GT_-VOPROSY-I-ZADAChI-2024

отеки, геморрагии), пальпацией печени и селезенки, оценкой состояния легких, сердца, ЖКТ, почек);

–общий анализ крови (плюс подсчет всех эритроцитарных показателей MCV, MCH

ипрочих);

–трепанобиопсия костного мозга с гистологической оценкой и гистохимическим исследованием для выявления ретикулиновых и коллагеновых волокон [1, 2, 4];

–определение уровня эритропоэтина в сыворотке (при ИП – эритропоэтин низкий, в отличие от вторичных эритроцитозов);

–молекулярно-генетическое исследование крови посредством качественной ПЦР на наличие мутации V617F гена JAK2, а при отсутствии данной мутации — выявление мутации гена JAK2 в экзоне 12;

–УЗИ органов брюшной полости с определением размеров печени, селезенки; УЗИ

почек.

ЛЕЧЕНИЕ (в методе маловато, поэтому инфа из клин реков, но для Михайлова читайте его

методичку)

Для начала, определяем, какие аспекты лечения необходимы конкретному больному.

Стратификация риска тромботических осложнений при истинной полицитемии

üпредотвращение и лечение тромботических осложнений;

üконтроль симптомов опухолевой интоксикации (снижение массы тела, потливость, лихорадка, зуд);

üсведение к минимуму рисков трансформации в острый лейкоз и пост-ИП МФ;

üпредупреждение осложнений в случае беременности, хирургических операций

Методы терапевтического воздействия при ИП:

1.Профилактика тромботических осложнений:

1.антиагреганты: ацетилсалициловая кислота* (40–325 мг/сут), клопидогрел* (75 мг/сут), тикагрелор (90 мг/сут).

2.Физическое удаление избыточной массы циркулирующих эритроцитов:

1.гемоэксфузии (кровопускания) по 500 мл через 1 день в стационаре или через 2 дня в амбулаторных условиях под контролем анализа крови;

Целью гемоэксфузий является нормализация гемоглобина (до 140–150 г/л) и гематокрита (до 45%)

1.эритроцитаферез (ручной или аппаратный) с реинфузией плазмы.

3.Циторедуктивная терапия:

1.гидроксикарбамид - ГИДРЕА (10–30 мг/кг/сут) - эффективна для контроля тромбоцитоза, лейкоцитоза;

2.ИФН-α* (1,5–5 млн МЕ 3 раза в неделю) - антипролиферативное действие; ПРЕПАРАТ ВЫБОРА. Но его применение ограничено из-за плохой переносимости больными (гриппоподобный синдром)

3.пегилированный ИФН-α (пэгинтерферон α-2а, пэгинтерферон α-2b, цепэгинтерферон α-2b*) (45–160 мкг 1 раз в неделю);

4.руксолитиниб (ДЖАКАВИ) - селективным ингибитором JAK-киназ;

5.бусульфан – алкилирующее в-во - цитостатическое действие на миелоидные клетки.

4.Лечение осложнений заболевания (тромбозы, тромбоэмболии).

5.Профилактика (контроль факторов риска) и лечение сердечно-сосудистых заболеваний (стенокардия и другие варианты ишемии)

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЭРИТРЕМИИ

(ПО МЕТОДЕ МИХАЙЛОВА)

1)Увеличение массы циркулирующих эритроцитов, не зависящее от уровня эритропоэтина.

2)Трепанобиопсия подвздошной кости с уменьшением или исчезновением жировой ткани за счет пролиферации деятельного костного мозга.

3)Спленомегалия.

4)Наличие в крови и костном мозге мутации гена JAK-2 (617F).

**Также учитываются такие признаки, как тромбоцитоз более 400×109/л, лейкоцитоз более 10×109/л, повышение уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов.

(ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ИСТИННОЙ ПОЛИЦИТЕМИИ (ВОЗ, 2017)

Для постановки диагноза ИП необходимо наличие всех трёх больших критериев или первого и второго из больших критериев и малого критерия.

При концентрации гемоглобина > 185 г/л, гематокрите 55,5 % у мужчин и концентрации гемоглобина > 165 г/л, гематокрите > 49,5 % у женщин допускается отказ от трепанобиопсии костного мозга.

