GT_-VOPROSY-I-ZADAChI-2024

4%, сегментоядерные 50%, эозинофилы 1%, базофилы 0, моноциты 0%, лимфоциты 45%, СОЭ 70 мм/час. Общий белок 100 г/л., креатинин 180 мкмоль/л.

1. Предварительный диагноз.

Множественная миелома, протекающая с остеодеструктивным процессом в грудном и поясничном отделах позвоночника.

Предварительный диагноз на основании:

-Анамнеза: за год 4 пневмонии (выраженная иммуносупрессия), пожилой возраст.

-Жалоб: боли в костях грудной клетки, позвоночника (типичная локализация),

-Лабораторных показателей: значительное увеличение СОЭ, увеличение общего

белка, анемия легкой степени (неопластического характера). 2. План обследования на амбулаторном этапе.

-КАК (СОЭ повышено, анемия, тромбоцитопения, лейкопения);

-БАК (общий белок, + электрофорез белков сыворотки, креатинин и мочевина, Са);

-Коагулограмма: с. гипервязкости;

-ОАМ: протеинурия, определение белка Бенс-Джонса, цилиндры без эритроцитов и лейкоцитов;

-Моча на суточную потерю белка + электрофорез белков мочи;

-ИФА мочи и сыворотки крови на моноклональный иммуноглобулин и лёгкие цепи;

-Стернальная пункция -> миелограмма (моноклональные плазматические клетки в ККМ более 10%);

-Трепанобиопсия: гистологическое исследование ККМ;

-Рентгенологическое исследование костей: рентген плоских костей - черепа, можно и КТ, МРТ, ПЭТ, сцинтиграфию костей, денситометрию;

-Цитогенетическое исследование.

3. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо проводить? Макроглобулинемия Вальденстрема, туберкулез костей, ВИЧ, болезнь тяжелых цепей, другое злокачественное новообразование, первичный амилоидоз.

4. Дальнейшая врачебная тактика.

1) Постановка диагноза ММ.

Диагностические критерии асимптоматической ММ:

-Моноклональный протеин в сыворотке крови более или равен 30 г/л и/или 500 мг в суточном анализе мочи и/или более 10% клональных плазматических клеток в ККМ.

-Нет органных повреждений по CRAB (увеличение кальция, повреждение почек,

анемия, повреждение костей). Диагностические критерии симптоматической ММ:

-В ККМ более или равное 10% клональных плазматических клеток или наличие подтвержденной биопсией плазмацитомы;

-1 или более симптомов: гиперкальциемия более 2,75 ммоль/л; дисфункция почек (креатинин более 173 ммоль/л, клиренс креатинина менее 40 мл/мин); анемия нормохромная нормоцитарная менее 100 г/л гемоглобин; 1 или более остеолитический очаг, подтвержденный Rg/СКТ/ПЭТ/КТ/МРТ; количество клональных плазмацитов в ККМ более 60%; более 1 очага повреждения ККМ при МРТ; ненормальное соотношение свободных лёгких цепей более/равно 100.

-Другие симптомы: гипервязкость, амилоидоз, частые бактериальные инфекции (более 2 за год).

2)Классифицируем по Durie-Salmon (I - Hb более 100 г/л, Са менее 12 мг/дл, на Rg норма/небольшое поражение, III - Hb менее 80 г/л, Са более 12 мг/дл, выраженная деструкция костей на Rg, II - между)

3)Лечение основного заболевания:

Комбинации на основе новых лекарственных препаратов без высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток. В настоящее время для лечения пожилых больных с впервые выявленной ММ следует использовать программы с включением нового лекарственного препарата бортезомиба. У данного пациента имеется как минимум один неблагоприятный фактор – возраст >75 лет, рекомендуется соответствующая VCP схема лечения первичных больных – не кандидатов на трансплантацию (для пожилых больных старше 75 лет): - Бортезомиб 1,3 мг/м 2 п/к, дни 1, 8, 15, 22 - Преднизолон 50 мг внутрь дни 1-4 - Циклофосфамид 50 мг внутрь дни 1-21. Лечение возобновляется на 29 день Проводят 8-9 курсов.

