GT_-VOPROSY-I-ZADAChI-2024

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные, АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 98 в минуту, ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Периферических отеков нет.

В клиническом анализе крови RBC 3,1 х 1012 /л, Hb 85 г/л, ретикулоциты 1,4%, WBC 9,5×109/л, PLT 402×109/л, п/я-4, с/я -52, эозинофилы-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 42, СОЭ 10 мм/час, анизоцитоз, пойкилоцитоз.

Выполнена ФГДС слизистая желудка с множественными эрозиями под гемосидерином, уреазный дыхательный тест отрицательный.

1.Сформулируете предварительный диагноз.

Осн: Хронический эрозивный хеликобактер не ассоциированный гастрит на фоне длительного приема НПВС.

Сопут: ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК Остеоартрит коленного сустава.

Осл: Анемия хронических заболеваний средней степени тяжести.

2.Назначьте необходимое дообследование. Биопсия слизистой оболочки желудка Рентген желудка с Бариевой взвесью Внутрижелудочное Ph-мониторирование

БХ крови + иммунология крови (для уточнения и диф диагностики аутоиммунного гастрита)

Анализ кала на скрытую кровь

3.Какие препараты необходимо назначить для лечения? Цитопротекторы: Висмут трикалия дицитрат (Де-Нол 120 мг 4 р/сут - 28 дней) или Сукральфат (Вентер 500-1000 мг 4 р/сут). Ребамипид (ребагит) 200 мг 3 р/сут препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк 1 мг/кг в сут - 1 месяц. Прокинетики при нарушениях моторики желудка (Мотилиум) и антациды для снижения симптомов диспепсии (фосфалюгель, маалокс).

4.Определите стратегию лечения остеоартрита данной пациентки. Сменить принимаемый НПВП на местно действующие формы немисулида и селективные Коксибы (целекоксиб) + применять на постоянной основе ИППП (Рабепразол).

Если терапия будет неэффективна - эндопротезирование коленного сустава.

5.Ведение пациентки на амбулаторном этапе после выписки.

Заменить Ацетилсалициловую кислоту например на клопидогрел или тикагрелор. Пациентам с хроническим гастритом в стадии ремиссии рекомендуется санаторно-

курортное лечение. Ведущими методами санаторно-курортного этапа реабилитации служат немедикаментозные: естественные природные факторы (климат, минеральная вода, лечебная грязь), искусственно моделированные природные факторы, кинезотерапия (разнообразные формы и средства ЛФК, медицинский массаж), психотерапия, диетотерапия, фитотерапия и другие. Реабилитация пациентов на санаторном этапе происходит в соответствии с режимами – щадящим, тонизирующим и тренирующим, которые выбираются в зависимости от времени пребывания в санатории, характера заболевания и адаптационных возможностей организма.

Больным хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией желудка назначают питьевые средне- и высокоминерализованные хлоридно-натриевые, гидрокарбонатные натриевые водами. С целью стимуляции секреции желудочного сока и соляной кислоты минеральную воду назначают за 15-20 минут до еды, 3 раза в день. Больным хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией желудка назначают питьевые слабо- и среднеминерализованные углекислые гидрокарбонатные натриевые, натриевокальциевые, сульфатные кальциево-магниево-натриевыми воды. Минеральную воду назначают за 1-1,5 часа до еды, 3 раза в день.

Пациенты, страдающие хроническим гастритом, должны находиться под диспансерным наблюдением у амбулаторного врача-терапевта или гастроэнтеролога – с рекомендованной специалистом периодичностью являться на контрольный осмотр, один-два раза в год проходить гастроскопию и курсы противорецидивного лечения.

Задача №27

Больной Н., 25 лет, механик. Жалуется на приступы периодической слабости, которые сопровождаются пожелтением кожи и склер, а также тяжестью и болями в животе. Преходящие эпизоды желтухи сопровождаются повышением температуры тела и изменением цвета мочи и кала (становится более темного цвета).

В детстве был бледнее сверстников, учеба давалась трудно. Отцу 52 года, у него тоже бледная кожа, и имеются язвы на голенях.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная с желтушным оттенком, склеры субиктеричны, геморрагий нет. Лимфоузлы, доступные пальпации, не увеличены. Имеется высокое небо. Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум на верхушке. Пульс 88 уд в мин, ритмичный. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, печень перкуторно определяется на 1 см ниже края реберной дуги, селезенка на 2-3 см ниже края реберной дуги.

