GT_-VOPROSY-I-ZADAChI-2024

молекул НФГ с мембраной тромбоцита (Тр), вызывающее впоследствии активацию и агрегацию Тр с развитием тромбоцитопении. По причине неиммунного характера взаимодействия клинические проявления отмечают на 1- 3 день заболевания, характеризующиеся изолированным падением числа Тр не ниже 100 x 109/л. При своевременной отмене НФГ количество Тр восстанавливается спонтанно в течение 2-4 недель и не требует какого-либо дополнительного лечения.

2. Гепарин индуцированная тромбоцитопения 2 типа.

Гепарин индуцированная тромбоцитопения 2 типа — редкая иммуноопосредованная реакция, возникающая в течение первых 4—15 суток от первого применения гепарина, характеризующаяся выработкой специфичных антител и проявляющаяся резким падением уровня Тр ниже 100 x 109/л и парадоксальными тромбозами.

2. Предложите дополнительные диагностические методы.

1.Тест высвобождения серотонина — «золотой стандарт» лабораторной диагностики ГИТ. Метод основывается на взаимодействии меченых С-14 серотонином Тр донора, гепарина и инактивированной от тромбина сыворотки пациента. При активации Тр происходит высвобождение С14серотонина, что интерпретируется как позитивная реакция.

2.Тест агрегации Тр гепарином. Визуальный подсчёт агрегации Тр донора в присутствии сыворотки пациента с добавлением гепарина.

3. Иммунологический тест для определения АТ к гепарину методом ИФА.

Наличие АТ является необходимым, но не достаточным критерием постановки диагноза, напротив — отсутствие АТ является абсолютным признаком отсутствия ГИТ

3.Предложите меры помощи в данном случае.

При подозрении на ГИТ необходимо отменить гепарин (устранить все источники, включая промывание сосудистых катетеров и т.д.), начать скрининговые ультразвуковые и др. исследования для исключения тромбозов.

4.Что необходимо учитывать при назначении препаратов, влияющих на свертывающую систему крови у пациентов в предоперационном периоде?

Показатели коагулограммы: протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), белок фибриноген, антитромбин (АТ III), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и белковый фрагмент (D- димер), а также сопутствующую терапию (пациент принимает АСК).

5.Что бы Вы поменяли в назначенной терапии?

Заменить гепарин на НМГ, фондапаринукс натрия, новые оральные антикоагулянты (НОАК), прямые ингибиторы тромбина (Лепирудин – не зарег. в РФ).

1. НМГ представлены группой препаратов: Надропарин, Эноксапарин, Дальтепарин. Достоинство НМГ - их способность тормозить процесс свертывания крови на более высоком уровне (на уровне фактора Xa, а не IIa) и

уменьшать образование тромбина. Имеют более продолжительный период полувыведения и поэтому применяются 1-2 р/сут

2.Фондапаринукс натрия - синтетический пентасахарид, селективный ингибитор Xa, действует опосредованно через AT III, обратимо ингибирует Xaфактор.

3.НОАК - принципиально новые препараты, которые не нуждаются в присутствии АТ III, т. е. прямые ингибиторы: Ривароксабан (торг. – Ксарелто)

(анти Ха), Апиксабан (торг. – Эликвис), Дабигатран (торг. – Прадакса) (анти IIa).

Задача №34

Пациентка Д., 22 года, предъявляет жалобы на повышенную температуру тела (до 39,5°), кашель с отхождением гнойной мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, резкую слабость, потливость, ломоту в икроножных мышцах. Данные жалобы появились после переохлаждения, 7 дней назад, состояние прогрессивно ухудшалось. К врачам не обращалась, в домашних условиях лечилась жаропонижающими и отхаркивающими средствами без значительного эффекта. В связи с ухудшением самочувствия и нарастанием симптомов была госпитализирована на пульмонологическое отделение. Из анамнеза известно, что у пациентки в анамнезе аллергическая реакция на ампициллин в виде крапивницы.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отеков нет. Пульс 90 ударов в мин., ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 90 в минут. Тоны сердца ясные, чистые. ЧД 20 в мин. Перкуторно: легочный звук, притупление в нижних отделах справа. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, там же выслушивается крепитация. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги.

