингибитор фактора некроза опухоли α (ФНОα) в комбинации с МТ. При неэффективности или непереносимости терапии первым ингибитором ФНОα пациенту должен быть назначен второй ингибитор ФНОα, абатацепт (АБЦ), ритуксимаб (РТМ) или тоцилизумаб (ТЦЗ). При рефрактерном тяжелом РА либо при наличии противопоказаний к ГИБП или синтетическим БПВП может обсуждаться назначение следующих препаратов в монотерапии или комбинации с указанными выше средствами: азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид.

5. Прогноз.

Задача №43

Мужчина 25 лет обратился к терапевту с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,60С, сухой кашель. Ухудшение самочувствия в течение трех дней после переохлаждения. Лекарственные препараты не принимал.

Объективно: температура тела 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2.Перечислите необходимые дополнительные исследования.

3.Определите Вашу тактику в отношении данного пациента

1.Острый бронхит. Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель); острое начало заболевания; связь заболевания с переохлаждением 2) объективные данные: субфебрильная температура.

при аускультации - дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон.

2.Общий анализ крови, биохимический анализ крови, ОАМ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.

Показаниями для проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки амбулаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии является выявление в ходе осмотра пациента увеличения частоты сердечных сокращений более 100 в минуту, одышки более 24 в минуту, или температуры тела >380С, либо выслушивание при аускультации влажных хрипов на стороне поражения Пульсоксиметрия, ЭКГ.

3.Лечение проводится в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

Постельный режим, частое проветривание помещения.

Диета, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: щелочные минеральные воды. Паровые ингаляции эфирных масел (анисовое, ментоловое) и отваров трав (ромашка, зверобой, эвкалипт).

При продуктивном кашлемуколитики (амброксол, ацетилцистеин) Витамины (аскорбиновая кислота, поливитамины).

При появлении гнойной мокроты, а также пациентам пожилого и старческого возраста назначают антибиотики.

Прогноз в отношении здоровья благоприятный. При неосложненном течении и эффективном лечении наступает полное выздоровление.

Задача №44

Женщина 54 лет, обратилась с жалобами на нарастающую слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при ходьбе в течение последних 1,5 лет. При опросе отмечает снижение аппетита, диспепсические явления. В анамнезе хронический гастрит с пониженной секреторной функцией. Потери веса не наблюдается.

При обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные с лимонным оттенком, склеры субиктеричны, видимые слизистые бледные. Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Нижний край печени на 3см ниже правой реберной дуги по срединноключичной линии. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Ан. крови: RBC 1,6 х 1012 /л, Hb 72 г/л, WBC 3,2×109/л, PLT 146×109/л, п/я-6, с/я -44,

эозинофилы-5, моноциты -5, базофилы -0, лимфоциты – 40, макроцитоз, анизоцитоз (++), тельца Жолли в эритроцитах, нормобласты – 3:100, СОЭ 47 мм/час ,билирубин – 36 мкмоль/л.

1. Сформулируйте предварительный диагноз В12 дефицитная анемия на фоне атрофического гастрита

2. Составьте план обследования.

Консультация невролога для выявления неврологических нарушений (фуникулярный миелоз)

определение уровня витамина B12 исследование уровня фолиевой кислоты определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, ферритина, железа сыворотки, ОЖСС,

трансферрина, НТЖ - определение функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы, диф диагноза с железодефицитной анемией.

Фгдс с биопсией – атрофический гастрит исследование антител к париетальным клеткам желудка, к внутреннему фактору Кастла

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

·фолиеводефицитная анемия;

·апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, заболевания печени, гипотиреоз, сидеробластные анемии.

4.Назначьте лечение.

500 мкг цианкоболамина ежедневно в/м неделю Через неделю КАК с ретикулоцитами (ретикулоцитарный криз)

Далее 1 раз в неделю, продолжается терапия до регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении, и еще 10-14 дней для создания «запасов»

Задача №45

Больная К. 47 лет, домохозяйка, жалуется на головные боли, чувство приливов к голове, временами сжимающие или колющие боли в области сердца, жжение в пальцах рук и ног (эритромелалгии), зуд кожи, усиливающийся после ванны. В последнее время отмечает покраснение кожи лица, ушей и рук, конъюнктивы глаз. К врачу за помощью обратилась впервые. Ранее практически ничем не болела. В детстве перенесла детские инфекции.