4)Лечение осложнений:

-кости: бифосфонаты (бонефос), наркотические анальгетики от боли, вертебропластика;

-почечная недостаточность: коррекция дегидратации, гиперкальциемии и гиперурекимии, плазмоферез;

-анемия: эритропоэтин, переливание эритроцитарной массы.

5. Прогноз.

Прогноз благоприятный при достижении ремиссии, при использовании ингибиторов тирозинкиназы хорошо лечится.

Задача №18

Пациент 64 лет обратилась к врачу-терапевту с жалобами на общую слабость, потливость, увеличение подчелюстных лимфоузлов. Была обследована, при осмотре выявлено увеличение также шейных, подмышечных лимфоузлов.

Выполнен клинический анализ крови:

RBC 3,2 х 1012 /л, Hb 92 г/л, WBC 105×109/л, PLT 180 109/л, п/я-1, с/я -26, эф-1, моноциты -

1, базофилы -0, лимфоциты – 71, тени Боткина-Гумпрехта. 1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Осн.: ХЛЛ. Rai III, Binet C.

Осл.: метапластическая анемия легкой степени тяжести.

-На основании жалоб: общая слабость, потливость.

-На основании общего осмотра: увеличение 3-х групп л/у.

-На основании лабораторных показателей: снижение эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитоз за счет абсолютного лимфоцитоза, тени Боткина-Гумпрехта.

2. Назначьте необходимое обследование.

-КАК: абсолютный лимфоцитоз;

-Миелограмма: (лимфоцитоз ККМ более 30%);

-Иммунофенотипирование лимфоцитов в ККМ или крови: уточнение варианта ХЛЛ;

-Молекулярно-цитогенетическое исследование с флуоресцентной гибридизацией (FISH): некоторые мутации влияют на прогноз и тактику лечения;

-Рентгенография ОГК или КТ ОГК: оценка размеров внутригрудных л/у;

-УЗИ ОБП или КТ ОБП: оценка размеров забрюшинных и абдоминальных л/у.

-Обязательные исследования для всех: БАК (оценка сопутствующей патологии, определения дальнейшей тактики лечения в зависимости от состояния внутренних органов); ОАМ; коагулограмма - АЧТВ, ПТИ; определение группы крови по системе АВО и резус-фактор (для возможной гемотрансфузии); определение HBsAg, HCV,

HIV 1,2, RPR-тест.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Туберкулез, инфекционный мононуклеоз, EBV, CMV, бруцеллез, СКВ, саркоидоз, реакция на прием ЛС, инфекционный лимфоцитоз.

4. Тактика ведения пациента на амбулаторном этапе.

1)Установка диагноза + стадия по Binet, Rai.

2)Показания к началу терапии по критериям IWCLL:

-Стадия С по J.L. Binet;

-Один или более симптомов интоксикации: потеря >10 % массы тела за 6 мес.; слабость (общее состояние по ECOG ≥2, нетрудоспособность); субфебрильная лихорадка в течение ≥2 нед. без признаков инфекции; ночные поты, сохраняющиеся более 1 мес., без признаков инфекции.

-Нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга.

-Аутоиммунная анемия и/или тромбоцитопения, резистентная к преднизолону.

-Большие размеры селезенки (>6 см ниже реберной дуги), явное увеличение органа.

-Массивная (≥10 см в максимальном диаметре) и/или нарастающая лимфаденопатия.

-Время удвоения числа лимфоцитов менее 6 мес.

-Экстранодальное поражение, симптомное или влияющее на функцию пораженного органа.

!!!При отсутствии показаний к специфической терапии -наблюдательно-выжидательная тактика («watch and wait») под контролем анализа крови и проведении осмотра пациента (с тщательным осмотром лимфоузлов, печени и селезенки) каждые 3-6 месяцев до появления показаний к терапии.

3)Терапия основного заболевания. Пациенты распределяются на 3 группы.

-К 1-й группе относятся молодые пациенты (менее 65 лет) без делеции 17p и/или мутации TP53 без сопутствующих заболеваний. Основа лечения пациентов этой группы – курсовая иммунохимиотерапия. Иммунохимиотерапия по схеме: FCR (Ритуксимаб + Флударабин + Циклофосфамид).

