GT_-VOPROSY-I-ZADAChI-2024

Уровень сывороточного церулоплазмина, ферритина и альфа1-антитрипсина необходимо определять для исключения болезни Вильсона, гемохроматоза и дефицита альфа1-антитрипсина.

При аутоиммунных заболеваниях печени определение антинуклеарных (ANA), антимитохондриальных (AMA), антигладкомышечных (SMA) антител.

Инструментальные методы:

-Сканирование печени

-УЗИ органов брюшной полости

Биопсия печени, гистологическое исследование биоптата

Выделяют следующие морфологические синдромы:

1.Воспалительные реакции: отек стромы, воспалительный инфильтрат (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, фибробласты, клетки Купфера)

2.Дистрофия

3.Некроз

4.Фиброз

5.Холестаз

Существуют неинвазивные методы оценки стадии фиброза печени: эластография печени аппаратом «Фиброскан», «Фибротест» или «Фибромакс» биохимическим методом.

Для оценки степени активности используют индекс гистологической активности (ИГА) хронического, учитывающий степень морфологических изменений, определяемых баллами.

Диагноз хронического гепатита с минимальной активностью соответствует морфологическим изменениям в 1–3 балла; слабо выраженный — 4–8 баллов; умеренный — 9–12 баллов; тяжелый — 13–18 баллов.

Эластография (Олесин)

-Исключение алкоголя, гепатотропных лекарственных средств и препаратов, медленно обезвреживающихся печенью, контакта с гепатотоксичными веществами.

-Лечебное питание: диета № 5.

Этиотропная терапия:

А) Отказ от алкоголя при алкогольном гепатите, диета с достаточным количеством белка, антиоксиданты, витамины (особенно группы В), гепатопротекторы (гепа-мерц, эссенциальные фосфолипиды, гептрал).

Б) Отмeна гепатотоксичных препаратов при лекарственно-индуцированном гепатите.

В) Противовирусное лечение в фазе репликации вируса.

Лечение гепатита С: применение пегилированного интерферона (пегасис, пегинтрон) и рибавирина (ребетол) на протяжении 48 мес.

В случае отсутствия ответа на лечение применяется 3-компонентная терапия, которая включает ингибиторы протеаз вируса первого поколения (телапревир, босепревир) и стандартные препараты (пегилированные интерфероны и рибавирин).

Учитывая высокую частоту побочных эффектов данной терапии, предпочтение стало отдаваться ингибиторам протеаз новых генераций (симепревир, софосбувир).

Лечение гепатита В: рекомбинантные интерфероны-альфа (пегилированные и «короткие») в течение 12 мес или аналоги нуклеозидов (энтекавир-бараклюд) как монотерапия в течение 12 мес и более (до нескольких лет).

Г) Неалкогольный стеатогепатит: снижение массы тела, диета с пониженным количеством жиров и холестерина, увеличение физических нагрузок, коррекция сахара крови, лечение дислипопротеидемии, урсофальк, гепа-мерц, антиоксиданты.

Д) При наличии холестатического синдрома: урсофальк, урсосан.

Е) Аутоиммунный гепатит: иммуносупрессивная терапия (ГК, цитостатические иммунодепрессанты).

Ж) При болезни Вильсона применяют хелаторы и препараты, блокирующие абсорбцию меди: пеницилламин, препараты цинка и триентин.

З) Пациентам с первичным гемохроматозом показана диета с ограничением продуктов, содержащих геминовое железо. Используют кровопускания в объеме 500 мл в неделю до получения уровня ферритина 50 мкг/л, хелатор железа — десферал.

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ (Олесин)

1)Нерезектабельные опухоли

(ГЦК, гемангиоэндотелиома)

2)Хр. заб-ия печени в терм. ст.

(ПБЦ, портальный тромбоз, хронические вирусные гепатиты)

3)Фульминантная печеночная недостаточность

4)Метаболические заболевания печени

5)Паразитарные заболевание печени

58. Системная красная волчанка. Определение, этиология, патогенез, клиническая картина. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Лечение. Профилактика и прогноз. (Коскова)

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра с развитием иммуновоспалительного повреждения тканей и внутренних органов.

Распространённость составляет примерно 25-50 случаев на 100 000 населения. Заболевание в 10-20 раз чаще развивается у женщин репродуктивного возраста (20-40 лет), чем у мужчин.

