GT_-VOPROSY-I-ZADAChI-2024

аминазин, пипольфен, левамизол, антитиреоидные средства); бензин,бензол, толуол, алкоголь, чужеродный протеин и др.

Суть патогенеза в том, что происходит гибель гранулоцитарного ростка КМ

Клиника:

Первые клинические проявления — лихорадка, афтозный стоматит, ангина.

Возникают язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта в виде изъязвлений, покрытых сероватым налетом, некротических бляшек и язв с грязно-серым налетом на миндалинах (агранулоцитарная ангина). Процесс распространяется на нёбные дужки, язычок, твердое нёбо, десны и может сопровождаться незначительным увеличением регионарных лимфатических узлов, чаще шейных и подчелюстных. Подобные изменения могут быть на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, легких, печени, мочевого пузыря, половых органов., Особенности клинической картины:

-Миелотоксический агранулоцитоз довольно длительно протекает без каких-либо симптомов, а иммунный в подавляющем большинстве случаев начинается остро с лихорадки, ангины и стоматита (воспаления слизистой оболочки ротовой полости).

-Основной симптом, отличающий миелотоксический и иммунный тип болезни, - это умеренные геморрагии (кровоточивость десен, синяки и носовые кровотечения). При иммунном агранулоцитозе такого явления не наблюдается.

-Поражение слизистых оболочек ЖКТ и полости рта, представляющее собой сочетание некрозов эпителия (гибели клеток) с активным размножением грибковых микроорганизмов (молочница).

-Отсутствие гранулоцитов придает всем инфекционным процессам своеобразное течение: гнойники отсутствуют на фоне омертвения участка ткани

Осложнения:

-некротическая энтеропатия (чаще отмечается при миелотоксическом варианте), Клинические проявления некротической энтеропатии нередко выражены слабо: отмечаются вздутие живота, несильные схваткообразные боли, жидкие или кашицеобразные испражнения, урчание в животе и плеск, перистальтика обычно сохранена, симптомы раздражения брюшины выражены нечетко. Прогрессирование

процесса может привести к перфорации стенки кишки и перитониту, а также к септицемии грам-отрицательной флорой и эндотоксическому шоку. Больные могут умереть от сепсиса, вызванного кишечной флорой.

-Пневмония отличается малосимптомностью.

-Токсический гепатит при агранулоцитозе встречается часто; он обусловлен некрозами в ткани печени.

Диагностика:

Резко снижено количество нейтрофилов.

При дальнейшем развитии агранулоцитоза ↓ количество эозинофило и базофилов. Остаются лимфоциты.

При выходе из агранулоцитоза появляются моноциты, единичные миелоциты, зрелые гранулоциты. За неделю гемограмма приходит к норме.

Аутоиммунный агранулоцитоз: количество лейкоцитов 1-2 на 109/л за счет лимфоцитов и единичных гранулоцитов. Часто + анемия, тромбоцитопения. Характерны морфологические и функциональные изменения лейкоцитов: токсическая зернистость, пикноз ядер, нарушение фагоцитоза, уменьшение содержания гликогена, липидов и ферментов.

Костный мозг: изолированное нарушение гранулоцитопоэза: может быть несколько вариантов нарушения: депрессия гранулоцитов зрелых + омоложение. Такая ситуация наблюдается при входе , или выходе из агранулоцитоза.

депрессия гранулоцитов. Нет клеток в костном мозге и на периферии. Есть лимфоциты и плазменные клетки. Это характерно для тяжелого агранулоцитоза при миелотоксическом агранулоцитозе - подавление мегакариоцитарного и

эритроцитарного ростков, ранние гранулоциты, подавлены. Через 2 недели - нормализация до высокого бластоза ( более 10-20%), часто наблюдается промиелоцитарный костный мозг.

Лечение агранулоцитоза Во всех случаях прежде всего следует попытаться выявить этиологический фактор, чтобы

по возможности устранить его. Назначают антибиотики с Гр(+) и Г(–) активностью в больших дозах с целью профилактики сепсиса, вызванного кишечной флорой. Назначают щадящую диету; по показаниям — парентеральное питание.