-Ко 2-й группе относятся пациенты преклонного возраста (старше 65 лет), а также молодые пациенты со множеством сопутствующих заболеваний. Стремимся к эффективному контролю над опухолью, избегая излишнюю токсичность.

-К 3-й группе относятся пациенты с делецией 17p и/или мутацией TP53 независимо от возраста и коморбидности. Терапией выбора у этих пациентов является

применение ибрутиниба в монорежиме.

4) Вакцинация от пневмококковой пневмонии и гриппа.

5.Прогноз.

Прогноз у пациентов с ХЛЛ оценивается по величине международного прогностического индекса (МПИ).

У данного пациента нет данных за мутации и уровень бета2-микроглобулина -> 1 балл за стадию -> низкая группа риска, 5-ти летняя выживаемость 93,2%. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный относительно других групп риска, но в целом неблагоприятный, т.к. лечение позволяет увеличить продолжительность жизни, но не приводит к полному выздоровлению.

Задача №19

Больному А. 45 лет проведена гастрэктомия по поводу рака желудка. Через 1 год после операции больной обратился к врачу с жалобами на неуверенность походки, неприятные ощущения в нижних конечностях: чувство покалывания булавками, «ползания мурашек», мышечную слабость, периодические нарушения сознания.

При обследовании выявлено: АД 125/70 мм рт. ст; ЧСС 98 в мин; язык имеет малиновую окраску, сосочки сглажены, желтушность кожи. Тоны сердца приглушены, шумов нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет, перкуторно без притупления. Живот мягкий, безболезненный, печень на 5 см выступает из под реберной дуги. Периферических отеков нет.

Клинический анализ крови: RBC 2,0×1012/л; Hb 80 г/л, MCH 104 fL, WBC 3,4×109; PLT 150×109/л; макроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз, полиморфноядерные лейкоциты.

В сыворотке крови общий белок 69 г/л, содержание общего билирубина 25 мкмоль/л; непрямой билирубин 18 мкмоль/л, АСТ 15 Е/л, АЛТ 13 Е/л.

1.Сформулируйте предварительный диагноз. гиперхромная, макроцитарная, ср степени тяжести ( по гемоглобину)- Б-12 дефицитная

2.Назначьте необходимое обследование.БХна Б12 и фолиевую кислоту

3.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Апластические анемии, онкогематология

4.Тактика ведения пациента на амбулаторном этапе. Назначение в/м Б-12 по 500мкг, 4-6 недель, контроль ретикулоцитов с последующими профилактическими инъекциями.

5.Прогноз. при высокой комплаентностиположительная динамика

Задача №20

Мужчина, 53 лет, строительный рабочий. Жалуется на одышку, чувство нехватки воздуха при подъеме по лестнице на 2 этаж, а также сразу после того, как он ложится спать, ощущение перебоев в работе сердца при нагрузке. Ухудшение самочувствие в течение последних двух месяцев, к врачам не обращался. Курит 1 пачку сигарет в день 30 лет.

При осмотре состояние удовлетворительное, повышенного питания. Умеренное расширение грудной клетки в переднезаднем размере. ЧСС в покое 78 в мин, 1 экстрасистола за 30 сек., АД 160/90 мм рт. ст., число дыханий в покое 18 в мин. Границы сердца слева по среднеключичной линии в 5 межреберье, справа - по краю грудины. Аускультативно: тоны приглушены, шумов нет, акцент 2 тона над аортой. Над легкими перкуторно коробочный тон, дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет.

На ЭКГ: синусовый ритм, 76 в мин, единичные желудочковые экстрасистолы, отклонение электрической оси влево, Sv1 + Rv5 = 45 мм (при вольтаже 1 mv = 10 мм), нарушений процессов реполяризации не выявлено.

