GT_-VOPROSY-I-ZADAChI-2024

Синдром нарушенного всасывания

Синдромом нарушенного всасывания (мальабсорбции) называют нарушения всасывания питательных веществ, связанные с расстройствами их внутриполостного переваривания, мембранного транспорта в слизистой оболочке и оттока крови и лимфы (содержащих расщеплённые компоненты) от тонкой кишки.

Клиника

Мальабсорбция может быть парциальной или тотальной и имеет разную степень выраженности. Наиболее раннее и постоянное проявление мальабсорбции - потеря массы тела в условиях полноценного питания. Накопление в просвете кишки осмотически активных веществ приводит к развитию осмотической диареи. Объём каловых масс при мальабсорбции увеличивается (полифекалия).

•Нарушение переваривания и всасывания жиров выступает причиной стеатореи.

•Белковая недостаточность манифестирует потерей массы тела, гипопротеинемией и отёками.

•Нарушение всасывания витаминов и микроэлементов.( тут все от ЖДА, и сухой кожи, до парастезий и судорог из-за недостатка кальция)

Диагностика

При лабораторном исследовании могут быть обнаружены анемия, снижение в сыворотке крови концентрации альбумина, холестерина, железа, кальция, магния, укорочение протромбинового времени. В кале выявляют нейтральный жир (стеаторею). Диагностическое значение может иметь исследование кала на скрытую кровь и патогенных простейших.

Оценка всасывательной функции тонкой кишки. Для этого в клинической практике в основном используют косвенные методы. Они основаны на определении в крови, моче, слюне или кале содержания различных веществ, принятых внутрь. Диагностическая ценность различных косвенных методов примерно одинакова. Наиболее часто применяют пробу с D-ксилозой. После приёма внутрь 5 г D-ксилозы определяют её экскрецию в 2- и 5-часовой порциях мочи. В норме за 2 ч выделяется не менее 0,7 г ксилозы, за 5 ч - не менее 1,2 г.

Для изучения всасывания витамина В12 используют тест Шиллинга. После приёма меченного 57Co витамина В12 его суточная экскреция с мочой в норме составляет не менее 10%. Показатели ниже 5% свидетельствуют о нарушении всасывания витамина В12 в тонкой кишке.

Поиск причины мальабсорбции. В настоящее время на первый план выходят методы, направленные не столько на выявление синдрома мальабсорбции, сколько на установление его причины. Так, рентгенография тонкой кишки позволяет обнаружить дивертикулы, лимфому, межкишечные анастомозы и т.п. Эндоскопическое исследование тонкой кишки с биопсией её проксимальных отделов даёт возможность диагностировать болезнь Уиппла, целиакию, лимфому, болезнь Крона. Водородный дыхательный тест с лактозой позволяет исключить лактазную недостаточность, а тест с лактулозой - синдром избыточного размножения бактерий в тонкой кишке

Лечение

Больным с синдромом мальабсорбции назначают физиологически полноценную диету, содержащую повышенное количество белка. Проводят лечение основного заболевания. Коррекция метаболических нарушений включает мероприятия, направленные на

устранение белковой, витаминной недостаточности и расстройств водно-электролитного баланса. При экзокринной панкреатической недостаточности назначают ферментные препараты.

Дивертикулярная болезнь

Дивертикул - мешковидное выпячивание стенки полого органа. Различают истинные и ложные дивертикулы органов ЖКТ. При истинных (врождённых) дивертикулах выпячиваются все слои кишечной стенки, при ложных (приобретённых) - слизистая и подслизистая оболочки выпячиваются между волокнами мышечной оболочки кишки.

Дивертикулёз - наличие дивертикулов кишки без развития клинических симптомов. При развитии клинических проявлений, обусловленных наличием дивертикулов кишки, патологический процесс называют дивертикулярной болезнью.

Дивертикулит - воспаление дивертикула с возможным вовлечением близлежащих структур (перидивертикулит)

Классификация

•бессимптомный дивертикулёз;

•дивертикулёз с клиническими проявлениями;

•дивертикулёз с осложнённым течением.

В зависимости от локализации поражения выделяют:

•дивертикулёз тонкой кишки;

•дивертикулёз толстой кишки.

Клиника обычно протекает бессимптомно. В редких случаях возможны застой кишечного содержимого, избыточное размножение бактерий и связанный с этим синдром мальабсорбции. Осложнения (перфорация, воспаление и кровотечение) возникают значительно реже, чем при дивертикулах толстой кишки.

