GT_-VOPROSY-I-ZADAChI-2024

Инструментально:

ЭКГ, УЗИ, ЭХО (признаки миокардита, кардиомиопатии, уплотнение стенки дилатация, аневризмы аорты, признаки недостаточности аортального/митрального клапанов, легочной гипертензии)

УЗ-допплерографии и дуплексного сканирования аорты и отходящих от нее артерий, ангиография аорты и отходящих от нее ветвей Принципы лечения

-Используют высокие дозы преднизолона (1 мг/кг/день) до достижения положительного клинического эффекта с последующим постепенным снижением дозы этого препарата. -при отсутствии эффекта – добавляют цитостатики (циклофосфамид, метотрексат) -хирургическое лечение – при выявлении значимых стенозов

66. Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Этиология и патогенез. Основные клинические синдромы. Критерии диагноза. Принципы лечения.

Вопрос немного сформулирован некорректно, так как эозинофильный гранулематоз с полиангитом это гранулематоз Черджа-Стросс, а гранулематоз Вегнера это гранулематоз с полиангитом. Поэтому я отвечу на то и на то.

ГРАНУЛЕМАТОЗ С ПОЛИАНГИИТОМ (ВЕГЕНЕРА) (ГРВ) — некротизирующее гранулематозное воспаление с вовлечением верхних и нижних дыхательных путей и некротизирующий васкулит преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра (капилляров, венул, артериол, артерий и вен). Часто развивается некротизирующий гломерулонефрит.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Этиология большинства первичных системных васкулитов неизвестна. Важную роль в обострении гранулематоза Вегенера играют инфекции St. aureus и Pneumocystis jiroveci.

При васкулитах в развитии повреждения сосудов, ишемических нарушений и формировании гранулем одновременно участвует несколько патогенетических механизмов. Определенную роль отводят:

•образованию иммунных комплексов (геморрагический васкулит, криоглобулинемический васкулит, узелковый полиартериит, ассоциированный с инфицированием вирусом гепатита В, синдром Черджа–Стросс),

•органонеспецифическим аутоантителам (антитела к эндотелию образуются при болезни Кавасаки),

•активации клеточного иммунитета,

•дисбалансу цитокиновой сети (гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа–Стросс)

•дисфункции эндотелия.

Помимо вышеперечисленных звеньев патогенеза, для гранулематоза Вегнера и ЧерджаСтросс характерна роль АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела), которая состоит в следующем.

Нейтрофилы (предактивация цитокинами и хемокинами)

Нарушение апоптоза и ↑ гибели клеток — → транслокация протеиназы-3 и миелопероксидазы из лизосом на мебрану клеток → связывание с АНЦА → взаимодействие АНЦА с FcγRII и антигенами протеиназы-3 и миелопероксидазы на

клеточной мембране примированных ФНО-α нейтрофилов → дегрануляция и окислительный взрыв нейтрофилов.

↑ стимуляции нейтрофилов АНЦА → активация 5-липооксигеназного пути → выработка лейкотриена LTB4 (хемоаттрактант для нейтрофилов) → ↑ трансмиграции клеток через эндотелиальный барьер → индукция экспрессии ИЛ-1β и ИЛ-8 в нейтрофилах.

Эндотелий

Индукция экспрессии молекул адгезии (VCAM, ICAM, Е-селектин) на мембране эндотелия → усиление адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам. Увеличение продукции тканевого фактора, тромбомодулина, фактора Виллебранда → развитие микротромбозов, гиперкоагуляции на фоне сосудистого воспаления.

Моноциты Активация моноцитов → увеличение продукции активных форм кислорода,

ИЛ-8.

Действие АНЦА на ПРЗ → подавление инактивации протеиназы 3 (ПРЗ) естественным ингибитором α1-антитрипсина → образование гранулемы.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИ СИНДРОМЫ:

В начале заболевания могут преобладать неспецифические симптомы: боли в мышцах и суставах, потеря массы тела, лихорадка, слабость. В отдельных случаях заболевание распространяется только через несколько лет после его первых нетяжёлых проявлений.

Поражение верхних дыхательных путей является самым частым симптомом ГПА. Типично появление насморка с гнойно-кровянистым отделяемым, изъязвление полости носа, развитие синуситов (воспаление пазух носа).

Другим признаком болезни может стать рецидивирующий серозный или гнойный средний отит.

Типичным симптомом ГПА является поражение лёгких. Оно чаще всего возникает на поздних этапах болезни, но иногда возможно и в начале заболевания. Больной жалуется на кашель, боль в грудной клетке, одышку. При выслушивании лёгких наблюдается ослабленное дыхание, сухие и/или влажные хрипы. Эти проявления вызваны образованием в лёгких множественных двусторонних инфильтратов, которые распадаются и формируют полости с жидкостью.