В клиническом анализе крови лейкоциты 13,2 ×109/л, сегментоядерные нейтрофилы – 78%, палочкоядерные – 14%; эритроциты 4,2× 1012/л, гемоглобин – 124 г/л, тромбоциты 180×109/л СОЭ – 24 мм/ч.

При рентгенологическом исследовании легких корни легких не расширены, инфильтрация нижней доли правого легкого, синусы свободны.

Поставьте предварительный диагноз.

Основной: Внебольничная пневмония правосторонняя нижнедолевая, неуточненной этиологии, легкое течение. CURB-65 – 0.

1.Составьте план обследования больного

-ОАК (в тексте задачи)

-СРБ

-Общеклиническое исследование мокроты

-Пульсоксиметрия

-Rg в двух проекциях (в тексте задачи)

2.Проведите дифференциальный диагноз.

Заболевания для дифдиагноза: инфильтративный туберкулез легких, злокачественные новообразования и метастазы в легочную паренхиму, ТЭЛА, обострение ХОБЛ и БА, декомпенсация ХСН, лекарственные поражения легких, васкулиты.

3.Определите дальнейшую врачебную тактику, назначьте схему лечения.

Лечение в амбулаторном режиме. Азитромицин внутрь 500 мг 1 р/сут. Через 2-3 дня оценка эффективности и безопасности АБТ. Решение о продолжении/замене АБТ. Парацетамол до 4 г сут, 0,5-1 г внутрь, между приемами не менее 4 ч, при температуре. Амброксол 30 мг 3 раза в сутки.

4. Прогноз благоприятный.

Задача №35

Больной, 46 лет, длительно страдающий артериальной гипертензией, курильщик, в течение недели отмечает появление жгучих болей за грудиной при быстрой ходьбе на расстояние более 100 метров, проходящих самостоятельно в покое. Очередной приступ болей развился на работе, вне физической нагрузки, был интенсивнее и длился около 30 минут. Вызванной бригадой скорой помощи на ЭКГ изменений не выявлено. Пациент был госпитализирован в стационар.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пульс 80 в мин., ритмичный. АД 155/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичны, приглушены. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы над легочной поверхностью. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.

1. Поставьте предварительный диагноз.

Основной:

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Нестабильная стенокардия впервые возникшая (?)*.

ГБ 3 стад. риск ССО4 (очень высокий).**

*- если тропонины будут отрицательны, то можно подтвердить нестабильную стенокардию. «Впервые возникшая» т.к. первый приступ произошел менее 28 дней назад ** - степень не указать, т.к. нет данных о том, принимает ли он какие-то

таблетки. Если принимает. то будет «неконтролируемая АГ», т.к. таблы не помогли и давление поднялось. Если НЕ принимает, то АГ 2 степени.

2.Составьте план обследования больного.

1)Более подробное выяснение анамнеза заболевания: принимает ли терапию по поводу АГ, а также все принимаемые лекарства, ведет ли контроль АД, есть ли у ближайших родственников сердечно-сосудистые заболевания или заболевания. вызванные атеросклерозом артерий (инсульты, хронические ишемии ГМ, перемежающаяся хромота, нефросклероз и т.д.). Был ли ранее установлен диагноз ГЭРБ или ЯБЖ.

2)Анализ крови на тропонины. Кардиоспецифичный тропонин Т (норма 0–14 нг/л) и тропонин I (норма 0,01 нг/мл). Повышаются в первые часы при развитии некроза миокарда (при ОИМ повышаются в 5 раз и более). Если это нестабильная стенокадрдия, то значимого повышения не должно быть.

Анализ: сразу после купирования болевого синдрома, затем через час, затем по правилу трех троек: три, плюс три и еще три, т.е. через 3, 6 и 9 часов.

Повышение уровня тропонина T или I более чем на 100 нг/л и 0,1 нг/мл соответственно указывает на наличие некроза сердечной мышцы.

3)трансторакальная эхокардиография

паравертебральной области, по ходу межреберных промежутков. Результаты физикального, электрокардиографического исследования, данные клинического и биохимического исследований крови не выходят за пределы нормы.