Вместе с тем оценка ретикулинового фиброза стромы при гистологическом исследовании трепанобиоптата костного мозга имеет прогностическое значение —

повышенный риск трансформации в постполицитемический миелофиброз (около 20 % пациентов).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференцируют со вторичными эритроцитозами (при гипоксии, при ишемии почки, при опухоли почки), там много эритропоэтина, а при истиной полицитемии эритропоэтин в норме или снижен.

42. Нефротический синдром. Определение, этиология, патогенетические механизмы, клинические проявления. Критерии диагностики. Врачебная тактика. Прогноз.

Нефротический синдром - это клинико-лабораторный симптомокомплекс, для которого характерны отеки (часто массивные), выраженная протеинурия, более 3,5 г в сутки, гипоальбуминемия (менее 20 г/л где-то пишут 30),гипопротеинемия, гиперлипидемия(холестерин выше 6,5 ммоль/л).

Классификация нефротического синдрома

1. По тяжести:

•Легкой степени (альбумины сыворотки крови 25-30 г/л).

•Умеренной степени (альбумины от 20 до 25 г/л).

•Тяжелой степени (альбумины менее 20 г/л). 2. По форме:

•НС без артериальной гипертензии, гематурии и азотемии.

•НС в сочетании с артериальной гипертензией и/или гематурией и/или азотемией. 3. По течению:

•Эпизодический (единичные эпизоды НС).

•Рецидивирующий (протекающий с обострениями).

• Персистирующий (постоянный НС).

4. По осложнениям: • Неосложненный. • Осложненный.

Этиология:

Первичный нефротический синдром:

àЛипоидный нефроз (идиопатический нефротический синдром, нефропатия с минимальными изменениями).

àМембранозный гломерулонефрит (идиопатический нефротический синдром взрослых). àДругие причины: мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит, мембранознопролиферативный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Вторичный нефротический синдром

àИнфекционные болезни: постстрептококковый гломерулонефрит, инфекционный эндокардит, вторичный сифилис, лепра, гепатит В, малярия и др àСистемные заболевания соединительной ткани: СКВ, РА, болезнь Шенлейна-Геноха,

васкулиты, амилоидоз, саркоидоз, сахарный диабет, серповидноклеточная анемия и др. àЛекарственные и токсические воздействия: тяжелые металлы (препараты золота, соединения ртути), пеницилламин, каптоприл, НПВП, рентгено-контрастные средства, антитоксины и др.

àОпухоли: лимфогранулематоз, лимфома, лейкоз, карцинома, меланома.

Патогенетические механизмы:

В основе – повреждение клубочкового аппарата с последующим повышением его проницаемости для белков.

АГ (экзогенные,эндогенные) à образование иммунных комплексов à их отложение à изменения стенок клубочковых капилляров àчрезмерная фильтрация белков плазмы. Другой частный путь расстройства сосудистой проницаемости – микроангиопатия, характерная для СД вообще и для диабетического гломерулосклероза, в частности. При амилоидозе почек происходит отложение амилоида в стенке капилляров клубочка, что приводит к деструкции ГБМ. Далее, возможно прямое токсическое действие на мембрану и подоциты при воздействии солей тяжелых металлов и некоторых лекарственных препаратов.

Клинические проявления:

àРазвитие и прогрессирование протеинурии, которая нарастает в результате угнетения процессов реабсорбции альбуминов в проксимальных извитых канальцах. Это приводит к нарастающей гипопротеинемии. Последняя усиливается благодаря активизации катаболических процессов в организме. Развивается диспротеинемия (снижение альбуминов и увеличение a2- и b-глобулинов).

àПоявление и нарастание отеков на лице, конечностях, поясничной области и др. частях организма является следствием развития гипопротеинемии, особенно гипоальбуминемии. Это способствует переходу жидкости из сосудов во внесосудистое пространство. Уменьшается ОЦК, снижается почечный кровоток, активизируется РААС, задерживаются ионы Na в организме, а с ними и вода. Отеки нарастают, как в подкожной клетчатки, так и в серозных полостях (развиваются асцит, гидроторакс). Наблюдается и гипергидратация клеток.