I. Этиология

Этиология СКВ окончательно не известна.

В целом СКВ рассматривают как мультифакториальное полигенное заболевание, при котором при наличии генетической предрасположенности под влиянием неблагоприятных условий начинает действовать любой из ниже перечисленных факторов, что приводит к запуску патологического каскада иммуновоспалительных реакций.

1. Генетические факторы:

-большая конкордантность СКВ у монозиготных, чем у дизиготных близнецов и более высокая распространённость СКВ (5-12%) среди кровных родственников больных, чем в общей популяции

-носительство HLA-DR2 или HLA-DR3

-связь с генетически обусловленным дефицитом отдельных компонентов комплемента (C1q, C4, C2), с полиморфизмом генов FcγRII-рецепторов (нарушение клиренса иммунных комплексов) и ФНО-α 2. Факторы окружающей среды

Микроорганизмы (вирусы и бактерии), избыточное ультрафиолетовое облучение и нарушения гормональной регуляции могут быть причиной развития СКВ, однако прямых доказательств этому нет.

Косвенным подтверждением вирусной теории является:

-частое обнаружение у больных СКВ признаков инфекции вирусом Эпштейна–Барр

-«молекулярной мимикрии» вирусных белков и «волчаночных» аутоантигенов (Smithантигена)

-способности бактериальной ДНК стимулировать синтез антиядерных аутоантител Ультрафиолетовое облучение стимулирует апоптоз клеток кожи, что приводит к появлению на мембране апоптозных клеток внутриклеточных антигенов, вызывая развитие аутоиммунного процесса у генетически предрасположенных людей. Нарушения гормональной регуляции: среди больных преобладают женщины репродуктивного возраста, которых наблюдают избыточный синтез эстрогенов (способны стимулировать синтез Тh2-цитокинов) и пролактина, стимулирующих иммунный ответ, и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессивной активностью. У мужчин отмечена тенденция к гипоандрогенемии и гиперпродукции пролактина.

II. Патогенез

Генетический дефект (клеточная ДНК, внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы: нуклеосомы, рибонуклеопротеиды и пр. – это АГ; дефект апоптоза) воздействие факторов окружающей среды (УФ, гормональные нарушения, вирусы) запуск апоптоза разрушение клетки, высвобождение ДНК (АГ) циркуляция АГ в крови поликлональная В- клеточная активация

I. 1-ое направление: продукция В-лимфоцитами аутоАТ к АГ (ДНК): IgG и M образование комплекса АГ+АТ соединение комплекса АГ+АТ с компонентами системы комплемента (C1q, C3, C4) образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) отложение ЦИК

системное иммунное воспаление повреждение эндотелия

II. 2-ое направление: презентация АГ В-лимфоцитами Т-лимфоцитам стимуляция Т-л гиперпродукция цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10) – факторов активации В-лимфоцитов снова поликлональная В-клеточная активация На ранней стадии заболевания преобладает активация В-лимфоцитов из-за дефицита Т-

супрессоров, в дальнейшем – антиген-специфическая активация Т-лимфоцитов. Аутоантитела вырабатываются примерно к 40 из 2000 потенциально аутоантигенных клеточных компонентов (ДНК, внутриклеточные нуклеопротеиновые комплексы: нуклеосомы, рибонуклеопротеиды и пр.).

III. Классификация

Течение:

-острое (быстрое развитие поражения многих органов и систем, включая поражение почек, ЦНС, и высокая иммунологическая активность)

-подострое (протекает волнообразно, с периодическим возникновением обострений и развитием полиорганной симптоматики в течение 2–3 лет после появления первых симптомов)

-хроническое (длительное присутствие одного или нескольких симптомов, множественные органные поражения появляются к 5–10-му году болезни)

IV. Клиника

В начале заболевания наблюдают поражение одного или двух органов, для развернутой клинической картины характерна симптоматика поражения многих

органов. Клинические проявления варьируют у разных больных в разные периоды болезни.

Течение СКВ волнообразное, с чередованием ремиссий и обострений. При обострениях возможно вовлечение в патологический процесс новых органов и систем.

1. При остром течении или при обострении наблюдают общие симптомы: слабость, лихорадка и снижение массы тела.