Для предотвращения эндогенного инфицирования рекомендуется обработка полости рта, кожи антисептиками. Внутримышечные инъекции не рекомендуются; лекарственные препараты вводят внутривенно через эластичный катетер или в виде ингаляций. При аутоиммунном агранулоцитозе производится угнетение аутоиммунной агрессии, больному показаны глюкокортикоиды в высоких дозах (60–100 мг/сут) до нормализации числа гранулоцитов в крови с последующей постепенной отменой гормонов. При гаптеновом агранулоцитозе введение глюкокортикоидов неэффективно.

При лечении цитостатического агранулоцитоза средствами выбора являются препараты рекомбинантных гемопоэтических факторов роста: гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ),гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ), интерлейкин-1 и интерлейкин-3

Прогноз:

При гаптеновом агранулоцитозе летальность высокая до 80%. Значительно ухудшает прогноз повторное применение препарата вызвавшего агранулоцитоз. Часто не удается

установить какой медикамент оказался гаптеном, поэтому приходится исключать применение всех ЛС, применяемых до развития болезни. Это основное правило и для профилактики гаптеновых агранулоцитозов.

С остальными контроль анализа крови при применении цитостатиков и не болеть инфекционными Допом Лечение

Пациенты с верифицированным агранулоцитозом должны быть госпитализированы в отделении гематологии. Больные помещаются в палату-изолятор с асептическими условиями, где проводится регулярное кварцевание, ограничивается посещение, медицинский персонал работает только в шапочках, масках и бахилах. Эти меры направлены на предупреждение инфекционных осложнений.

В случае развития некротической энтеропатии осуществляется перевод больного на парентеральное питание. Пациентам с агранулоцитозом необходим тщательный уход за полостью рта (частые полоскания рта антисептическими растворами, смазывание слизистых оболочек). Терапия агранулоцитоза начинается с устранения этиологического фактора (отмены миелотоксических препаратов и химических веществ и т. д.).

Для профилактики гнойной инфекции назначаются неабсорбируемые антибиотики, противогрибковые препараты. Показано внутривенное введение иммуноглобулина и антистафилококковой плазмы, трансфузии лейкоцитарной массы, при геморрагическом синдроме - тромбоцитарной массы. При иммунном и аутоиммунном характере агранулоцитоза назначаются глюкортикоиды в высоких дозах. При наличии в крови ЦИК и антител проводится плазмаферез. В комплексном лечении агранулоцитоза используются стимуляторы лейкопоэза.

35. Лимфома Ходжкина (Лимфогранулематоз) и другие лимфомы. Определение, распространенность, этиология, механизмы развития. Классификация лимфогранулематоза (гистологическая, по стадиям) и других лимфом. Особенности клинической картины лимфогранулематоза в зависимости от стадии заболевания. Принципы терапии лимфогранулематоза и других лимфом.

Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это В-клеточное злокачественное лимфопролиферативное

заболевание.

Лимфома - группа гематологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующихся увеличением ЛУ и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов. Увеличение размеров лимфатических узлов разных групп (шейных, подмышечных или паховых).

Распространённость:

Заболеваемость лимфомой Ходжкина (ЛХ) в России составляет 2,2 случая на 100 000 населения в год, смертность достигает 0,61 случаев на 100 000 населения в год (в 2016 г. впервые было выявлено 3 129 человек, умерло 879 человек). Заболевание возникает в

любом возрасте, но преимущественно в интервале 16-35 лет, в этой возрастной группе в России среди заболевших преобладают женщины.

Этиология:

Этиология ЛХ неизвестна. К опухолевой популяции ЛХ относят клетки Ходжкина, клетки Рид-Штернберга, лакунарные, мумифицированные, LP-клетки. ЛХ характеризуется выраженным реактивным полиморфноклеточным микроокружением.

Патогенез состоит в прогрессирующем размножении потомков клетки-мутанта и метастазировании их по лимфатическим и кровеносным путям.

Морфологически: реактивное «воспаление» синусов ЛУ - очаговое размножение ретикулярных клеток с появлением гигантских форм (клетки Березовского - Штернберга), имеющих светлую цитоплазму и 4-6 гиперхромных ядер. Вокруг клетки Березовского - Штернберга формируется картина гранулемы.