àОдновременно определяется гиперлипидемия (повышается синтез холестерина, понижается липолиз) за счет холестерина, триглицеридов и фосфолипидов.

àНа фоне задержки натрия в организме наблюдается потеря ионов калия и магния. Все это приводит к электролитным нарушениям, расстройствам клеточного метаболизма, развитию алкалоза.

àОтмечаются и расстройства углеводного обмена в виде снижения синтеза гликогена в печени и др.

àВ результате повышения в крови факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена и др.) возникает гиперкоагуляция крови, способствующая активизации процесса тромбообразования.

Больные нефротическим синдромом предъявляют обычно жалобы на сонливость и быструю утомляемость, наступающие, вероятно, под влиянием отрицательного азотистого баланса и часто встречающейся анемии. Некоторые больные обращают внимание на отсутствие аппетита и диарею, что можно связать отчасти с отеком слизистой оболочки ЖКТ. Многие больные отмечают не только отеки, но и онемение конечностей, выделение пенистой мочи.

Критерии диагностики:

Ведущими критериями распознавания нефротического синдрома служат клиниколабораторные данные.

Объективный осмотр: бледные («перламутровые»), холодные и сухие на ощупь кожные покровы, обложенность языка, увеличение размеров живота, гепатомегалию, отеки. При гидроперикарде отмечается расширение границ сердца и приглушение тонов; при гидротораксе – укорочение перкуторного звука, ослабленное дыхание, застойные мелкопузырчатые хрипы.

На ЭКГ регистрируется брадикардия, признаки дистрофии миокарда.

ОАМ: определяется ↑ относительная плотность (1030-1040), лейкоцитурия, цилиндрурия, наличие в осадке кристаллов холестерина и капель нейтрального жира, редко – микрогематурия.

ОАК: ↑СОЭ (до 60-80 мм/ч), преходящая эозинофилия, увеличение числа тромбоцитов (до 500-600 тыс.), небольшое ↓уровня Hb и Er.

Б/Х: гипоальбуминемия и гипопротеинемия (менее 60-50 г/л), гиперхолестеринемия (холестерин более 6,5 ммоль/л); БХ мочи:протеинурия > 3,5 г в сутки.

УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов

Врачебная тактика:

àДиета - при нарушении функции почек ограничение приема жидкости, бессолевая, оптимальное по возрасту количество белка àИнфузионная терапия (альбумин, реополиглюкин и др)

àДиуретики (фуросемид 20-400 мг внутрь, верошпирон 25-300 мг в сутки ); àГепарин Показанием для лечения гепарином является НС при:

1. остром гломерулонефрите;

2. хроническом (брайтовом) гломерулонефрите;

3. волчаночном гломерулонефрите;

4. лекарственном нефрите.

Противопоказания для лечения гепарином является НС при:

1.заболеваниях печени;

2.опухолях;

3.ХПН

àАнтибактериальная терапия àКортикостероиды – преднизолон:

Показанием для назначения глюкокортикостероидов является НС без выраженной гипертонии и гематурии при идиопатических гломерулонефритах, морфологические формы – минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный. Лечение менее перспективно при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, мезангиокапиллярном и диффузном фибропластическом ГН. Кортикостероидная терапия показана при НС, развившемся на фоне системных заболеваний: СКВ, гранулематоза Вегенера, узелкового полиартериита при отсутствии HBV и HCV-инфекции, микроскопического полиартериита, смешанной криоглобулинемической пурпуре и др.

Противопоказаны кортикостероиды при сахарном диабете, сосудистом тромбозе, опухолях и особенно – при амилоидозе.

Постоянный пероральный прием ПЗ в дозе 1–2 мг/кг в 2–4 приема назначается в начале лечения для достижения ремиссии.

Альтернативный режим приема ПЗ используется при переходе на поддерживающую терапию: ежедневно в течение 3 дней, затем 3-4 дня перерыва.

Пульс-терапия заключается во в/в капельном введении в течение 20-40 мин около 30 мг/кг МП (не более 1 г на пульс) один раз в 48 ч.