3) Герпес зостер (опоясывающий лишай, или cardiopathia zosterica). Заболевание начинается с сильных болей в левой половине грудной клетки, имитирующие тяжелую коронарную патологию, возникающих в результате раздражения 4–5-го грудных корешков и усиливающихся при дыхании, поворотах тела, пальпации кожных покровов. Отмечается резкая гиперестезия кожи в области соответствующего сегмента, затем пятна гиперемии в том же сегменте. В период высыпания пузырьков диагноз сложности не представляет.

4. От чего будет зависеть тактика ведения данного пациента?

От данных исследований: если будет подтвержден ИМ, то основным этапом лечения будет являться реперфузия миокарда, если нестабильная стенокардия, то (см. ниже)

5.Назначьте схему лечения.

Востром периоде (когда положили в стационар):

–Оксигенотерапия через носовой катетер (оксигенотерапия показана в течение первых часов для больных с вероятным или развивающимся инфарктом миокарда, а применение кислорода через 2–3 часа от начала заболевания не показано, так как у больных без осложнений излишнее назначение кислорода может привести к системной вазоконстрикции).

–Адекватное обезболивание — в зависимости от интенсивности болей используется внутривенное введение (реже сублингвальный прием) нитроглицерина (препарат не показан, если артериальное давление не менее 90 мм рт.ст., а частота сердечных сокращений не более 100 и не менее 50 ударов в минуту) и/или применяются наркотические или ненаркотические анальгетики (фентанил с дроперидолом, морфин-сульфат, промедол и т.д.).

–Применение аспирина от 160 до 325 (500) мг per os или сублингвально, если этот препарат не применялся на догоспитальном этапе.

–Антикоагулянтная терапия — в большинстве случаев используется гепатин в первоначальной дозе внутривенно болюсом 70 ЕД/кг, затем — в виде постоянной инфузии 15 ЕД/кг в час.

–Применение β-адреноблокаторов — показаны всем больным, при отсутствии противопоказаний: обычно используются селективные и неселективные блокаторы адренергических рецепторов без внутренней симпатомиметической активности, но с антиаритмическим эффектом — метопролол (50–100 мг/сут), карведилол (50–100 мг/сут), пропранолол (60–120 мг/сут).

После стабилизации пациента общие аспекты лечения:

а) упорядочение режима труда и отдыха; б) устранение психоэмоциональных и физических перегрузок; в) прекращение курения;

г) соблюдения гипохолестеринемической диеты, направленной на устранение нередко сопутствующего ожирения; д) уменьшение потребления поваренной соли при сопутствующей артериальной

гипертензии, сердечной и почечной недостаточности.

Группы препаратов, использующихся для лечения стенокардии:

1)антиагреганты (АСК или АСК+клопидогрел);

2)антиишемические препараты

üНикорандил — нитратное производное никотинамида

üТриметадизин — антиишемический препарат, модулирующий метаболизм кардиомиоцита;

üРанолазин — ингибитор позднего тока натрия, обладающий выраженным антиишемическим действием.

üМолсидомин — прямой донор монооксида азота или NO, обладающий антиишемическим действием, сходным с нитратами.

üАллопуринол — препарат, обладающий непрямым антиишемическим действием, подавляя уровень мочевой кислоты у больных с подагрой.

3)антиангинальные препараты:

а) нитраты;

1.Нитроглицерин (нитро-тринитрат) — короткодействующий препарат.

2.Препараты депо нитроглицерина (сустак, нитронг, тринитролонг, нитрогранулонг, нитро-мак и т.д.).

3.Производные нитроглицерина:

3.1.Изосорбид-динитрат (кардикет, кардикс, нитросорбид, изомак, изокет и т.д.).

3.2.Изосорбид-5-мононитрат (изомонат, кардикс-моно, мономак, монолонг, мононит, монизид, монизол и т.д.).

4.Пентаэритритил тетранитрат (эринит).

б) блокаторы адренергических рецепторов (бета-блокаторы кардиоселективные — метопролол (50–100 мг/сут),

в) антагонисты кальция (негидроперидиновые - верапамил, дилтиазем).; г) препараты, снижающие частоту сердечных сокращений, воздействующие

непосредственно на синусный узел (Ивабрадин — препарат, уменьшающий частоту сердечных сокращений за счет селективного подавления на ток I (f) синусного узла, не снижая сократительную функцию сердца и артериальное давление);

4)ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ – эналаприл/лизиноприл; блок.рецепторов ангиотензина2 _ валсартан, лозартан).