Также симтомом ГПА является поражение почек виде гломерулонефрита.

Большое клиническое значение имеет поражение глаз. Возможно развитие следующих патологий: кератит, склерит, эписклерит, увеит, язва роговицы, птоз, склеромаляция, неврит зрительного нерва.

Поражения суставов разнообразны: могут возникать как артралгии (боли в суставах), так и артриты, несимметричные и симметричные, напоминающие ревматоидный артрит.

Со стороны нервной системы при ГПА могут возникать множественные мононевриты, невриты черепных нервов, полинейропатия, церебральная ишемия.

Поражение пищеварительного тракта сопровождается болями в животе, диареей, кровотечениями из-за изъязвлений кишечника.

Мочевой пузырь и половые органы поражаются в редких случаях. Может возникать васкулит сосудов мочевого пузыря. У мужчин редко отмечается орхит и орхоэпидидимит.

Сердечно-сосудистая система поражается крайне редко: возможен перикардит, коронариит (воспаление коронарных сосудов), гранулематозный миокардит с нарушением ритма и проводимости (клиника стенокардии).

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА:

•воспаление носа и полости рта, язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа;

•изменения в легких при рентгенологическом исследовании (узелки, инфильтраты или полости);

•микрогематурия (>5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи;

•гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве, определяемое при биопсии.

Наличие у больного двух любых критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

ЛЕЧЕНИЕ:

Комбинированная терапия ГК и циклофосфамидом — основа лечения гранулематоза Вегенера. При субглоточном стенозе гортани показано проведение экстренной трахеотомии или плановой хирургической коррекции (механическая или лазерная дилатация трахеи, ларинготрахеопластика) в сочетании с местным введением ГК. Развитие острой дыхательной недостаточности на фоне диффузных альвеолярных геморрагий требует проведения искусственной вентиляции легких.

ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ С ПОЛИАНГИИТОМ (ЧЕРДЖА– СТРОСС) —

эозинофильное и гранулематозное воспаление с частым вовлечением респираторного тракта и некротизирующий васкулит преимущественно сосудов мелкого и среднего калибра. Ассоциируется с бронхиальной астмой и эозинофилией. АНЦА наиболее часто определяются при наличии гломерулонефрита.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СМОТРИ ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГНЕРА. Клинические синдромы:

Одним из первых симптомов чаще всего является аллергический ринит, который осложняется полипозом слизистой носа, или бронхиальная астма, устойчивая к обычной терапии. Постепенно появляется лихорадка, боли в суставах (артралгии) и мышцах (миалгии), больной теряет в весе, увеличивается скорость оседания эритроцитов (СОЭ) в общем анализе крови (ОАК)

Очень часто при синдроме Чёрджа — Стросса поражается кожа. Причём кожные симптомы могут быть самыми разнообразными: от болезненной пурпуры (скопления крови в тканях, под кожей и слизистыми оболочками) и зуда на нижних конечностях до инфарктов и язв на коже. Но всё же самые частые изменения — это кровоизлияния типа пурпуры и подкожные узелки.

Больше чем у половины больных поражается нервная система. Чаще всего развивается клиника периферической нейропатии — мононейропатия, дистальная полинейропатия. Может поражаться и центральная нервная система, при этом возможны различные проявления: от расстройств в эмоциональной сфере до острого нарушения мозгового кровообращения (инсульта) и эпилептических приступов.

Синдром Чёрджа — Стросса может поражать и сердце, что приводит к нарушению его сократительной способности, нарушению ритма и проводимости. Эозинофилы инфильтрируют (просачиваются) во внутреннюю и среднюю оболочку сердца — эндокард и миокард.

●может быть одним из первых признаков болезни.

●Чаще возникает сосудистая папулопетехиальная пурпура, реже наблюдают буллезные и везикулезные высыпания.

●часто встречают сетчатое ливедо.

●развитие некрозов кожи и ишемической гангрены мягких тканей дистальных

фаланг пальцев. Органная патология:

●поражение сосудов почек,

●органов и тканей брюшной полости,

●сердца,

●легких и

●ПНС

Полинейропатия

●у 50–70% больных.

●Этот синдром относят к числу самых частых и ранних признаков заболевания

●связан с васкулитом сосудов, снабжающих нервные стволы.

●асимметричные нарушения чувствительности и двигательных функций в нижних конечностях, связанные с поражением берцовых нервов и их ветвей.

●Реже воспалительный процесс затрагивает радиальные, ульнарные, срединные и краниальные нервные окончания.

●Клинически вызывает интенсивные боли и парестезии.