Объективно: больная среднего роста, повышенного питания. Конъюнктивы резко инъецированы, язык синюшно-красный, краснота мягкого неба резко контрастирует с бледной окраской твердого неба (СИМПТОМ КУПЕРМАНА). Периферические лимфатические узлы не увеличены. Легкие - физикально без отклонения от нормы. Расширение перкуторных границ сердца влево на 1 см, тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. Пульс 80 ударов в минуту ритмичный, умеренно напряжен. АД 180 /100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, пальпация безболезненная. Селезенка перкуторно увеличена, на 2 см выступает из-под края левой реберной дуги.

Анализ крови: RBC 6 х 1012 /л, Hb 186 г/л, WBC 12,2×109/л, PLT 560×109/л, п/я-6, с/я -44,

эозинофилы-4, моноциты -5, базофилы -0, лимфоциты – 41, СОЭ - 20 мм/час.

1. Оцените результаты полученных анализов.

Повышение эритроцитов (норма 3,8-5,1); повышение гемоглобина (норма 117-155 г/л) ; повышение лейкоцитов (норма 4 – 10 *10^9/л); повышение тромбоцитов (норма 150 – 400 *10^9/л). Лейкоцитарная формула в норме

2. Сформулировать предварительный диагноз.

Истинная полицитемия (болезнь Вакеза) развернутая стадия

3. Какие дополнительные исследования необходимы для его подтверждения?

Мутация тирозинкиназы JAK-2 (Янус-киназы); активность щелочной фосфатазы нейтрофилов периферической крови, уровень витамина В12 в крови. Биохимическое исследование крови. Образец крови проверяется на количество ЛДГ, мочевой кислоты, холестерина, глюкозы и других веществ.

Аспирация костного мозга

Трепанобиопсия костного мозга. Из подвздошной кости извлекают небольшой кусочек кости, иногда образец берут из грудины, но это устаревший метод. Затем патологоанатом просматривает костный мозг и кость под микроскопом, чтобы найти аномальные клетки.

4. План лечения.

Лечение истинной полицитемии складывается из механического удаления избыточного количества эритроцитов (кровопускания и эритроцитафереза), циторедуктивной терапии (химиотерапии) для уменьшения массы эритроцитов, назначения антиагрегант Циторедуктивная терапия

1.Гидроксимочевина (гидреа, литалир) — противоопухолевый препарат антиметаболического действия.

2.Миелосан (бусульфан) — алкилирующий противоопухолевый препарат, показан для лечения полицитемии при резистентности к гидроксимочевине в возрасте старше 70 лет.

3.Интерфероны-α подавляют миелопролиферацию, применяются в дозе 1–3 млн МЕ 2–3 раза в неделю (внутримышечно или подкожно) — показаны в молодом возрасте (менее 50 лет). При применении интерферона в большей степени снижается уровень тромбоцитов. Интерферон предотвращает развитие тромбогеморрагических осложнений, уменьшает кожный зуд.

4.Для уменьшения количества тромбоцитов применяют анагрелид в дозе 0,5– 3 мг в день.

5.Ингибиторы тирозинкиназы (иматиниб) в настоящее время находятся на стадии клинических исследований при истинной полицитемии.

6.Дезагреганты. Обязательным компонентом лечения является назначение дезагрегирующих средств (курантил, трентал, аспирин, клопидогрел). Цель назначения дезагрегантов — профилактика тромботических осложнений, к которым наблюдается резко выраженная склонность у данной категории больных из-за высокого эритроцитоза и тромбоцитоза.

5.Прогноз.

Прогноз у больных истинной полицитемией достаточно благоприятный; при адекватном лечении выживаемость колеблется в пределах от 10 до 20 лет (в среднем 13,5 лет), зачастую превышая 12-летний рубеж. Однако весьма высокой остается смертность на этапе, предшествующем установлению диагноза; основной причиной гибели пациентов являются тромботические осложнения (инсульты, инфаркты и т.д.), возможно развитие миелофиброза и миелолейкоза.

Задача №46

Пациент 72 лет госпитализирован в отделение реанимации в связи с затяжным эпизодом давящих болей за грудиной, сопровождающихся тошнотой, однократной рвотой, выраженная общая слабость, потливость, принимал нитроспрей без эффекта. Вызвал скорую помощь через 4 часа от начала болей. В течение длительного времени наблюдался в поликлинике с диагнозом ИБС, стенокардия напряжения II ф. кл, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, принимал метформин.