1. Сформулируете предварительный диагноз. Какие синдромы можно выделить у больного?

Хронический вирусный гепатит В. Хронический вирусный гепатит С. Цирроз печени?

Синдромы: цитолитический, печеночно-клеточная недостаточность, холестаттический.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза?

· определение вирусной нагрузки;

· генотипирование НСV;

· фибротест;

· УЗИ брюшной полости (воротная вена, селезенка, печень);

· ВГДС (осотр пищевода);

· биопсия печени.

·

3. Дайте рекомендации по лечению.

Лечение ВГВ Применяют две группы препаратов: аналоги нуклеози(ти)дов и препараты интерферона альфа (пэгинтерферон альфа). В России зарегистрированы пегилированные интерфероны альфа-2а и альфа-2b, стандартный интерферон альфа, ламивудин (Зеффикс), энтекавир (Бараклуд), телбивудин (Себиво), тенофовир и адефовир дипивоксил.

НВе-позитивный ХГВ:

• интерферон альфа-2 (а или b) 5 000 000 ЕД ежедневно подкожно или внутримышечно в течение 16 нед или пэгинтерферон альфа-2a (Пегасис®) по 180 мкг 1 раз в неделю подкожно в течение 48 нед, или пэгинтерферон альфа-2b (ПегИнтрон®) по 0,5 мкг/кг 1 раз в неделю в течение 48–52 нед; 41

• в случае отсутствия ответа на лечение или рецидив — прием нуклеоти(зи)дов — энтекавир по 0,5 мг 1 раз в день или телбивудин по 600 мг 1 раз в день, или ламивудин по 100 мг 1 раз в день внутрь. Если удалось достигнуть сероконверсии, то лечение продолжают в течение 48 нед после нее.

НВе-негативный ХГВ:

• пэгинтерферон или интерферон альфа-2а в течение 48 нед;

• в случае отсутствия ответа на лечение или рецидив — нуклеозидные аналоги (преимущественно энтекавир) длительно.

Лечение ВГС:

Перед началом противовирусной терапии необходимо оценить тяжесть поражения печени (стадию заболевания) и базовые вирусологические параметры (уровень вирусной нагрузки, генотип ВГС, а также субтип 1-го генотипа ВГС в случае включения в схему противовирусной терапии симепревира).

Стандартные схемы противовирусной терапии: пэгинтерферон альфа-2a (Пегасис®), пэгинтерферон альфа-2b (ПегИнтрон®) или цепэгинтерферон альфа-2b (Альгерон®) в сочетании с рибавирином рассматриваются в качестве терапии первой линии только у пациентов с 2–6 генотипами ВГС. Для пациентов с 1-м генотипом ВГС «золотым стандартом» противовирусной терапии является тройная терапия, включающая пегилированный интерферон, рибавирин и ингибитор протеазы ВГС.

В настоящее время накоплен существенный опыт (в том числе и российский) применения ингибиторов протеазы ВГС первой линии (боцепревир и телапревир) и ингибитора протеазы NS3/4А второй линии — препарата симепревир (Совриад®). Ингибиторы протеазы (телапревир, боцепревир, симепревир) применяются только в комбинации с препаратами пэгилированного интерферона и рибавирином и лишь у пациентов с генотипом 1 ВГС, как ранее нелеченых, так и имевших неудачный опыт терапии двойной схемой (пэгинтерфероном/рибавирином). Эффективность тройной схемы выше в сравнении со стандартной двойной терапией пэгинтерфероном/рибавирином.

Для каждого генотипа и субтипа ХГС возможно применение различных терапевтических схем, как содержащих интерферон, так и безинтерфероновых (например: Даклатасвир по 60 мг 1 таблетка в день + софосбувир по 400 мг 1 таблетка в день ± рибавирин по 200 мг 2 капсула утром и 3 капсулы вечером, курс — 12 нед).