Клиническая картина дивертикулярной болезни толстой кишки более яркая. Больных беспокоят следующие жалобы:

•регулярно возникающие продолжительные боли в левой подвздошной области (реже по ходу других отделов толстой кишки), исчезающие после акта дефекации;

•затруднённое отхождение кала в виде шариков с примесью слизи;

•вздутие живота и обильное отхождение газов;

•диспептические явления, связанные с часто сопутствующими дивертикулёзу грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью.

При дивертикулёзе толстой кишки могут развиваться осложнения.

•Дивертикулит возникает примерно у 25% пациентов и проявляется следующими симптомами.

- Остро возникшие боль и напряжение мышц передней брюшной стенки (преимущественно в левом нижнем квадранте живота).

- При прогрессировании заболевания повышается температура тела, появляется озноб. - Беспокоят анорексия, тошнота, рвота, нарушения стула (диарея или запор).

- При распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани формируются болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости и кишечная непроходимость.

- При вовлечении в процесс мочевого пузыря возникает дизурия.

•При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается разлитой перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки

- инфильтраты или абсцессы. Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и с абсцессами, образующимися в кишечной стенке при дивертикулите.

•Кровотечение возникает в 20-25% случаев и нередко служит единственным проявлением заболевания. Объём кровопотери бывает различным: от скрытой кровопотери до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом.

•Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще бывает обтурационной и возникает из-за воспалительного инфильтрата, сдавливающего кишку, спаечного процесса, приводящего к деформации кишки и её брыжейки, а в отдельных случаях - изза спазма гладкой мускулатуры кишки. • Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи.

Диагностика• При дивертикулите в анализах крови обычно обнаруживают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, а при кровотечениях - признаки железодефицитной анемии.

•Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофилы, наличие в слизи большого количества макрофагов, слущенного эпителия.

•При образовании кишечно-мочепузырного свища в моче возможно обнаружение повышенного количества лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого, микроорганизмов, специфичных для кишечника.

•Ирригографию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе толстой кишки. Цистоскопия и цистография показаны при подозрении на пузырно-кишечные свищи. Обзорную рентгенографию органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях проводят при подозрении на перфорацию дивертикула и наличие свободного воздуха в брюшной полости.

•При колоноскопии выявляют характерные эндоскопические признаки дивертикулёза - наличие единичных или множественных устьев дивертикулов в стенке кишки.

•УЗИ органов брюшной полости, почек проводят для исключения патологии других органов.

•КТ показана в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и смежных органов.

•Ангиография может потребоваться при кровотечении из дивертикула. Возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда. • Фистулография.

Лечение• диета с высоким содержанием пищевых волокон (приём отрубей, добавок с пищевыми волокнами)

•При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями показаны послабляющая диета, спазмолитические и прокинетические ЛС, препараты, нормализующие состав микрофлоры кишечника (пробиотики). При запорах принимают осмотические слабительные средства (лактулоза в виде сиропа в дозе 15-45 мл в сутки).• При дивертикулите рекомендуют назначать антибиотики, кишечные антисептики, средства, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника, осмотические слабительные ЛС.

Оперативное лечение необходимо при следующих ситуациях: перфорация дивертикула в брюшную полость; кишечная непроходимость; профузное кровотечение; наличие свищей; рецидивирующий дивертикулит, осложнённый формированием абсцессов.

51.Заболевания толстого и тонкого кишечника. Критерии диагностики хронических энтеритов и колитов.

Диагностические критерии хронического.энтерита:

Хронический энтерит - эссенциальная энтеральная недостаточность с морфологическим подтверждением воспалительно-дистрофических процессов в тонком кишечнике. Кишечные проявления: поносы, метеоризм, боли в околопупочной области. Объективно: болезненность в точке Поргеса, урчание, плеск при пальпации слепой кишки. Внекишечные проявления, связанные с мальассимиляцией: похудание, признаки гипополиавитаминоза, анемии смешенного генеза, гипопротеинемические отеки, дисэлектролитные нарушения.

Лабораторные признаки: копрологические проявления -полифекалия, стеаторея, амилорея, креаторея, лиэнтерея.

Анализ крови: анемия, гипопротеинемия, гипохолестеринемия, дисэлектролитемия. Диагностируется при энтероскопии с биопсией слизистой.

Диагностические критерии хронического колита:

Жалобы: боли в боковых и нижних отделах живота после еды и перед дефекацией. Ложные позывы, урчание.

Объективно: болезненность по ходу толстого кишечника.

Лабораторные признаки: копрологические - а) признаки воспаления (слизь, лейкоциты, много йодофильной флоры, перевариваемой клетчатки, внутриклеточного крахмала); б) признаки дисбактериоза: уменьшение бифидум и лактобактерий, увеличение патогенной микрофлоры.