5)Статины (причем целевой уровень общего холестерина должен составлять 3,5–4,0 ммоль/л, а холестерина липопротеидов низкой плотности — менее 1,8 ммоль/л)

Задача №36

Врач приемного отделения городской больницы, 38 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,4 °С, кашель с отхождением небольшого количества мокроты, общую слабость. Заболел в течение последних суток. Анамнез не отягощен. Курил в течение 12 лет, последние 8 лет не курит. Был вакцинирован противогриппозной вакциной 4 месяца назад.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отеков нет. Пульс 102 ударов в мин., ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 102 в минут. Тоны сердца ясные, чистые. ЧД 22 в мин. Перкуторно: легочный звук, притупление в нижних отделах справа. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, там же выслушиваются крепитации. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги.

В анализе крови - RBC 4,5 х 1012 /л, Hb 145 г/л, WBC 14,5×109/л, PLT 255×109/л, п/я-19, с/я

-34, эозинофилы-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 42, СОЭ 20 мм/час.

1.Сформулируете диагноз.

Основной: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, неуточненной этиологии, нетяжелая.

2.Составьте план обследования.

Рентген ОГК в двух проекциях, БАК (мочевина, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, билирубин, глюкоза, альбумин) , СРБ, общий анализ мокроты с посевом и а/б чувствиетьностью, пульсоксиметрия.

3.План лечения.

Амоксициллин 80-90 мг/кг в сутки на 7 дней. Поменять АБ можно через 48-72 ч, если не уменьшается температура <37,5, СРБ, лейкоциты). Поменять можем на макролиды.

Контрольный рентген при выписке или через месяц (остаточные явления могут сохраняться до 2 мес).

не очень понимаю зачем его госпитализировали, но если вдруг спросят, то для госпитализированных: ампициллин или ИЗП + респираторные фторхинолоны

4.Дифференциальный диагноз.

Рак, туберкулез, ХОБЛ, альвеолиты, обструктивный бронхит.

5. Прогноз.

Благоприятный.

Задача №37

Мужчина 27 лет, жалуется на внезапно возникшую одышку, давящие боли в грудной клетке. Болен три дня, к врачу до сегодняшнего дня не обращался, состояние прогрессивно ухудшалось, добавился кашель, появились тяжесть в области правого подреберья и отечность нижних конечностей. В анамнезе частые травмы конечностей, недавно перенес операцию на правом коленном суставе.

При объективном обследовании: состояние тяжелое, цианоз губ, набухание шейных вен, одышка в покое, отеки нижних конечностей до уровня средней трети голеней. Пульс ритмичный 112 в мин, АД – 90/70 мм рт.ст., ЧД в покое сидя 24-26 в мин. Границы сердца: слева в V межреберье по передней аксиллярной линии, справа - в IV межреберье на 2 см кнаружи от края грудины. Тоны сердца глухие, шумов не слышно, акцент II тона над легочной артерией. В легких определяется притупление перкуторного тона справа в средних отделах по средней и задней аксиллярной линии, там же резкое ослабление дыхания. В остальных отделах дыхание жесткое. Живот вздут, пальпируется чувствительный нижний край печени, выступает на 3 см из-под края реберной дуги. На обеих ногах определяется варикозное расширение подкожных вен, болезненность при пальпации голени справа.

Клинический анализ крови RBC 4,5×1012/л; Hb 140 г/л WBC 9,6×109 /л; нейтрофилы палочкоядерные 6%, сегментоядерные 50%, эозинофилы 1%, базофилы 0, моноциты 0%, лимфоциты 43%. PLT 290×109/л СОЭ 24 мм/час.

Общий анализ мочи: плотность 1012, реакция слабокислая, белок – 0,033 г/л, лейкоциты

– 3-4 в п/з, эритроциты – 0 в п/з , цилиндры гиалиновые 0-1 в п/з., бактерий нет, глюкозы нет.

Вы биохимическом анализе крови Глюкоза сыворотки, общий белок, креатинин, холестерин в пределах нормальных показателей. СРБ (+), других анализов нет.

ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение электрической оси сердца вправо, полная блокада правой ножки пучка Гиса.

1О какой патологии свидетельствует клиническая картина заболевания?

Предварительный диагноз: ТЭЛА (дата). Клиническая вероятность высокая. Сопутствующие: Тромбоз ВНК.

На основании:

●анамнеза: ФР - частые травмы конечностей, недавняя операция на коленном суставе, варикозное расширение вен

●жалоб: одышка в покое, боли в грудной клетке

●признаков острого легочного сердца: цианоз губ, набухание шейных вен, боли в области правого подреберья, вздутие живота, увеличенная болезненная печень, отек нижних конечностей до средней трети голеней; тахикардия (112/мин), одышка в покое (24-26), гипотония (90/70), увеличение левых и правых границ сердца, глухость тонов, акцент II тона над ЛА

●физ.данных: притупление справа в средних отделах по сред. и зад. аксилл. линии, ослабление дыхания там же, жесткое дыхание в ост.отделах

●лаб.данные: протеинурия (0,033 г/л), ↑СРБ

●расчет СКФ по Кокрофту-Голду:

○Вероятность по шкале Уэллса: операция (1,5б) + ЧСС>100/мин (1,5б) + признаки ТГВ (3б) = 6 баллов – средняя вероятность

○Вероятность по женевской шкале: операция в теч.месяца (2б) + ЧСС>94/мин (5б) + боль в ноге при пальпации (4б) = 11 баллов – вероятность высокая

●Тромбоз ВНК: варикозное расширение вен, болезненность правой голени при пальпации, анамнез (частые травмы, недавняя операция на коленном суставе)

2Какие исследования необходимо еще провести?

●маркеры ишемии миокарда (тропонин T, тропонин I, КФК, КФК-МВ, ЛДГ) в динамике (через 6-9 часов после первого взятия, потом еще через 12 часов после первого взятия)

●коагулограмма (включая определение D-димера)

●рентгенологическое исследование грудной клетки (высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, там же дисковидные ателектазы – прошло больше 1-2 суток, обеднение легочного рисунка, увеличение правых отделов сердца, расширение ВПВ, выбухание конуса легочной артерии, ампутация/обрыв рисунка корня)

●Эхо-КГ (нарушение выброса ПЖ, снижение сократимости свободной стенки ПЖ по сравнению с верхушкой – симптом МакКоннелла, может быть трикусп.недостаточность, подвижные тромбы в правых отделах сердца)

●КТ-АПГ

●компрессионное УЗДГ вен НК

●пульсоксиметрия

●биохим.ан.крови (NT-proBNP (↑), С-БСЖК (>6 нг/мл); АСТ, АЛТ, ЩФ, электролиты, газы артериальной крови)

●пневмосцинтиграфия (Tc-99m – нормальная вентиляция в областях с нарушением перфузии) – предпочтительнее для амбул.пациентов при

низкой вероятности ТЭЛА, нормальной Rg, противопоказаний к КТ

3Дифференциальный диагноз.

●ОКС: смотрят на уровень тропонинов в динамике, ЭКГ (при ОИМ: либо ↑RS- T, наличие патологического зубца Q или комплекса QS (в отведениях, соответствующих пораженной зоне миокарда) и отрицательный коронарный (остроконечный) зубец Т, либо ↓RS-T и отрицательный коронарный зубец Т, причем при любом из вариантов будет повышение уровня кардиоспецифических ферментов (тропонинов, КФК)); данные анамнеза (приступы стенокардии в прошлом, наличие ГБ, курение); характер жалоб (боли при ОКС обычно сильные в области сердца, длящиеся около 20 минут, иррадиирующие в левую руку, лопатку, шею)

●Тампонада сердца: триада Бека (приглушенность тонов сердца + гипотензия + повышение ЦВД), парадоксальный пульс (снижения пульсового давления на 25 мм рт.ст. во время вдоха), ЭКГ (снижение вольтажа зубцов, конкордантный подъем ST, отрицательный Т), ЭхоКГ (признаки наличия жидкости в полости перикарда; признаки констриктивного перикардита)

●Расслоение аорты: интенсивная боль, мигрирующая в межлопат.пространство и вдоль позвоночника; ассиметрия пульса на верхних и ниж.конечностях; высокое пульсовое давление; диастолический шум вдоль правого края грудины; отсут.ишемич.изменений на ЭКГ; Rg (расширение аорты и тени средостения, соли кальция в интиме аорты)

4Ваши назначения в соответствии с вероятным диагнозом.