Клинический анализ крови: Hb 90 г/л, Эритроциты 2,1×1012 /л, ЦП 0,9, ретикулоциты – 38‰, тромбоциты 190×109/л, лейкоциты 4,8×109/л, лейкоцитарная формула без изменений. Проба Кумбса отрицательная. Общий билирубин 65 мкмоль/л., трансаминазы крови не изменены. Реакция мочи на уробилин слабоположительная. В костном мозге раздражение эритроцитарного ростка.

1.Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте.

Наследственная гемолитическая анемия (для того что бы сказать какая именно не хватает данных). Диагноз поставлен с учетом: клиники (Преходящие эпизоды желтухи сопровождаются повышением температуры тела и изменением цвета мочи и кала), объективных данных (Кожа бледная с желтушным оттенком, склеры субиктеричны; спленомегалия), лабораторных данных (анемия, ретикулоцитоз, гипербилирубинемия), раздражение эритроцитарного ростка в костном мозге, НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ 2. Предложите дополнительные методы исследования данного заболевания.

Обязательно посмотреть морфологию эритроцитов (микроскопия), Биохимический анализ крови на билирубин, железо, ферритин крови, Аспирация костного мозга, подсчет миелограммы, исследование гемоглобина (методом электрофореза)

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз Наследственная микросфероцитарная анемия, Наследственная талассемия, Наследственная серповидноклеточная (дрепаноцитоз) и другие виды гемолитических анемий

4.Определите принципы лечения.

Трансфузии эритроцитов, хелаторы железа, ТКМ, в некоторых случаях спленэктомия

5.Прогноз.

Если микросфероцитарная – относительно благоприятный, при талассемии и серповидноклеточной - Гомозигота — тяжелый, гетерозигота — сомнительный

Задача №28

Пациентка 68 лет, с артериальной гипертензией, сахарным диабетом II типа, избыточным весом поступила в экстренном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на интенсивные жгучие боли за грудиной, длительностью около трех часов, сопровождающиеся обильным «холодным» потом, а также выраженной гипотензией.

Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 92 в минуту, ритмичный. АД 80/40 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, ритмичные. В легких: дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, там же выслушиваются влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 92 в минуту. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Элевация сегмента ST в отведениях: I, II, с V1 по V6, депрессия сегмента ST в отведениях

III, aVF.

1. Поставьте предварительный диагноз.

На основании жалоб пациентки (интенсивные жгучие боли за грудиной, длительностью около нескольких часов, сопровождающиеся обильным «холодным» потом, а также выраженной гипотензией), анамнеза заболевания (артериальная гипертензия, сахарный диабет II типа, избыточный вес), объективных данных (состояние тяжелое, кожные покровы бледные, влажные, гипотония, тахикардия, тоны сердца глухие, в легких: дыхание жесткое, влажные хрипы в нижних отделах легких) и данных ЭКГ можно поставить предварительный диагноз:

Основной: ИБС. ОКС с подъемом сегмента ST передний распространенный (так как с V1

по V6)

Осложнения: Коллапс (? - есть бледность и АД ниже 90. По хорошему бы еще нитевидный пульс), отёк легких(?)

Сопутствующий: Артериальная гипертензия, СД II типа, избыточный вес 2. Составьте план обследования больного.

Определение активности кардиоспецифических биомаркеров сыворотки крови - тропонины «Т» или «I» + креатинфосфокиназы и ее миоглобиновой фракции;

КАК (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты) + формула лейкоцитарная; Биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, электролиты) + расчет клиренса креатинина и СКФ); Липидограмма, КЩС;

Коагулограмма (МНО, АЧТВ, D–димер);

ЭхоКГ, ЧПЭхоКГ; Коронарография (обнаружение острой окклюзии);

МРТ сердца (уточнение локализации объема поражения миокарда); Сцинтиграфия миокарда (дополнительный метод при малой информативности других методов); Рентгенография грудной клетки для визуализации тени сердца, состояния лёгких и средостения;

Мониторинг ритма, ЧСС, АД, SpO2; Мониторинг ДЛА и ДЗЛА;

Оценка тяжести СН по Killip, Kimball; Оценка риска TIMI;

3. Определите дальнейшую врачебную тактику, назначьте схему лечения. Транспортировка в отделение интенсивной терапии, обеспечение венозного доступа. Оценка возможного метода реперфузии и принятие решения (КАГ/ АКШ/ МКШ). Помним про золотые 2 часа! Реперфузионное лечение: первичное ЧКВ на инфаркт-связанной артерии. Антикоагулянтная и антиагрегантная (не менее двух) терапия (аспирин + тикагрелор/клопидогрел, нефракционированный гепарин/эноксапарин). Установка катетера Swan-Gans (в связи с развитием шока и отеком легких). Адекватное обезболивание (наркотические анальгетики) и терапия (см. ниже).