●Иногда двигательные расстройства предшествуют нарушению чувствительности. Изменения со стороны ЦНС наблюдают редко, описаны гиперкинетический синдром, головные боли, инфаркты мозга, геморрагический инсульт, психозы.

Иногда встречается менингоэнцефалит с нарушением речи и слуха, головной болью, головокружением, судорогами, раздражением мозговых оболочек, а также очаговые поражения мозга за счет тромбозов сосудов или локальных кровоизлияний, вызванных разрывами сосудистых аневризм.

Нередко встречается дисциркуляторная энцефалопатия, развивающаяся на фоне церебрального васкулита.

Почки:

●возникает у 40–60% больных,

●преобладает сосудистый тип почечной патологии. при ангиографии стеноз сосудов)--> ХПН

●Воспалительные изменения, как правило, затрагивают междолевые артерии и редко артериолы.

●Развитие гломерулонефрита не характерно для этого заболевания.

●Наиболее частые признаки поражения почек при классическом узелковом полиартериите — умеренная протеинурия (потеря белка менее 3 г/сут) + микрогематурия (признак активности).

●Возникает также лейкоцитурия, не связанная с мочевой инфекцией.

●Предполагают, что в ранних стадиях развитие болезни обусловлено васкулитом или инфарктом почки, а в поздних — вторичным поражением клубочков за счет ишемии, возникающей на фоне поражения междольковых сосудов.

→ часто формируется стойкая симптоматическая АГ, ведущая к развитию тяжелых осложнений со стороны органов-мишеней — сердца и головного мозга (инсульт, инфаркт миокарда).

Изредка наблюдается перикардит как проявление уремии.

Сердце:

●у 40% больных.

●гипертрофия миокарда левого желудочка,

●тахикардия,

●нарушение сердечного ритма и проводимости.

●прежде всего связано с коронаритом, который клинически или при патологоанатомическом исследовании выявляется у 50– 70% больных и

сопровождается умеренными ангинозными болями или в 12% случаев — развитием ИМ.

ПС:

●характерная и наиболее тяжелая форма органной патологии при УП.

●анорексия, тошнота и рвота.

●Боли в животе возникают примерно у трети больных, обусловлены ишемией тонкой кишки, реже других отделов кишечника.

●Иногда начинается с клинической картины острого живота с симптомами перитонита, острого холецистита или аппендицита.

●Боли в животе в сочетании с меленой возникают при тромбозе мезентериальных сосудов.

●У детей описано развитие сегментарных некрозов и перфорации кишечника.

●Возможны ЖКК

●Поражение печени приводит к ее увеличению и изменению печеночных функциональных тестов.(геп В, инфаркт печени, гематома в результате разрыва внутрипеченочных сосудов)

●Редко наблюдают образование кист вПЖ.

Легкие:

●встречается примерно у трети больных УП

●может проявляться развитием пневмонии, летучих инфильтратов или интерстициального полисегментарного пневмофиброза.

●Чаще наблюдается кашель со скудным выделением слизистой мокроты, изредка кровохарканье, нарастающие признаки ДН.

●На Rg легких регистрируют признаки диффузной инфильтрации ткани легкого и интерстиция,

●при КТ высокого разрешения — множественные участки уплотнений в обоих легких.

●Описаны отдельные случаи диффузных альвеолярных геморрагий у пациентов, инфицированных вирусом гепатита В, приведшие к тяжелой ДН и смерти.

Поражение глаз:

●Глазное дно: аневризмы артерий, периваскулярные инфильтраты, плазморрагии, тромбозы центральной артерии сетчатки.

●может быть одним из ранних симптомов болезни.

Патология яичек (орхит, эпидидимит) входит в классификационные критерии заболевания. При биопсии признаки воспаления яичек обнаруживают у 80% больных, но клинически их диагностируют редко. Орхит чаще развивается у больных, инфицированных вирусом гепатита В (примерно у 30% больных).

Диагностика

Лаб изменения неспецифичны:

●увеличение СОЭ,

●лейкоцитоз,

●тромбоцитоз,

●увеличение концентрации СРБ,

●умеренную нормохромную анемию.

●HBsAg обнаруживают в сыворотке у 7–63% больных.

●Как правило, увеличивается уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

●Изредка встречают небольшое увеличение титров РФ и антинуклеарного фактора

(АНФ),

●почти у 50% больных обнаруживают антитела к кардиолипину в низком титре.

Вотличие от других системных некротизирующих васкулитов (микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера и синдром Черджа–Стросс), АНЦА при классическом узелковом полиартериите определяют очень редко, хотя их обнаружение может быть использовано для дифференциальной диагностики УП с микроскопическим полиангиитом, при котором АНЦА выявляются в 82–100% случаев.

ангиография:

●аневризмы и стеноз артерий среднего калибра.