Ректоромано- и фиброколоноскопия - очаги гиперемии, отечность слизистой оболочки, расширение или смазанность сосудистой сети, мелкие геморрагии, отечность, утолщение складок, наличие в просвете кишки слизи.

Рентгенологически - утолщение складок, атония, спазм участков кишки

52.Неспецифический язвенный колит. Определение, этиопатогенез. Клиническая картина в зависимости от тяжести заболевания. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Лечение и врачебная тактика при осложнениях. Профилактика и прогноз. Дифференциальный диагноз.

Определение

ЯК — это рецидивирующее заболевание неизвестной этиологии, при котором наблюдается геморрагически гнойное воспаление толстой кишки с развитием местных и системных осложнений.

Этиопатогенез

Заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих

●генетическую предрасположенность,

●дефекты врожденного и приобретенного иммунитета,

●кишечную микрофлору

●различные факторы окружающей среды.

Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию ВЗК, является нарушение распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей.

Гены:

1)CARD15 - за эпит. барьер

2)NOD3 - регулятор адекватного воспалительного ответа 3)ATG16L1 - ген аутофагии

4)TNF альфа 5)DENWO 16

Факторы риска:

1)Загрязнение окр. среды; 2)Западный тип диеты (много жиров, сахара, обрабо. пр-ты и п/фабрикаты) 3)Ранняя аппендэктомия (до 15 лет)

4)Инфекции жкт Патоморфология:

-Подслизистый абсцесс -Гиперемия -> эрозия -> язва -> язва+гной -> рубец

Особенности ЯК:

●Поражается только толстая кишка

●В процесс обязательно вовлекается прямая кишка.

●Воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой

●Воспаление носит диффузный характер

Клиническая картина

Критерии диагностики

Инструментальные:

●Рентген с контрастом - отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изъязвления, отек, зубчатость, двойной контур, псевдополипоз, перестройка по продольному типу складок слизистой оболочки, наличие свободной слизи.

●ФКС - непрерывное диффузное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления (демаркационная линия), контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений.

●Биопсия (минимум 4 биоптата) - деформация и атрофия крипт, делеция муцина, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие криптабсцессов и базальных лимфоидных скоплений, отсутствие гранулем.

Лабораторные:

●Анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение СОЭ, СРБ, фибриногена, гиповитаминозы, электролитные нарушения.

●Иммунологическая и серологическая диагностика:

○определение перинуклеарных цитоплазматических антител к нейтрофилам

(анти-рАNCA),

○определение в крови уровня кальций-связывающего провоспалительного белка кальгранулина (CS100F12),

○определение фекального кальпротектина.

Лечение ДИЕТА №4 (без молочки), можно:

1)«слизистые» каши-овсянку, манку, рис; 2)чёрный хлебушек; 3)творог пресный и перетёртый;

4)нежирное мясо и рыбу (говядина, кролик, судак, треска); 5)омлет паровой; 6)пюре из яблок; 7)кисель.

Блюда жидкие, п/жидкие, протёртые, сваренные, 5-6 раз небольшие порции; 1.Базисная терапия (5-АСК, АБ): сульфасалазин, месалазин пожизненно 1-2 г/сут 2.ГКС: Преднизолон 30-60 мг стартовая, 10 мг поддерж.;

Будесонид 25 мг/сут per rectum

*побочки ГКС: СД, АГ, Кушинг, стероидная язва, стероидное привыкание

4.Генно-инженерная терапия(=биологическая=антицитокиновая) ИНФЛИКСИмаб (ФНО)

ГОНИМУмаб (ФНО) БАЗИЛИКСИмаб (ИЛ-2) ДУПИЛУмаб (ИЛ-4) ТОЦИЛИЗУмаб(ИЛ-6,8) УСТЕКИНУмаб (ИЛ-12,23) 5.Хирургическое лечение

Показания: развитие осложнений (кровотечение, перфорация, рак, токсический мегаколон)

Профилактика

●регулярное эндоскопическое обследование;

●поддержание иммунитета;

●своевременное лечение инфекционных заболеваний;

●исключение эмоциональных перегрузок, стрессов;

●правильное и здоровое питание.

Дифф диагностика

●Болезнь Крона

●ОКИ

●Псевдомембранозный колит

●Туберкулез

●Паразитоз

●Рак

●Дивертикулит

53.Болезнь Крона. Определение, этиопатогенез, клиническая картина, внекишечные проявления. Критерии диагностики (лабораторные и инструментальные). Лечение и врачебная тактика при осложнениях. Профилактика и прогноз. Дифференциальный диагноз.