Адекватное обезболивание, антитромботическая терапия, антиишемическая терапия, коррекция электролитных нарушений, лечение осложнений.

1) учитывая вероятное отсутствие реакции на нитроглицерин, рекомендован морфин (2- 4мг в/в медленно сразу, затем 2-4 мг в/в каждые 5-15 минут при необходимости до купирования болевого синдрома)

2) антитромботическая терапия:

Антиагреганты - однократно в нагрузочной дозе - аспирин (150-315 мг) в последующем аспирин 75-150 мг/сутки; тикагрелор - однократно в нагрузочной дозе (180 мг) в последующем 90 мг/2р/сутки (либо клопидогрел однократно в нагрузочной дозе (600 мг) в последующем 150 мг/сутки в теение недели); Антикоагулянты - нефракционированный гепарин при ЧКВ в/в болюсно 70-100 МЕ/кг,в

последующем подбор дозы с учетом АЧТВ/ низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) в/в болюсно 0,5 мг/кг, далее курс7 суток 1 мг/кг каждые 12 ч.

3)в-блокаторы (метопролол 50-100 мг/сут) для снижения потребности миокарда в кислороде;

4)ингибиторы АПФ (рамиприл) для уменьшения ремоделирования миокарда и снижение пред- и постнагрузки;

5)гиполипидемические препараты (ингибиторы КоА-редуктазы - аторвастатин в суточной дозе 40-80мг.) при контроле липидограммы.

4.Возможные осложнения данного заболевания

Кардиогенный шок (рефлекторный, истинный, аритмический и ареактивный); Нарушения ритма (фибрилляция предсердий, желудочков, синусовая тахикардия, АВблокада и т.д.); Механические осложнения: разрыв свободной стенки левого желудоска, разрыв межжелудочковой перегородки и т.п.;

При своевременной реперфузионной терапии и следовании рекомендациям врача (прием медикаментов, физ нагрузка, коррекция питания) прогноз благоприятный. Но лучше прогнать ее по шкалам, так как 68 лет, сд, ожирение и коморбидность это конечно не оч хорошо.

Задача №29

Мужчина 71 года на протяжении более 30 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Диагноз подтверждался рентгенологически, 12 лет назад однократно выполнялась фиброгастродуоденоскопия, при которой были выявлены язва луковицы и эрозивный дуоденит. Обострения возникали ежегодно, преимущественно весной и осенью. Во время обострений по рекомендации врача или самостоятельно принимал антациды, Н2–блокаторы, а в последние годы – омепразол. Около 2 лет назад проведена 7–дневная эрадикационная терапия омепразолом, метронидазолом и тетрациклином. Около 2 месяцев назад у пациента появились новые жалобы: почти постоянная тошнота, ежедневная рвота съеденной накануне пищей, тяжесть в эпигастральной области. За указанный период похудел на 8 кг.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, цианоза нет. Пониженного питания. АД 110/75 мм рт. ст., ЧСС 84 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. В легких дыхание жесткое, выслушивается во всех отделах, хрипов нет. Живот мягкий, чувствительный в эпигастральной области, шум плеска. Периферических отеков нет.

1.О какой патологии свидетельствует клиническая картина заболевания? Пилородуоденальный стеноз. Стадия субкомпенсации

2.Какие исследования необходимо еще провести?

Повторить рентген, эзофагогастродуоденоскопия УЗИ - применяется для экспресс-диагностики, однако не является точным методом для

определения стадии стеноза. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних стадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок (т.е. диагностировать факт нарушения эвакуации).

3.Дифференциальный диагноз.

Проводится дифференциальная диагностика язвенного пилородуоденального стеноза с опухолевым поражением выходного отдела желудка, опухолью головки поджелудочной железы с прорастанием в двенадцатиперстную кишку, которые вызывают нарушения эвакуации из желудка. В стадии декомпенсации при развитии тяжелых электролитных расстройств больные могут попадать в неврологические стационары с судорожным синдромом.

Для постановки правильного диагноза необходимо изучение анамнеза, данных рентгенологического исследования и гастродуоденоскопии. В ряде случаев осуществляются УЗИ, КТ и гистологическое исследование биопсийного материала.