Классификация лимфогранулёматоза: Гистологическая классификация:

1)Лимфогистицитарный вариант

2)Нодулярный склероз

3)Смешанноклеточный вариант

4)Диффузный склероз

5)Ретикулярный вариант

Лимфогистиоцитарный вариант соответствует дебюту заболевания и его 1-ой стадии. При этой гистологической форме чаще наблюдается выздоровление.

Нодулярный склероз отмечается при поражении лимфатических узлов средостения, для него характерна поздняя генерализация процесса.

Смешанноклеточный вариант соответствует классической клинической форме лимфогранулематоза.

Вариант с лимфоидным истощением характеризуется отсутствием лимфоцитов и встречается при подостром течении заболевания. Он объединяет вариант диффузного склероза и ретикулярный вариант лимфоидного истощения.

Клиническая классификация:

Выделяют 4 стадии. Каждая стадия подразделяется на 2 группы: А (отсутствие), В (наличие) общих симптомов заболевания.

Стадия I: поражение лимфоузлов одной области или одного нелимфатического органа или ткани в пределах одного сегмента.

Стадия II: поражение л/узлов двух и более областей по одну сторону диафрагмы. Количество пораженных лимфоузлов (локализаций) обозначается арабской цифрой (II 2.

II 3 и т.д.).

Стадия III: поражение лимфоузлов по обеим сторонам диафрагмы.

Стадия IV: диссеминированное поражение одного и более нелимфатического органа и лимфатических узлов или без них. Локализация поражения в IV стадии обозначается символом: L — легкие, Н-печень, М-КМ, О-кости, Р-плевра, Д-кожа, подкожная клетчатка.

Классификация неходжинских лимфом:

-В-клеточные опухоли, развивающиеся из предшественников В-лимфоцитов. -Т-клеточные и NK-кл. опухоли, развивающиеся из предшественников Т-ЛФ -Т-клеточные лимфомы, развивающиеся из периферических (зрелых) Т-ЛФ.

Особенности клинической картины лимфогранулематоза в зависимости от стадии заболевания:

-Строгое распространение процесса от одной группы ЛУ к другой. Наиболее часто поражаются шейные, надключичные, подключичные ЛУ, узлы средостения.

Множественные, различных размеров (иногда достигают 5 см в диаметре), округлые, плотные, чаще безболезненные ЛУ образуют конгломераты, изменяя конфигурацию шеи.

-Поражение средостения нередко бывает массивным (10 см и более). При расширении тени средостения более чем на 2/3 от поперечника грудной

-При поражении печени и костного мозга IV стадия. B

-Поражение селезёнки часто (обозначают буквой S). Селезёнка увеличена, при биопсии в ней обнаруживают типичные лимфогранулёмы.

-Локализованные экстранодальные поражения (буквой Е). Это могут быть интерстициальные пневмонии с признаками дыхательной недостаточности (одышка, цианоз),лимфогранулёмы в лёгких и плевре, экссудативный плеврит (выраженный болевой синдром, вынужденное положение тела больного, несимметричные движения грудной клетки при дыхании).

-Буквами А и В обозначают соответственно отсутствие или наличие одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов: ночное профузное потоотделение; повышение температуры тела выше 38° С не менее 3 дней подряд при отсутствии реактивного воспаления; уменьшение массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.

-Также необходимо обращать внимание и на «малые» признаки активности процесса — увеличение СОЭ более 30 мм/ч, концентрации бета2-микроглобулина, фибриногена и ЛДГ.

Современные принципы лечения лимфогранулематоза основываются на концепции опухолевой природы заболевания.

Выделение двух этапов - доброкачественного и злокачественного - во многом определяет выбор средств терапевтического воздействия. При этом учитывают стадию заболевания.

При лечении лимфогранулематоза используют: лучевой, химиотерапевтический cпособы лечения.

Лучевая терапия:

Используют два варианта терапии.

У взрослых наибольшее распространение получил метод последовательного многопольного облучения. При этом облучают пораженные ЛУ, а также зоны возможной генерализации процесса. Очаги облучают последовательно через несколько встречных кожных полей. Эта методика отличается простотой исполнения.