1.Ваш диагноз. ГБ 2 степени ( до 180) 3 стадии ( повреждение органов мишенейиндкс соколова лайона больше 35)

2.Какие еще исследования необходимо провести для верификации диагноза? Холтеровское мониторирование с суточным мониторированием АД

3.Какие рекомендации Вы дадите больному? Модификация факторов риска, смена работы, ежегодная диспансеризация

4.Какие методы лечения Вы можете предложить больному? Фармакотерапия и модификация факторов риска

5.Требует ли данный пациент госпитализации? нет

Задача 21

Мужчина 76 лет, обратился к кардиологу поликлиники с жалобами частые головокружения, однократно возникшее вчера обморочное состояние при повышенной физической нагрузке. В течение 5 лет страдает гипертонической болезнью, на фоне постоянной терапии эналаприлом цифры АД – 130/80 мм рт.ст, периодически отмечает подъемы АД до 160/100 мм.рт.ст., в основном при перемене погоды, сопровождающиеся головными болями.

При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. АД 140/85 мм.рт.ст. Пульс 60 в мин., ритмичный. Границы относительной сердечной тупости: справа в 4 межреберье по краю грудины, сверху – край 2 ребра, слева – в 5 межреберье по среднеключичной линии, отчетливо определяется верхушечный толчок. Тоны сердца приглушены, грубый систолический шум над всеми точками аускультации, с эпицентром на аорте, проводится на сосуды шеи. Над легочными полями перкуторно ясный легочный звук, при аускльтации дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.

1. Поставьте предварительный диагноз. Аортальный стеноз( степень тяжести не поставить так как нет ЭХО)

2.Какие обследования необходимо провести? ЭХОКГ, ЭКГ(экг при ГЛЖ), Рентген( появляется талия сердца за счет ГЛЖ)

3.Проведите дифференциальный диагноз при систолических шумах в сердце.

4.Назначьте лечение.

Консервативное: бета-блокаторы, диутеретики, ингибиторы АПФ

5.Определите прогноз.

После обследования вероятнее всего потребуется хирургическое лечение, так как появились обмороки( снижения перфузии мозга из-за стабильного УО)

Пациентам старше 40 чаще протезирование, так как идет кальциноз клапанна и протез лучше биологический для людей старше 60 лет

Задача №22

Пациент 25 лет предъявляет жалобы на изменение консистенции стула (кащицеобразный), частоты стула до 3 раз в день. Из анамнеза известно, что страдает хроническим гайморитом, часто рецидивирует (за последний год обострения 1 раз в месяц, за это время принимал бесконтрольно различные антибактериальные препараты

– ампициллин в таб, цефтриаксон в/м, линкомицин в/м, азитромицин в таблетках, амоксиклав в таблетках). Также страдает хроническим панкреатитом.

По результатам обследования: клинический анализ крови – RBC 4,3 х 1012 /л, Hb 135 г/л, WBC 7,8×109/л, PLT 255×109/л, п/я-3, с/я -44, эозинофилы-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 51, СОЭ 8 мм/час. Биохимический анализ крови АсАТ – 18 Ед/л, АлАТ – 22 Ед/л, креатинин – 90 мкмоль/л, билирубин – 15 мкмоль/л, глюкоза – 5,7 ммоль/л.

Копрограмма: цвет коричневый, слизь +, детрит +, растительная клетчатка (непереваренный++, переваренный +), жир (нейтральный +, жирные кислоты + мыла +), крахмал (внеклеточный +, внутриклеточный +), йодофильная флора ++.

Кал на дисбактериоз: патогенной флоры не обнаружено, снижение количества бифидобактрий и лактобактерий.

1. Оцените результаты полученных исследований:

можно судить о нарушении функции поджелудочной железы(экзогенной); наличие йодофильной флоры(дисбактериоз); 2. Предположите возможные причины изменения стула у данного пациент.

Нарушение экзогенной функции поджелудочной железы, дисбактериоз на фоне приема АБ терапии 3. Какие исследования необходимо еще назначить данному пациенту?

УЗИ брюшной полости , КТ поджелудочной железы( на фоне длительно протекающей патологии поджелудочной следует проверить желчный пузырь на развитие

опосредованной патологии), оценить ферменты поджелудочной железы: амилаза, липаза, трипсин; ОАМ на определение альфа амилазы 4. Назначьте лечение.