●Размер сосудистых аневризм варьирует от 1 до 5 мм.

●Преимущественно они локализуются в артериях почек, брыжейки, печени и могут исчезать на фоне проводимой терапии.

Классификационные критерии:

●потеря массы тела после начала заболевания на 4 кг и более, не связанная с особенностями питания;

●сетчатое ливедо — пятнистые, сетчатые изменения рисунка кожи на конечностях и туловище;

●боль в яичках или их болезненность при пальпации, не связанные с инфекцией, травмой и т.д.;

●миалгии, слабость или болезненность при пальпации в мышцах нижних конечностей;

●развитие мононейропатии, множественной мононейропатии или полинейропатии;

●развитие АГ с уровнем диастолического давления более 90 мм рт.ст.;

●повышение мочевины крови >40 мг% или креатинина крови >15 мг%, не связанное с дегидратацией или нарушением выделения мочи, инфицирование вирусом гепатита В (наличие HBsAg или антител к вирусу гепатита В в сыворотке крови);

●артериографические изменения (аневризмы или окклюзии висцеральных артерий), диагностируемые при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией и другими невоспалительными заболеваниями;

●гистологические изменения, свидетельствующие о присутствии гранулоцитов в стенке артерий, определяемые при биопсии.

●Диагноз: 3 и более критериев (с чувствительностью 82,2% и специфичностью

86,6%)

Лечение

Терапия УП не отличается от лечения других АНЦА-ассоциированных васкулитов. (ГКС в виде монотерапии или в сочетании с циклофосфамидом, метотрексатом или азатиоприном в зависимости от тяжести заболевания)

При наличии маркеров репликации вируса гепатита В показано применение плазмафереза, противовирусных препаратов.

Прогноз

На фоне комбинированной терапии ГК и цитостатиками пятилетняя выживаемость составляет 60–80%. Прогноз зависит от тяжести поражения почек и артериальной гипертензии, а также желудочно-кишечных осложнений. Наибольшее количество летальных исходов регистрируют в первый год от начала заболевания. В большинстве случаев непосредственной причиной смерти являются сердечно — сосудистые осложнения.

К неблагоприятным прогностическим факторам относят

●начало заболевания в возрасте старше 50 лет,

●поражение почек, пищеварительной системы, ЦНС

●развитие кардиомиопатии.

68.Пневмонии. Классификация, этиология, патогенез, клинические проявления. Осложнения. Критерии диагностики. Принципы лечения.

1.По этиологии

- бактериальные - вирусные

- вызванные микромицетами - вызванные простейшими

2.Внебольничная и нозокомиальная

3.ВП кодируется в рубриках J13–J16 и J18. В основе МКБ10 лежит этиологическая классификация пневмоний.

4.По степени тяжести

5.В зависимости от состояния иммунитета

Внебольничной (ВП) считают пневмонию, возникшую во внебольничных условиях, то есть вне стационара или позднее 4 нед после выписки из него, или диагностированную в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившуюся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения более 14 суток, сопровождающуюся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадкой, кашлем, выделением мокроты, (возможно, гнойной), болью в грудной клетке, одышкой) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Тяжелая ВП — это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью (ДН), как правило, в сочетании с признаками сепсиса и органной дисфункции

Большинство случаев заболевания ассоциируется с S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S. aureus и L.

Pneumophila

Патогенез

1)аспирация секрета ротоглотки;

2)вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;

3)гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (сепсис, инфекционный эндокардит, септический тромбофлебит и тд.);

4)непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки Развивается экссудативное воспалительное поражение альвеол, возникающее в ответ на внедрение и пролиферацию в легочной паренхиме микроорганизмов.

Клинические проявления

●Лихорадка (или повышение температуры тела)

●Кашель, одышка, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанная с дыханием или кашлем

●Синдром общей интоксикации (немотивированная слабость, утомляемость, ознобы, сильное потоотделение по ночам)

●Тяжелая ВП: клиника септического шока, острой ДН, другие органные дисфункции

●Симптомы декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний (СД, ХСН)

Осложнения

Парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, эмпиема легкого, ОРДС, острая ДН, СШ, ПОН, ателектазы, вторичная бактериемия с гематогенными очагами диссеминации – менингит, абсцессы ГМ, печени, кожи, мягких тканей, эндокардит, перикардит, миокардит, нефрит и др.

Диагностика (общая)

1.Жалобы и анамнез

2.Объективно: отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании; усиление голосового дрожания над зоной инфильтрации; укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого; появление бронхиального дыхания (обусловлено уплотнением легочной ткани (альвеолы заполнены экссудатом), за счет этого лучшим звукопроведением со стороны трахеи и крупных бронхов, в этот период крепитации не выслушиваются); ослабление дыхания;