à Цитостатики (циклофосфамид и хлорамбуцил).

Цитостатики применяются:

1.при наличии противопоказаний для лечения кортикостероидами;

2.при неэффективности кортикостероидов;

3. при часто рецидивирующем НС, обусловленным БПГН или системными заболеваниями (СКВ, геморрагический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, микроскопический полиартериит).

Противопоказания – амилоидоз, беременность, наличие очагов инфекции, цитопении, ХПН без признаков активности заболевания. Для лечения НС применяют сочетанные схемы лечения, среди которых наиболее распространены схемы лечения глюкокортикоидами и цитостатиками.

43. Амилоидоз. Определение, классификация, этиопатогенез. Особенности клинической картины при первичном и вторичном амилоидозе. Диагностика (лабораторная и инструментальная). Врачебная тактика. Профилактика и прогноз при вторичном амилоидозе.

Амилоидоз – системное заболевание, характеризующееся образованием и отложением в тканях амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса), что приводит к нарушению функции пораженных органов.

Клиническая классификация амилоидоза:

1.Первичный амилоидоз

•возникающий без явной причины

•ассоциированный с миеломой

2.Вторичный амилоидоз

•при хронических инфекциях

•при РА и заболеваниях соединит. ткани

•при онкологических заболеваниях

3.Семейный (наследственный) амилоидоз

4.Старческий амилоидоз

Типы амилоида и формы амилоидоза:

AL-амилоидоз- первичный, связанный с миеломойAA-амилоидоз –вторичный при хронических инфекцияхATTR-амилоидоз- наследственносемейный и старческий амилоидозAβ2M-амилоидоз у больных на гемодиализе

AIAPP-амилоидоз при сахарном диабетеЛокальный амилоидоз

Этиология и патогенез:

В настоящее время амилоидоз рассматривают как полиэтиологический процесс, учитывая многочисленность молекулярных механизмов амилоидогенеза. Чаще всего основным фактором амилоидогенеза является образование в большом количестве нестабильных белков-предшественников, образующих агрегаты с образованием амилоидной фибриллы. При этом основное значение придают амилоидогенности основного белка-предшественника — амилоида, специфичного для каждой формы амилоидоза. Амилоидогенность определяется изменениями в первичной структуре белков-предшественников, закрепленными в генетическом коде или приобретенными в течение жизни. Для реализации амилоидогенного потенциала белка-предшественника необходимо воздействие ряда факторов, таких как воспаление, возраст, физикохимические условия in situ. Так, у человека и животных при воспалительных процессах, опухолях количество SAA-белка повышается во много раз. Развитие амилоидоза только у части больных объясняют циркуляцией у них в крови амилоидогенных изоформ SAA.

При формировании в костном мозге патологического клона плазматических клеток в крови и, нередко, в моче в большом количестве могут выявляться аномальные моноклональные амилоидогенные иммуноглобулины, что может приводить к другому варианту амилоидоза.

Основу амилоидных депозитов составляют фибриллы. Очищенный амилоид, полученный из фибрилл, представляет собой белок а) теория локального клеточного генеза – амилоид образуется в результате нарушения и

извращения белково-синтетической функции ретикулоэндотелиальной системы б) теория диспротеиноза (органопротеиноза) – в результате диспротеинемии в плазме

накапливаются грубодисперсные белковые фракции и аномальные белки (парапротеины), которые проникают в ткани и образуют амилоидную субстанцию в) мутационная теория – в результате мутации образуется особый клон клеток – амилоидобласты, которые и продуцируют амилоид

г) иммунная теория – в образовании амилоиди играет роль взаимодействие АГ с АТ при хронических воспалительных заболеваниях.

Первичный или идиопатический, амилоидоз (ПА)

ПА -генерализованный процесс с преобладающим поражением органа или системы.Клинические варианты: системный, кардиопатический, нейропатический, нефропатический.

Доминирующая патология может меняться на протяжении болезни.

Вторичный амилоидоз

Возникает на фоне хронических воспалительных заболеваний: РА, туберкулез, остеомиелит, НЯК, при лимфогранулематозе, опухолях.