Курс пробиотиков капулированных( при приеме АБ совместно принимать пробиотик. Если он бактериальный-линекс, бифиформ, то прием через 3 часа после АБ, но совместно можно принимать пробиотик из грибов-энтерол. Хороший пробиотик содержит в своем составе один м/о)

Щадящая диета(стол 5), ферментнозаместительная терапия; ИПП; Н2 блокаторы рецепторов гистамина

5. Какие рекомендации необходимо дать пациенту в отношении антибактериальной терапии?

-применять АБ терапию необходимо под контролем врача с учетом чувствительности к препаратам -не принимать самостоятельно разные группы препаратов

-принимать курсами со строгим контролем доз и кратности приема -определять оптимальный путь введения

Задача 23

Пациентка 18 лет обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 39,2° в течение двух недель. Беспокоят боли в крупных и мелких суставах и мышцах, отеки стоп и голеней. Заболела после отдыха на юге. В анамнезе: в прошлом практически здорова; в течение двух месяцев, предшествовавших появлению указанных симптомов, принимала пероральные контрацептивы.

При осмотре обращают на себя внимание тяжесть общего состояния, бледность кожных покровов, высыпания на лице, язвочки на слизистой полости рта, выраженные отеки голеней и стоп. ЧСС 105 в мин, ритмичные, АД 130/90 мм рт.ст, систолический шум на верхушке сердца. В легких аускультативно без особенностей. Печень и селезенка не увеличены. Живот мягкий, безболезненный.

Анализ крови: RBC 2,8 х 1012 /л(↓), Hb 85 г/л(↓), WBC 3,0×109/л(↓), PLT 107×109/л(↓),

п/я-1(N), с/я -52(N), эф-1(N), моноциты -1(↓), базофилы -0(N), лимфоциты – 45(↑), СОЭ

46 мм/час(↑).

Суточный диурез 400 мл(↓). В анализе мочи относительная плотность 1016, реакция слабокислая, белок 4,7 г/сут(↑), эритроциты 6-10 в п/зр(↑), цилиндры 7-9 в п/зр(↑). Креатинин сыворотки 245 мкмоль/л(↑), альбумин сыворотки 32 г/л(↓). Другие исследования ещё не проведены.

1.Оцените данные лабораторных исследований (в тексте стрелками).

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

Системная красная волчанка, острое течение. Люпус-нефрит. Анемия средней степени тяжести. Тромбоцитопения, лейкопения (цитопения). Полиартрит.

3.Назначьте необходимое обследование.

СРБ (не должен быть повышен), LE-клетки в крови, антинуклеарный фактор (АНФ) в титре ≥1:80 на культуре клеток HEp-2, антитела к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК), антитела к Sm (Smith), антитела к фосфолипидам (АФЛ), волчаночный антикоагулянт, нефробиопсия, УЗИ, МРТ суставов, Rg, КТ легких, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сосудов, ФГДС, УЗИ ОБП.

4.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? Ревматоидный артрит, острая ревматическая лихорадка, инфекционные заболевания, системные васкулиты, лекарственная волчанка.

5.Прогноз. Для жизни – благоприятный. Для здоровья – неблагоприятный (поражение почек, ранний возраст начала).

Задача №24. (Коскова)

Больная 47 лет обратилась в поликлинику с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, ломкость ногтей, выпадение волос, изменение голоса, недержание мочи. В анамнезе фибромиома матки, периодические маточные кровотечения.

При осмотре пульс 98 ударов в минуту, АД 120/65 мм рт.ст, слабый систолический шум на верхушке сердца, в легких аускультативно жесткое дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Физиологические отправления в норме, отеков нет.

Клинический анализ крови: RBC 3,74 х 1012 /л, Hb 70 г/л, WBC 5,7×109/л, PLT 260×109/л,

п/я-1, с/я -52, эф-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 45, СОЭ 10 мм/ч, микроцитоз, анизоцитоз.