2. Поражение кожи

Имеет общие особенности:

-фотосенсибилизация (повышенная чувствительность к инсоляции, котрая приводит к изменениям на открытых участках тела)

-поражение кожи в виде изолированных или сливных эритематозных пятен различной величины, резко отграниченных от здоровой ткани и распространяющихся от центра к периферии (центробежная эритема Биетта)

-стадии пятен: эритема, инфильтрация, гиперкератоз

-в исходе на месте очагов остаются участки рубцовой атрофии

-гиперпигментация кожи при окончании процесса

Формы:

-дискоидные элементы (лицо, ушные раковины, шея, волосистая часть головы, реже верхние конечности)

-эритема лица в виде «бабочки» на носу и щеках

-элементы могут быть и диссеминированными (множественные, рассеянные по разным участкам кожи очаги)

-панникулит (поражение ПЖК): характеризуется плотными болезненными подкожными инфильтратами на лице, волосистой части головы, конечностях

-сетчатое ливедо

-капилляриты (отечная эритема с мелкоточечными геморрагиями на подушечках пальцев рук, ладонях и подошвах)

3. Поражение ногтей и волос

-алопеция (волосистая часть головы, брови, ресницы, подмышечные впадины)

-диффузная краснота полулуний ногтей

-продольная и поперечная исчерченность

-атрофия околоногтевого валика

-онихолизис

-лейконихии

4. Поражение слизистых оболочек

-в полости рта: эритематозные участки с геморрагическими вкраплениями и эрозиями, болезненные язвы (афтозный стоматит), белесоватые бляшки

-поражение красной каймы губ (люпус-хейлит): воспаление, отечность,

трещины, образование эрозий и язв, покрытых корками, сопровождается жжением и болезненностью; красная кайма истончается

5.Поражение опорно-двигательного аппарата

А) Поражение суставов:

- наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей, реже лучезапястные, локтевые, коленные суставы - артриты носят симметричный характер и рецидивирующее течение

- боль и утренняя скованность - деформация суставов развивается редко

- поражение связочного аппарата (тендиниты) приводит к развитию сгибательных контрактур пальцев рук Б) Поражение скелетной мускулатуры (миалгии, повышенная чувствительность мышц

при пальпации, мышечная слабость, атрофия)

В) Кости:

- асептические некрозы костей (часто в головке бедренной кости и коленных суставах, реже поражаются плечевые, голеностопные и локтевые суставы)

- высокий риск развития остеопороза - частые спонтанные переломы

Развитию остеопороза способствуют системное воспаление; патология яичников (у женщин) и гипогонадизм (у мужчин); ограничение подвижности, инсоляции, лекарственная терапия.

6.Поражение сердечно-сосудистой системы

-перикардит

-поражение клапанного аппарата

-миокардит

-миокардиодистрофия на фоне приема лекарственных препаратов

-АГ (обусловлена поражением почек и побочными эффектами высоких доз ГК)

-развитие венозных тромбозов (характерно для СКВ, ассоциированной с вторичным АФС)

-высокий риск раннего развития атеросклероза и его клинические проявления (стенокардия, ИМ, инсульт)

7. Поражение дыхательной системы: в патологический процесс вовлекаются все отделы дыхательной системы (верхние дыхательные пути, паренхима легких, плевра, сосудистая система и дыхательные мышцы)

-воспаление слизистой оболочки гортани, двигательные расстройства (паралич или парез голосовых связок)

-плевриты

-острый волчаночный пневмонит

-облитерирующий бронхиолит

8.Поражение органов пищеварения

- язвенный стоматит - анорексия, тошнота, рвота, диарея

- развитие пептических язв (связывают с применением НПВП и ГК)

- асцит (основной причиной возникновения является нефротический синдром; может быть вызван застойной сердечной недостаточностью и циррозом печени)

- панкреатит (обусловлен активностью заболевания или васкулитом в сосудах поджелудочной железы)

- поражение кишечника (связано с вовлечением серозных оболочек и поражением сосудов брыжейки): васкулит мезентериальных артерий с развитием кишечных инфарктов и изъязвлений - патология печени

9.Поражение почек: волчаночный нефрит

В настоящее время используют морфологическую классификацию волчаночного нефрита, предложенную ВОЗ:

Течение волчаночного нефрита характеризуется частыми обострениями, каждое обострение увеличивает тяжесть поражения, прогрессирование гломерулярного склероза и интерстициального фиброза. У 10–27% больных развивается хроническая почечная недостаточность.