Другим вариантом является техника крупнопольного мантиевидного облучения, которое проводится с двух полей: переднего и заднего. При этом здоровые ткани (легкие, гортань, головки плечевых костей, спинной мозг) экранируют индивидуально подобранными фигурными блоками. Несмотря на то что данный метод имеет определенные технические трудности, его рекомендуют для применения в педиатрической практике.

Химиотерапия.

Лечение больных ЛХ всегда начинается с полихимиотерапии! И только у больных с ΙΑ стадией без факторов риска и гистологическим вариантом лимфоидного преобладания проводится облучение пораженной зоны в суммарной очаговой дозе 30-36 Гр. Для больных JIX с благоприятным и промежуточным прогнозом стандартной

крупных сосудов грудной полости – цианоз и отечность верхней половины тела и лица с нарушениями дыхания и тахикардией. При поражении лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства – может быть развитие кишечной непроходимости, отеки нижних конечностей, желтуха, нарушение мочеотделения. При поражении носоглотки – затруднение носового дыхания. При поражении молочной железы – диффузное уплотнение молочной железы. При поражении ЦНС – резкая головная боль, тошнота, рвота. При поражении ЖКТ – похудание, тошнота, рвота, снижение аппетита.

·Физикальное обследование

Тщательное пальпаторное обследование всех групп периферических лимфатических узлов (подчелюстных, шейно-надключичных, подключичных, подмышечных, подвздошных, паховых, бедренных, локтевых, затылочных), печени, селезенки. Осмотр ЛОР-врача (небные миндалины, носоглотка).

1.Клинический анализ крови (абсолютный лимфоцитоз).

2.Миелограмма (лимфоцитоз костного мозга более 30%).

3.Иммунофенотипирование периферической крови или костного мозга для уточнения варианта ХЛЛ: В- или Т-клеточного лимфолейкоза, или другой формы лимфопролиферативного заболевания.

4.Цитогенетическое исследование, при котором выявляются изменения кариотипа опухолевых клеток более чем у 80% больных. Благоприятное прогностическое значение имеет делеция длинного плеча 13 хромосомы (q13-), тогда как другие хромосомные абберации, в особенности делеция длинного плеча 11 хромосомы (11q), делеция короткого плеча 17 хромосомы (17p-), предвещают быстрое прогрессирование заболевания.

5.Необходимо проведение дополнительных методов исследования (рентгенография, томография или компьютерная томография органов грудной клетки) для оценки размеров внутригрудных лимфатических узлов, специфической инфильтрации легких и плевры, а также размеров забрюшинных и абдоминальных лимфатических узлов, печени и селезенки (УЗИ, компьютерная томография органов брюшной полости).

Лечение

Выбор терапевтической тактики определяется гистологическим вариантом лимфомы. 1.Низкая степень злокачественности

·I стадия - лучевая терапия на область пораженных лимфатических узлов

·II, III, IV – полихимиотерапия

o R`-СОР (ритуксимаб, циклофосфан, адриамицин, винкристин)

o R`-СНОР (ритуксимаб, циклофосфан, адриамицин, винкристин, преднизолон) 4–6 курсов в комбинации с лучевой терапией на опухолевые конгломераты.

o При отсутствии эффекта после 3-х курсов ПХТ, что является плохим прогностическим признаком, необходим переход на другую программу химиотерапии (СОР+блеомицин, СОР+натулан).

Хирургическое лечение считается показанным только при одиночных опухолях желудочно-кишечного тракта.

2.Высокая степень злокачественности

·R`-СНОР-режим при В-клеточном варианте лимфомы

·СНОР при Т-клеточном т.к. ритуксимаб бесполезен

·При резистентных формах: R`-Dexa-BEAM (Мабтера 375 мг/м2 в певый день, дексаметазон 24 мг/сут 10 дней, Белустин (нитрозомочевина) 60 мг/м2 2-й день, этопозид 75 мг/м2 4–7-й день, цитозар 100 мг/м2 2 раза в день 4–7-й день, алкеран 20 мг/м2 3-й день)

·При наличии неблагоприятных прогностических факторов после получения ответа показано проведение высокодозной химиотерапии с трансплантацией

гемопоэтических стволовых клеток (аутологичных или аллогенных)