- заживление активной язвы (Н2-блокаторы, ИПП, антибактериальные препараты, препараты висмута);- коррекция нарушений водно-электролитного обмена (растворы хлорида натрия, препараты калия, кальция и т.д.), препараты калия следует назначать

-коррекция гипопротеинемиии, диспротеинемии (альбумин, свежезамороженная плазма);

-восстановление массы тела (гидратация, растворы аминокислот, глюкоза, жировые эмульсии);- улучшение моторики желудка (современные прокинетики - для профилактики развития послеоперационных осложнений, включая моторноэвакуаторные расстройства). Применение прокинетиков оправдано при компенсированных формах или в послеоперационном периоде.

Хирургическое лечение

Поскольку процесс рубцевания пилородуоденальной зоны имеет прогрессирующий и необратимый характер, лечение стеноза всегда оперативное (вне зависимости от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка, выраженности нарушений его моторной и эвакуаторной функции).

При выборе метода оперативного вмешательства учитывают:

-стадию развития стеноза;

-степень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК);

-особенности желудочной секреции;

-степень операционного риска.

Возможные методы оперативного лечения

1.Стволовая ваготомия в сочетании с дренирующими желудок операциями -

наиболее частое вмешательство при пилородуоденальном стенозе; операция выполняется более чем у половины больных.

Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Также может быть проведена и при субкомпенсированном стенозе, при условии адекватной предоперационной подготовки.

Летальность при операции, выполняемой в плановом порядке, близка к нулю.

2.Лапароскопигеская стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа.

Показана при компенсированном пилородуоденальном стенозе. Послеоперационная летальность минимальна.

3.Стволовая ваготомия с антрумэктомией.

Показана при пилородуоденальном стенозе с признаками субкомпенсации и декомпенсации, при сочетанной форме язвенной болезни.

Комбинация резекции желудка со стволовой ваготомией позволяет уменьшить объем удаляемой части органа, сохраняя при этом лечебный эффект операции.

Летальность составляет 0-2%.

4. Резекция желудка (гемигастрэктомия).

Показана при декомпенсированном стенозе со сниженной кислотопродукцией желудка. Летальность составляет 1-4%.

5. Гастроэнтеростомия.

Показана как окончательный способ лечения пожилым больным в тяжелом состоянии, на поздних стадиях стеноза, при рубцовых неактивных язвах.

При язвенном пилородуоденальном стенозе наиболее часто формируют задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз по Гаккеру. В настоящее время такие операции выполняют редко.

Показания к резекции желудка:

-далеко зашедшие случаи пилородуоденального стеноза (функция желудка необратимо нарушена);

-второй тип по Джонсону;

-дуоденостаз.

5. Прогноз. Относительно благоприятный

Задача №30

Пациентка 71 года, с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, перенесенным 3 года назад инфарктом миокарда, постоянной формой фибрилляции предсердий поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами на давящие боли за грудиной в течение последних 4 часов, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха и «холодным» потом.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 88 в минуту, аритмичный. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧДД 24 в минуту. Дыхание жесткое, с множественными влажными среднекалиберными хрипами до середины лопаток. Живот мягкий, безболезненный. Печень без особенностей. Отеков нижних конечностей нет. ЭКГ: Ритм фибрилляция предсердий, ЧСЖ 100 в минуту, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, элевация сегмента ST в отведениях: III, aVF, V5-V6.

1. Поставьте предварительный диагноз.

Основной: ИБС. ОКС от … Осложнения: Фибрилляция предсердий, впервые выявленная, неизвестной давности,

тахисистолическая форма. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Блокада передневерхнего развлетвления левой ножки пучка Гиса. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность, стадия III по Killip, отёк лёгких.

Сопутствующий: Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда от …). Гипертоническая болезнь … степени, 3 стадии, риск ССО 4

2.Составьте план обследования больного.

·Определение концентрации в крови миоглобина, КФК МВ, тропонинов T и I;

·эхокардиография,

·в течение 2 часов с момента госпитализации необходимо выполнить коронароангиографию.

·При неинформативности этих исследований и наличии возможности – радиоизотопная сцинтиграфия миокарда c Tc99, МРТ сердца с контрастированием.

·Так же необходимо выполнить клинический анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, калий, магний, мочевая кислота, липидный профиль), коагулограмму, общий анализ мочи, обзорную рентгенографию органов грудной клетки в прямой проекции

3. Определите дальнейшую врачебную тактику, назначьте схему лечения.