Болезнь Крона - Болезнь Крона - хроническое, рецидивирующее заболевание мультисистемное заболевание (ЖКТ в частности и системных осложнений с поражением суставов, глаз и слизистых оболочек) неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.

Чаще к развитию ВЗК приводит сочетание генетических нарушений, нарушений иммунитета, нарушений барьерной функции слизистой оболочки и особенностей кишечной микрофлоры.

Классификация:

По локализации: изолированные (эзофагит, гастрит, дуоденит, еюнит, илеит, колит, проктит) и сочетанные.

По клиническому течению: с преобладанием симптомов воспаления, сегментарные стриктуры кишки, свищи Осложнения: кишечная непроходимость, перфорация, абсцесс, кишечное кровотечение,

токсическая дилатация толстой кишки, стеноз мочеточника, гидронефроз, рак, фистулы, недержание газов и кала.

Клинические проявления: БОЛЬ коликообразная в боковых отделах живота, усиливается после еды, СИСТЕМНЫЕ СИМПТОМЫ лихорадка, прогрессирующее похудание, недомогание, анорексия, ДИАРЕЯ, ОБСТРУКЦИЯ КИШЕЧНИКА возникает в 25% случаев, ЖКК в 2-3% случаев.

Внекишечные проявления:

А) связанные с илеоколитом (периферический артрит, анкилозирующий спондилит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, увеит, иридоциклит, склерит, афтозный стоматит)

Б) связанные с нарушением кишечного пищеварения (мальабсорбция, холелитиаз, уролитиаз, остеопороз)

В) неспецифические (жировая дистрофия печени, первично-склерозирующий холангит, хронический гепатит, холангиокарцинома, амилоидоз, пептическая язва)

Критерии диагностики:

Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение семи ключевых признаков заболевания:

1.локализация в любом месте ЖКТ от полости рта до анального канала; хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;

2.прерывистый характер поражения;

3.трансмуральный характер поражения: язвы-трещины (на колоноскопии симптом булыжной мостовой – продольные и поперечные язвы плюс отечная стенка), криптабсцессы (не очень характерны), свищи (характерны);

4.фиброз: стриктуры;

5.лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления, при Кроне часто воспаляются лимфоузлы, дифференцируем с лимфомой;

6.муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;

7.наличие неспецифической эпителиоидной гранулемы.

Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.

Рентгенологические проявления БК включают регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или внутрибрюшные абсцессы. Встречается сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета

протяженностью от 5 до 15 см «чемоданная ручка», выше и ниже такого участка стенка кишки не изменена.

Лабораторные анализы: КАК, СРБ, АЛТ,АСТ, Билирубин, общий белок, фибриноген, электролиты., антитела ASCA, лактоферин и кальпротектин кала.

Лечение:

Средства для индукции ремиссии: 5-аминосалициловая кислота (5-АСК — сульфасалазин, месалазин), системные глюкокортикостероиды (ГКС) — преднизолон и метилпреднизолон, топические глюкокортикостероиды (будесонид), иммуносупрессоры (тиопурины — азатиоприн (АЗА), 6-меркаптопурин (6-МП), антиметаболиты — метотрексат), антибиотики, биологические генно-инженерные лекарственные препараты (моноклональные антитела к ФНОα — инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, антиинтегрин-терапия — ведолизумаб, натализумаб).

Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные):5-АСК, АЗА, 6-МП, метотрексат, биологические препараты.

При атаках лечение индивидуальное относительно локализации процесса, ответа на уже существующее лечение, тяжести обострения.

Лечение осложнений: стриктуры можно подвергнуть баллонной дилатации, резекции, кровотечения экстренно оперировать (более 100 мл по сцинтиграфии, определению гемоглобина в каловых массах гемоглобинцианидным методом или 800мл с калом предположительно вышло), токсическую дилатацию толстой кишки можно начать лечить консервативно (75 мг преднизолона в сутки, инфузионная терапия (коррекция электролитных нарушений), метронидазол по 1,5 г/сут внутривенно), при отсутствии эффекта только колэктомия. При подозрении на перфорацию, выявлении угрожающих симптомов (перитонеальные симптомы, свободный газ в брюшной полости по данным обзорной рентгенографии) показана экстренная колэктомия. Свищи и фистулы подлежат иссечению.

Прогноз: полностью не излечивается, можно профилактировать обострения, иссечение пораженных участков не обеспечит облегчение течения, поэтому хирургически лечат только осложнения.

Дифференциальный диагноз: НЯК, полипоз, дивертикулез, кишечные инфекции, лимфома, кетоацидоз, острый живот, геморрой, можно и на верхние сегменты ЖКТ придумать, короче.

54. Дифференциальный диагноз неспецифического язвенного колита и болезни Крона.