·Другие схемы: ASAP (адриабластин 50 мг/м2 1–2-й, солу-медрол 500 мг/м2 1–5-й дни, цитарабин 1500 мг/м2 5-й день, цисплатин 100 мг/м2 1–4-й дни), МАСОР-В (блеомицин, адриамицин, циклофосфан, винкристин, преднизолон, вепезид), FLAG (флударабин, цитозар и колониестимулирующий фактор, например, нейпоген, для профилактики агранулоцитоза)

·Лечение лимфобластной лимфомы проводится по протоколу лечения острых лимфобластных лейкозов, например: VRD-A (винкристин, доксорубицин, дексаметазон и аспарагиназа)

·Облучение пораженных мест после ХТ

·Профилактика поражения ЦНС

37. Миеломная болезнь. Определение, распространенность, этиопатогенез, классификация, клиническая картина. Критерии диагностики. Лечение. Прогноз.

Миеломная болезнь - злокачественное В-лимфопролиферативное заболевание, субстратом которого являются опухолевые плазматические клетки, проявляющееся парапротеинемией, костномозговой недостаточностью, костными деструкциями, гиперкальциемией, почечной недостаточностью и рецидивирующей вторичной инфекцией Болезнь встречается чаще в возрасте от 40 до 70 лет. Частота ее составляет 1:100тыс. Этиопатогенез

Длительная, хроническая антигенная стимуляция после вирусных инфекций или других хронических заболеваний, длительного воздействия токсических веществ и радиации

В результате длительной серии генетических событий формируется патологическский клон В-клеток, способных к дифференцировке до плазматических клеток, но продуцирующих нефункциональный иммуноглобулин Классификация Стадии:

1 стадия:

1.Hb >100 г/л.

2.Кальций сыворотки крови <12 мг/дл.

3.Рентгенологическое поражение костей — норма или имеет место солитарное поражение.

4.Продукция М-градиента на низком уровне:

–уровень IgG<50 г/л;

–уровень IgА <30 г/л.

5. Экскреция легких цепей

2 стадия:

Критерии не соответствуют ни I, ни III стадиям ≥ 30 г/л ≥ 10 г/л ≥ 1 г 3 стадия:

Один или более из нижеперечисленных критериев: 1. Hb <85 г/л.

2.Кальций сыворотки крови >12 мг/дл.

3.Рентгенологическое поражение костей — выраженные костные деструкции.

4.Продукция М-градиента на высоком уровне:

–уровень IgG >70 г/л;

–уровень IgА >50 г/л.

5. Экскреция легких цепей >12 г/24 ч Клиническая картина

1.Болевой синдром, связанный с костными деструкциями. Наиболее типичны люмбалгии.

2.Признаки хронической почечной недостаточности вследствие миеломной нефропатии.

3.Анемический синдром.

4.Частые инфекционные заболевания из-за развития иммунодефицита (синдром недостаточности антител).

5.Гиперкальциемия, вызывающая слабость, жажду и тошноту, острую почечную недостаточность.

6.Гипервязкость крови с развитием кровоточивости и различных ишемических неврологических нарушений (парапротеинемическая кома).

7.Амилоидоз.

2.Концентрация моноклонального белка в сыворотке крови≥30 г/л (IgG), ≥10 г/л (IgА) или экскреция легких цепей иммуноглобулинов с мочой (каппа или лямбда) ≥1 г/24 ч.

3.Остеолитическое поражение костей.

При протеинурии — определение суточной потери белка с мочой, электрофорез белков мочи.

Иммуноферментный анализ сыворотки крови и мочи на моноклональный

Рентгенограммы костей скелета (плоские кости, позвоночник, при необходимости — трубчатые кости) или изотопная сцинтиграфия скелета. Для уточнения класса и типа моноклонального иммуноглобулина, определения количества нормальных иммуноглобулинов — иммуноэлектрофорез (качественное определение) и радиальная иммунодиффузия (количественное определение) с моноспецифическими антисыворотками против тяжелых и легких цепей (метод иммунофиксации)

Лечение За основу берется тип течения заболевания - больным с индолентным и дремлющим

течением ММ химиотерапия не проводится, показано динамическое наблюдение. В случае прогрессии заболевания назначается специфическая терапия