Клиника связана с поражением почек и больные погибают от ХПН.

Поражаются надпочечники, печень, селезенка, желудочно-кишечный тракт.

Амилоидоз почек: (типично для АА и АL-амилоидоза)

латентная– протекает практически бессимптомно (может выявляться гепатоспленомегалия); в БАК - устойчивая диспротеинемия (повышение α2- и γ- глобулинов); в ОАК – существенное и стойкое ↑ СОЭ без признаков обострения основного заболевания; в ОАМ – преходящая, нестойкая, незначительная протеинурия, иногда микрогематурия, лейкоцитурия; функция почек не страдает протеинурическая– в ОАМ характерна протеинурия с колебаниями от 0,1 до 3,0 г/сут,

также могут быть микрогематурия, цилиндрурия; ОАК – умеренная анемия, значительное ↑СОЭ; БАК - гипоальбуминемия, гиперглобулинемия; гипонатриемия и гипокалиемия; гиперфибриногенемия; повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.

нефротическая – проявляется нефротическим синдромом азотемическая – проявляется клиникой ХПН.

Ряд внепочечных проявлений:

амилоидоз сердца – рестриктивная кардиомиопатия, Наиболее частые клинические признаки - кардиомегалия, сердечная недостаточность, различные аритмии. Выпотной перикардит возникает редко. Локализованный амилоидоз предсердий часто развивается у людей старше 80 лет.

поражение ЖКТ: макроглоссия (язык увеличенный, плотный при пальпации), опухолеподобная инфильтрация стенки желудка, синдром мальабсорбции при амилоидозе кишечника, гепатомегалия (печень увеличенная, плотная, с ровным, безболезненным краем) По мере прогрессирования развивается синдром портальной гипертензии. Грубые нарушения функций печени развиваются редко, чаще отмечают умеренный холестаз. Амилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита: характерны тупая боль в левом подреберье, диспептические явления.

полисерозит (плеврит, перитонит)

периферическая полинейропатия, запястный туннельный синдром (сдавление срединного нерва – резкие жгучие боли в I-IIIпальцах кисти и лучевой стороне IV пальца, снижение чувствительности кончиков пальцев и силы мышц кисти)

симметричный полиартрит с утренней скованностью

Поражения кожи имеют вид полупрозрачных восковидных папул или бляшек на лице, шее, в зонах естественных складок. Описаны периорбитальные экхимозы ("глаза енота"). Зуд нехарактерен. Возможны кровоизлияния в бляшки. В ряде случаев наблюдают плотные отёки на пальцах рук, напоминающие склеродермию.

Психические нарушения в виде деменции отмечают при локализованных формах амилоидоза (болезни Альцгеймера).

Геморрагический синдром может развиваться при AL-амилоидозе вследствие недостаточности фактора свёртывания X, имеющего сродство к амилоидным фибриллам.

Диагностика амилоидоза

1.Данные анамнеза: стойко и значительно ↑ СОЭ; гепатоспленомегалия; синдром мальабсорбции; протеинурия.

2.Биопсия – необходима для верификации диагноза.

Основана на получении и исследовании гистологического материала различных органов с окраской конго-красным или тиофлавином.

Используют: биопсия десны или языка, биопсия печени (информативность 50 - 95%), и биопсия почки (85%).

3.Лабораторная диагностика – ее данные зависят от стадии процесса (см. клинические проявления)

4.Различные инструментальные исследования: Эхо-КГ, ЭКГ, УЗИ, рентгенография Лечение нефротического синдрома при вторичном амилоидозе

1.Лечение основного заболевания

2.Симптоматическое лечение НС или ХПН

3.Диета: белок- 60-70 г/сутки (1 г/кг массы)

• избегать продукты, содержащие казеин: молоко, сыр, творог

• противопоказаны - телятина и говядина

• показана - баранина

• показаны - крупы (перловая и ячменная), мучные изделия, овощи

4.Колхицин - от 1до 2 мг/сутки, ориентируясь на переносимость

5.Унитиол -10 мл/сут. 5%ного раствора. Курс — 30-40 дней, 2-3 раза в год – тормозит агреггацию амилоидных фибрилл