Лечение ТЭЛА высокого риска:

●Антикоагулянтная терапия (НФГ болюсно 80 ЕД/кг, затем инфузионно – 18 ЕД/кг/ч до целевого АЧТВ 1,5-2,3 от верхней границы нормы с коррекцией инфузии)

●Варфарин (с первого дня, гепарин не менее 5 сут –отмена, когда МНО>2 в теч. 2 дней)

●Гемодинамическая и респираторная поддержка (ингаляция О2, добутамин (2-20 мкг/кг/мин)

●Тромболизис (целесообразность сохраняется до 5 сут от развития заболевания) при отсутствии противопоказаний: альтеплаза 0,6 мг/кг за 15 мин, но не более 50 мг (в/в или через катетер в ЛА)

●При неудаче тромболизиса (гипотензия без эффекта от терапии >1 ч) – чрескожная катетерная эмболэктомия

5 Прогноз.

Тяжесть ЛЭ по PESI: 87 баллов (при условии нормальной сатурации, отс. ХСН и хр.заб.легких) – класс III (умеренный риск 30-дневной смерти 3,2-7,1%). Риск ранней смерти высокий (гипотония + III класс тяжести ТЭЛА по PESI).

Вторичная профилактика: антикоагулянтная терапия: НОАК (дабигатран 150 мг 2 раза в сутки) минимум 3 месяца. Через 3 месяца оценка степени выраженности одышки, переносимости физ.нагрузок, осложнений АКТ (кровотечений). При жалобах на одышку, непереносимость ФН – ТТЭхоКГ (оценка ЛГ - возможной ХТЭЛГ

Задача №38

У пациента 38 лет в течение последнего года отмечается повышение АД до 180/110 мм.рт.ст. в виде частых гипертонических кризов. При этом он отмечает сильные головные боли, сердцебиение, потливость. За время от начала заболевания значительно потерял в весе (до 12 кг), ухудшилось зрение. В прошлом практически здоров. Наследственность в отношении артериальной гипертензии не отягощена.

При объективном исследовании обращает на себя внимание постоянная тахикардия (110 в мин.), при аускультации сердца акцент II тона над аортой. В остальном со стороны внутренних органов без патологических изменений.

1.Сформулируйте предварительный диагноз. ГБ-2, II ст.,, вторичная АГ III ст

2.Какие методы исследования необходимо применить для уточнения диагноза? общий анализ крови и мочи -Биохимию крови - содержание в сыворотке крови общего холестерина, липопротеидов

высокой -плотности, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты , калия; -содержание в плазме крови глюкозы (натощак); -ЭКГ

-Rg

- эхокардиография; -УЗИ почек, анализ мочи на бактериурию, количественная оценка протеинурии, сцинтиграфия почек

УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий - исследование в крови концентрации альдостерона, кортикостероидов, активности ренина;

- исследование катехоламинов и их метаболитов в суточной моче рентгеноконтрастная аортография; КТ/МРТ надпочечников и головного мозга,

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

С различными вторичными АГ:

почечными (гломерулонефрит, атеросклероз/тромбоз почечных артерий эндокринными (Иценко-Кушинга, феохромоцитома, Кона, тиреотоксикоз)

поражения ССС (болезнь Токаясу; аортальная недостаточность; полицитемия или эритремия, сердечная недостаточность)

4. Дайте рекомендации по лечению данного пациента.

Назначение ингибитора АПФ или БРА, антагонисты кальция дигидропиридиновой группы или диуретик. Дальнейшее лечение исходя из данных лабораторных и инструментальных исследований.

5. Прогноз.

Прогноз ставится исходя из факторов риска, даных шкалы SCORE и поражения органов мишеней

Задача №39

Больной Г., 50 лет, жалуется на слабость, отсутствие аппетита, ноющие боли в эпигастральной области после еды, отрыжку, похудание. Ухудшение самочувствия в