10. Поражение нервной системы:

-головная боль (часто по типу мигрени), рефрактерная к анальгетикам

-транзиторные ишемические атаки

-инсульты

-хорея

-миелопатия

Начало миелопатии чаще острое: появляются прогрессирующая мышечная слабость и онемение нижних конечностей. В дальнейшем возникают сегментарные нарушения чувствительности и движений, центральные парезы, нарушения функций тазовых органов.

-энцефаломиелопатия (многоочаговое демиелинизирующее поражение головного и спинного мозга с клинической картиной, напоминающей рассеянный склероз)

-неврит зрительного нерва (резкое одноили двустороннее снижение остроты зрения, полная слепота, боли в области глазного яблока)

11. Психические, нервно-психические и поведенческие расстройства:

-дезориентация

-зрительные и слуховые галлюцинации

-явления аутизма

-паранойяльная симптоматика

-маниакально-подобные и депрессивные расстройства

12. Поражения органов зрения и слуха:

-сухой кератоконъюнктивит, иридоциклит, неврит зрительного нерва

-средний отит и неврит слухового нерва с возникновением тугоухости различной степени

13. Эндокринные нарушения:

-развитие сахарного диабета (в большинстве случаев обусловлено глюкокортикоидной терапией)

-гипотиреоз, гипертиреоз

V. Диагностика

Диагноз устанавливают на основании классификационных критериев Американской коллегии ревматологов:

Для верификации диагноза необходимо наличие 4 и более из 11 критериев.

Лабораторные исследования

-Клинический анализ крови: увеличение СОЭ, лейкопения (обычно лимфопения), гипохромная анемия (как следствие хронического воспалительного процесса, скрытого желудочного кровотечения, приема лекарственных препаратов), кумбс-положительная аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения (у пациентов с вторичным АФС).

-Анализ мочи: выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию.

-Биохимический анализ крови: изменения неспецифичны, зависят от характера поражения внутренних органов.

Иммунологические исследования

1. АНФ или антиядерный фактор: в высоком титре выявляют у 95% больных СКВ. 2. Антитела к двуспиральной ДНК: выявляют у 20–60% больных.

3. Антитела к Sm (Smith): выявляют у 10–30% больных, высокоспецифичны.

4. Антитела к фосфолипидам — АКЛ (увеличение уровня IgG и/или IgM), ВА, ложноположительная реакция Вассермана: характерны для АФС.

5. Снижение общей гемолитической активности комплемента (СН50) и его отдельных компонентов (С3 и С4): наблюдается у больных волчаночным нефритом.

Инструментальные методы исследования

Опрорно-двигательный аппарат: рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов и мягких тканей, МРТ, денситометрия (до начала лечения, затем ежегодно).

Дыхательная система: рентгенография органов грудной клетки (не реже 1 раза в год), при наличии показаний — функциональные тесты, бронхоскопия, КТ легких, ЭхоКГ (для диагностики легочной гипертензии).

Сердечно-сосудистая система: ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ сосудов с измерением толщины комплекса «интима–медиа» и диаметра сонных артерий (выявление субклинических признаков атеросклероза). При наличии показаний: мониторирование ЭКГ по Холтеру, ангиография.

ЖКТ: эзофагогастродуоденоскопия (не реже 1 раза в год), УЗИ органов брюшной полости, при наличии показаний — КТ и МРТ.

Нервная система: МРТ, КТ, электроэнцефалография при наличии показаний.

Определение активности

Активность СКВ определяют при помощи индексов с балльной системой оценки. Наиболее часто в клинической практике используют индексы SLAM, SLEDAI, ECLAM.

Для установления наличия потенциально необратимых поражений различных органов используют индекс повреждения (SLICC/ACR Damage Index).

(Это все есть в методе по СКВ в мудле. Там пиздец какой-то.)

VI. Лечение

Целью является достижение клинико-лабораторной ремиссии, предотвращение поражения жизненно важных органов, улучшение качества жизни.

1. Немедикаментозное лечение:

-уменьшение пребывания на солнце

-активное лечение сопутствующих заболеваний

-следует избегать введения вакцин и лечебных сывороток

-с целью профилактики остеопороза рекомендовано прекращение курения, употребление пищи с высоким содержанием кальция, физические упражнения

-для профилактики атеросклероза показана диета с низким содержанием жиров и холестерина, прекращение курения, контроль массы тела, физические упражнения.