Биохимический анализ крови: общий белок 72 г/л, глюкоза 5,5 ммоль/л, АсАТ 15 Ед/л, АлАТ 16 Ед/л, билирубин общий 15 мкмоль/л, К+ 4,1 ммоль/л, Na+ 135 ммоль/л, холестерин 4,0 ммоль/л, креатинин 84 мкмоль/л, мочевина 4,9 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет желтый, прозрачность – прозрачная, относительная плотность 1012, белок – нет, эпителий – 1-2 в поле зрения, лейкоциты – нет, бактерии – нет.

1.Оцените данные лабораторных исследований.

2.Сформулируйте предварительный диагноз. Железодефицитная анемия средней степени тяжести

3.Назначьте необходимое обследование.

4.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный

диагноз?

5.Тактика ведения пациента на различных этапах.

Задача №25

Больная, 40 лет, жалуется на постоянную головную боль, головокружение, снижение зрения, которые появились в течение 4х дней. За 3 недели до появления указанных симптомов перенесла ангину.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное, пульс 90 уд. в мин., ритмичный, АД – 180/95 мм.рт.ст.. Границы сердца не изменены. При аускультации выслушивается систолический шум на верхушке и т. Боткина. Над легкими - везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Диурез 600 мл в сутки.

Анализ крови: RBC 3,4×1012/л; Hb – 113 г/л , WBC 6,6×109; PLT 270×109/л, СОЭ – 24 мм/ч.

Креатинин сыворотки – 369 мкмоль/л.

Ан.мочи: относительная плотность 1016, реакция слабокислая, белок – 1,66 г/л, эритроциты – 5-10 в п/з., лейкоциты -2-3 в п/з, цилиндры гиалиновые, зернистые, восковидные 7-10 в п/з..

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Предварительно острый гломерулонефрит, развернутая форма с острым нефритическим синдромом (АГ, эритроциты и цилиндры в моче, протеинурия до 3 г/сут), мочевым синдромом (есть гематурия+протеинурия+цилиндрурия).

Тк нефритический синдром чаще развивается при пролиферативных ГН, то думаю можно сказать, что острый диффузный пролиферативный ГН.

2. Какие дополнительные методы обследования Вы предлагаете?

По методе в комплекс обследования входит также б/х (повышение титра антистрептококковых АТ, СРБ, сиаловых кислот, фибриногена).

УЗИ почек для исключения обструкции мочевых путей. При ОГН почки симметричные, контуры гладкие, размеры не изменены, эхогенность повышена.

Посев с миндалин, посев крови иногда позволяют уточнить этиологию ОГН.

3.Дальнейшая врачебная тактика. Лечим а что ещё остаётся...

4.Лечение.

При стрептококковой инфекции:

•пенициллин-V по 500 000 ЕД 6–8 раз в сутки внутрь в течение 5–7 дней.

•амоксициллин по 500–750 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5–7 дней;

•цефалексин по 750–500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней;

•бензилпенициллин 0,5–1 млн ЕД по 6 раз в сутки в/м (стационар) в течение 10 дней при персистирующей инфекции.

Симптоматическая терапия. Антигипертензивная терапия иАПФ/БРА в монорежиме или с блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового ряда либо пролонгированными формами дигидропиридинового ряда.

Диуретики при АГ: фуросемид по 20–40 мг, при неэффективности — смена препарата. 5. Прогноз.

На прогноз при остром гломерулонефрите влияют следующие факторы: возраст больного, сроки госпитализации, длительность существования и выраженность экстраренальных симптомов, осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, наличие эклампсии, анурия, морфологический вариант гломерулонефрита. Полное выздоровление наступает в 40–90% случаев (чаще у детей). Кроме того, возможно выздоровление с «дефектом» (сохраняющаяся несколько месяцев преходящая умеренная протеинурия или эритроцитурия). Летальные исходы в настоящее время встречаются крайне редко.

Задача №26 (Жидков)

Больная И., 72 лет, поступила в стационар с жалобами на тошноту, боль в эпигастрии и периодически потемнение стула. В анамнезе ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК, принимает метопролол 50 мг 2 раза в день; аторвастатин 10 мг на ночь; нитраты по требованию; ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки. В связи с остеоартритом коленного сустава, в течение последних 2-х лет принимает ежедневно диклофенак 50 мг 3 раза.