Тактика:

●АСК – 75 мг 1р/д

●Тикагрелор – 180 мг, через 12ч по 90 мг 2р/д

●НФГ в/в болюсно 70-100 ЕД/кг

●Реваскуляризация –коронарное стентирование ПМЖА, преимущественно СВЛ *Если первичное ЧКВ не может быть выполнено в теч 2 часов – тромболитическая терапия

●Двойная антитромбоцитарная терапия на 12 мес (АСК+Тикагрелор)

●Бета-адреноблокаторы

●Иапф

●Спиронолактон

●Статины

4.Возможные осложнения данного заболевания

•на ранние осложнения — возникают в первые часы (нередко на этапе транспортировки больного в стационар) или в острейший период (3-4 дня): 1) нарушения ритма и проводимости (90%), вплоть до ФЖ и полной АВ-блокады (самые частые осложнения и причина летальности на догоспитальном этапе). У большей части больных аритмии возникают во время пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации (ОИТР); 2) внезапная остановка сердца; 3) острая недостаточность насосной функции сердца — ОЛЖН и КШ (до 25%); 4) разрывы сердца — наружные, внутренние; медленнотекущие, одномоментные (1-3%); 5) острая дисфункция сосочковых мышц (митральная регургитация); 6) ранний эпистенокардический перикардит;

•на поздние осложнения (возникают на 2—3-й неделе, в период активного расширения режима): 1) постинфарктный синдром Дресслера (3%); 2) пристеночный тромбоэндокардит (до 20%); 3) ХСН; 4) нейротрофические расстройства (плечевой синдром, синдром передней грудной стенки).

5. Прогноз.

Учитывая развитие острой левожелудочковой недостаточности и отёка лёгких, имеется очень высокий риск неблагоприятного исхода.

Задача №31

Больная 46 лет, предъявляет жалобы на боли и ограничение движений в суставах: кистей, лучезапястных, локтевых, коленных. Боли в суставах беспокоят в первой половине дня, отмечает «утреннюю скованность» до обеда. Кроме того, имеются слабость, быстрая утомляемость, непостоянный субфебрилитет, отеки на лице по утрам.

Больная Д., 20 лет, вызвала скорую помощь в связи с приступом удушья, возникшим после приёма ацетилсалициловой кислоты по поводу повышенной температуры тела, приступ купирован введением эуфиллина в/в.

Ранее ацетилсалициловую кислоту не принимала, обычно при повышении температуры принимает парацетамол, но на этот раз его не оказалось. В анамнезе детские инфекции. При расспросе также выяснено, что пациентка страдает вазомоторным ринитом. ЧДД 20 в мин, жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧСС 86 в мин, АД – 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Живот мягкий, без болезненный. Периферических отеков нет.

При ЛОР-обследовании острый катаральный ринофарингит, полипоз носа.

В остальном по органам и системам без особенностей. По результатам спирометрии ОФВ1= 78% от должного, проба с сальбутамолом 400 мкг положительна.

1.Сформулируйте предварительный диагноз

Бронхиальная астма аллергическая форма, обострение средней степени тяжести. Вазомоторный ринит, полипоз носа. Сенсибилизация к аспирину.

2.Назначьте необходимое дообследование.

·Аллергопробы;

·ренген легких;

·исследование IgE крови;

·бронхоконстрикторные тесты;

·пикфлуометрия;

·исследование фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FеNO) и уровень эозинофилов в мокроте.

3.Дайте рекомендации по терапии.

Не принимать больше аспирин. Назначить низкие дозы ИГКС или ИГКС-КДБА по потребности (будесонид+формотерол). Также необходимо лечение полипоза носа и катарального ринофарингита. Контроль через 3 месяца

4. Если подобный приступ повторится, то какой препарат и какой путь введения будет наиболее показан для его купирования?

При повторении приступа рекомендуется ингаляционное введение ИГКС-КДБА для купирования приступа.

Задача №33

Пациент 52 лет находится на отделении травматологии после проведенной операции протезирования тазобедренного сустава, страдает сопутствующей кардиологической патологией: ИБС, стенокардией напряжения II ФК, гипертонической болезнью 3 степени. Пациент получает гепарин п/к 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 7 дней, из кардиологической терапии – тромбо-асс 100 мг 1 раз в сутки, метопролол 12,5 мг 2 раза в сутки, каптоприл 25 мг 2 раза в сутки, нитроминт по требованию. В послеоперационном периоде беспокоит слабость, периодическая кровоточивость десен.

Выполнен клинический анализ крови: RBC 4,0 х 1012 /л, Hb 135 г/л, WBC 7,5×109/л, PLT 55×109/л, п/я-4, с/я -52, эозинофилы-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 42, СОЭ 10 мм/час, в коагулограмме АЧТВ 75с. В связи, с чем на консультацию был вызван врачтерапевт.