2. Медикаментозное лечение

Основные лекарственные средства для лечения СКВ: глюкокортикоиды (ГК), цитотоксические препараты, гидроксихлорохин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

А) Глюкокортикоиды

ГК короткого действия (преднизолон и метилпреднизолон): наиболее эффективны. Доза зависит от активности заболевания.

-Низкая активность: назначают небольшие дозы ГК (преднизолон <10 мг/сут)

-Умеренная активность: средние дозы (20–40 мг/сут) в течение 4 нед. с постепенным снижением до поддерживающей дозы

-Высокая активность: высокие дозы (1 мг/кг×сут и более) в сочетании с цитотоксическими препаратами. Длительность приема от 4 до 12 нед. в зависимости от выраженности клинического эффекта.

Снижение дозы следует проводить постепенно, под клинико-лабораторным контролем. Поддерживающие дозы (5–10 мг/сут) необходимо принимать в течение нескольких лет. Пульс-терапия (500–1000 мг метилпреднизолона внутривенно капельно в течение как минимум 30 мин 3 дня подряд) показана больным с высокой активностью СКВ с целью достижения быстрого эффекта.

Б) Цитотоксические препараты

Показания:

-активный волчаночный нефрит

-высокая общая активность болезни

-резистентность к ГК, развитие побочных реакций на ГК на ранних этапах лечения. Цитотоксические препараты следует применять длительно (до нескольких лет).

-Циклофосфамид: ежемесячно по 0,5–1,0 г/м2 внутривенно капельно в течение 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение двух лет в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном и пероральным приемом ГК

-Азатиоприн

-Метотрексат

-Циклоспорин

В) Нестероидные противовоспалительные препараты

Можно применять для лечения мышечно-скелетных проявлений, лихорадки и умеренно выраженного серозита.

Г) Аминохинолиновые производные

Гидроксихлорохин: используют при поражениях кожи и суставов. Снижает уровень липидов и уменьшает риск тромботических осложнений.

3.Экстракорпоральные методы лечения

- Плазмаферез: при цитопении - Внутривенный иммуноглобулин: применяют у больных с тяжелым поражением ЦНС,

при выраженной тромбоцитопении.

4.Хирургическое лечение

При тяжелом поражении опорно-двигательного аппарата проводят эндопротезирование суставов.

VII. Профилактика и прогноз

Трудоспособность больных зависит от характера течения заболевания, степени остроты процесса, тяжести поражения внутренних органов (в первую очередь почек и ЦНС).

Все больные подлежат постоянному диспансерному наблюдению.

В настоящее время прогноз СКВ значительно улучшился: 5-летняя выживаемость достигает 86–95%, 10-летняя — 70–80%, 20-летняя — 60–70%.

К факторам неблагоприятного прогноза относят поражение почек, АГ, мужской пол, начало заболевания в возрасте до 20 лет, сопутствующий АФС, высокую

активность заболевания, присоединение инфекции, осложнения лекарственной терапии.

59. Ревматоидный артрит. Определение, этиология, патогенез. Клиническая картина. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Лечение. Прогноз.

РА — аутоиммунное ревматическое заболевание с прогрессирующей деструкцией суставов и поражением внутренних органов, развитие которого определяется сложным взаимодействием факторов внешней среды и генетической предрасположенности, ведущих к глобальным нарушениям в системе гуморального и клеточного иммунитета.

Этиология:

Неизвестна, риск развития заболевания связан с широким спектром генетических (ассоциировано с геном HLA-DRB1, у европейцев 0401 аллели), гормональных и средовых (курение, загрязнение воздуха, инфекционные агенты) и метаболических (дефицит витамина D, ожирение, низкое потребление полиненасыщенных жирных кислот) факторов, а также нарушениями микробиоты кишечника (ротовая полость, легкие).

О роли гормональных нарушений свидетельствует тот факт, что в возрасте до 50 лет РА наблюдают примерно в 2–3 раза чаще у женщин, чем у мужчин, а в более позднем возрасте эти различия нивелируются. У женщин прием пероральных контрацептивов и беременность снижают риск развития заболевания, а в послеродовом периоде, во время кормления грудью риск заболеть существенно повышается.