6.Диметилсульфоксид (димексид) - 15%р-р по 30-100 мл во фруктовом соке

7.Делагил -0,25 мг 2 р. в день 1-2 года

8.Сырая обжаренная печень — 80-120 г/сутки в течение 6-12 мес – улучшает общее состояние, ↓ размеры печени, селезенки, ↓протеинурию

Гемодиализ

Развитие ХПН - показание к плановому гемодиализу; предпочтителен перитонеальный диализ, так как он создаёт условия для выведения β2-микроглобулина. Выживаемость больных с амилоидозом почек, находящихся на гемодиализе, ниже, чем у больных ХПН с вызванной другими причинами (годичная выживаемость - 60%).

Трансплантация почек

Её проводят при АА-амилоидозе (при условии успешного лечения фонового заболевания) и AL-амилоидозе почек на стадии ХПН. Показатели выживаемости ниже, чем при другой почечной патологии, что связано с серьёзными внепочечными органными поражениями, главным образом сердечно-сосудистыми. Рецидив амилоидоза в трансплантате происходит часто, но мало влияет на общий прогноз.

Трасплантированная печень не синтезирует предшественник амилоида - транстиретин, в результате уменьшаются проявления АТТР.

44. Хроническая болезнь почек (ХБП). Определение, причины развития. Основные клинико-биохимические синдромы и их патогенез. Поражение органов и систем при ХБП. Лечение ХБП (консервативная, заместительная терапия, трансплантация почки).

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, объединяющее всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением функции, оцениваемой по величине скорости клубочковой фильтрации, которые сохраняются в течение 3 и более месяцев.

Критерии ХБП:

1. Повышенная альбуминурия (стойкое повышение экскреции альбумина с мочой > 30 мг/сут или 3 мг/ммоль) или отношение альбумина к креатинину мочи > 30 мг/г патологические изменения в мочевом осадке (протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, лейкоцитурия).

2 Изменения электролитного состава крови и мочи, обусловленные канальцевыми нарушениями.

3.Структурные нарушения,выявленные при лучевых методах исследования (аномалии почек, кисты, гидронефроз, изменение размеров и формы почек и др.).

4.Патологические изменения ткани почек, обнаруженные при исследование нефробиоптата.

5.Изолированное снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2.

Факторы риска

-немодифицируемым факторам риска развития ХБП относят: пожилой возраст, мужской пол, исходно низкое число нефронов, расовые и этнические особенности, наследственные факторы (в том числе семейный анамнез по ХБП).

- К модифицируемым факторам риска развития ХБП относят: диабет, АГ, сердечнососудистые заболевания, аутоиммунные болезни, хроническое воспаление/системные инфекции, инфекции и конкременты мочевых путей, обструкцию мочевых путей, лекарственную токсичность, высокое потребление белка, дислипопротендемию, табакокурение, ожирение/метаболический синдром, гипергомоцистеинемию, беременность.

Факторы прогрессирования -К немодифицируемым факторам прогрессирования ХБП относят: пожилой возраст,

мужской пол, исходно низкое число нефронов (низкая масса тела при рождении), расовые и этнические особенности; -к модифицируемым факторам прогрессирования: причину ХБП, активность процесса, исходный уровень СКФ, уровень альбуминурии, высокие уровни системного АД и протеинурии, плохой контроль СД, ожирение/метаболический синдром, дислипопротеидемию, табакокурение, анемию, метаболический ацидоз, беременность, гиперпаратиреоз, высокобелковая диета и повышенное потребление натрия с пищей и другие.

Классификация ХБП:

ХБП 1 – повреждение почек с нормальной или ↑ СКФ (СКФ > 90 мл/мин) ХБП 2 – повреждение почек с легким ↓СКФ (СКФ 60-89 мл/мин)

ХБП 3а – умеренное ↓ СКФ (СКФ 45-59 мл/мин) ХБП 3б – существенное ↓ СКФ (СКФ 30-44 мл/мин) ХБП 4 – тяжелое ↓ СКФ (СКФ 19-29 мл/мин)