3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

• Ревматизм

• болезнь бехтерева

• подагра

• остеоартроз

• скв

4. Назначьте лечение.

К БПВП первого ряда отнесены метотрексат (МТ), лефлуномид (ЛЕФ), сульфасалазин (СУЛЬФ) и препараты золота. Доказана их эффективность в отношении предотвращения деструктивных изменений суставов (уровень доказательности А). Препараты второй линии – гидроксихлорохин и др. – применяются при неэффективности препаратов первого ряда либо в комбинации с ними. Если после первоначального назначения БПВП цель терапии не достигнута, при наличии факторов неблагоприятного прогноза – ревматоидный фактор (РФ)+/антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)+, раннее появление эрозий, быстрое прогрессирование, высокая активность болезни – обсуждается возможность добавления к терапии генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). При отсутствии факторов неблагоприятного прогноза назначают другой синтетический БПВП.

Больным, у которых отмечается недостаточная эффективность МТ и/или других синтетических БПВП, должны быть назначены ГИБП. Как правило, назначают ингибитор фактора некроза опухоли α (ФНОα) в комбинации с МТ. При неэффективности или непереносимости терапии первым ингибитором ФНОα пациенту должен быть назначен второй ингибитор ФНОα, абатацепт (АБЦ), ритуксимаб (РТМ) или тоцилизумаб (ТЦЗ). При рефрактерном тяжелом РА либо при наличии противопоказаний к ГИБП или синтетическим БПВП может обсуждаться назначение следующих препаратов в монотерапии или комбинации с указанными выше средствами: азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид.

5. Прогноз.

Задача №43

Мужчина 25 лет обратился к терапевту с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,6⁰С, сухой кашель. Ухудшение самочувствия в течение трех дней после переохлаждения. Лекарственные препараты не принимал.

Объективно: температура тела 37,2⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Перечислите необходимые дополнительные исследования.

3. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента

1. Острый бронхит.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель);

острое начало заболевания; связь заболевания с переохлаждением

2) объективные данные: субфебрильная температура.

при аускультации - дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон.

2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, ОАМ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам.

Показаниями для проведения рентгенологического исследования органов грудной клетки амбулаторным больным с жалобами на остро возникший кашель с целью исключения диагноза пневмонии является выявление в ходе осмотра пациента увеличения частоты сердечных сокращений более 100 в минуту, одышки более 24 в минуту, или температуры тела >380С, либо выслушивание при аускультации влажных хрипов на стороне поражения

Пульсоксиметрия, ЭКГ.

3. Лечение проводится в амбулаторных условиях.

Принципы лечения:

Постельный режим, частое проветривание помещения.

Диета, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: щелочные минеральные воды. Паровые ингаляции эфирных масел (анисовое, ментоловое) и отваров трав (ромашка, зверобой, эвкалипт).

При продуктивном кашле- муколитики (амброксол, ацетилцистеин)

Витамины (аскорбиновая кислота, поливитамины).

При появлении гнойной мокроты, а также пациентам пожилого и старческого возраста назначают антибиотики.

Прогноз в отношении здоровья благоприятный. При неосложненном течении и эффективном лечении наступает полное выздоровление.

Задача №44

Женщина 54 лет, обратилась с жалобами на нарастающую слабость, утомляемость, сердцебиение и одышку при ходьбе в течение последних 1,5 лет. При опросе отмечает снижение аппетита, диспепсические явления. В анамнезе хронический гастрит с пониженной секреторной функцией. Потери веса не наблюдается.

При обследовании: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные с лимонным оттенком, склеры субиктеричны, видимые слизистые бледные. Язык влажный, чистый, сосочки сглажены. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Нижний край печени на 3см ниже правой реберной дуги по срединно-ключичной линии. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Ан. крови: RBC 1,6 х 10¹² /л, Hb 72 г/л, WBC 3,2×10⁹/л, PLT 146×10⁹/л, п/я-6, с/я -44, эозинофилы-5, моноциты -5, базофилы -0, лимфоциты – 40, макроцитоз, анизоцитоз (++), тельца Жолли в эритроцитах, нормобласты – 3:100, СОЭ 47 мм/час ,билирубин – 36 мкмоль/л.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

В12 дефицитная анемия на фоне атрофического гастрита

2. Составьте план обследования.

Консультация невролога для выявления неврологических нарушений (фуникулярный миелоз)

определение уровня витамина B12 исследование уровня фолиевой кислоты

определение общего белка, альбумина, АЛТ, АСТ, мочевины, креатинина, ЛДГ, общего билирубина, свободного билирубина, ферритина, железа сыворотки, ОЖСС, трансферрина, НТЖ - определение функционального состояния печени, почек, поджелудочной железы, диф диагноза с железодефицитной анемией.

Фгдс с биопсией – атрофический гастрит

исследование антител к париетальным клеткам желудка, к внутреннему фактору Кастла

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

· фолиеводефицитная анемия;

· апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, заболевания печени, гипотиреоз, сидеробластные анемии.

4. Назначьте лечение.

500 мкг цианкоболамина ежедневно в/м неделю

Через неделю КАК с ретикулоцитами (ретикулоцитарный криз)

Далее 1 раз в неделю, продолжается терапия до регресса анемии, лейкопении, тромбоцитопении, и еще 10-14 дней для создания «запасов»

Задача №45

Больная К. 47 лет, домохозяйка, жалуется на головные боли, чувство приливов к голове, временами сжимающие или колющие боли в области сердца, жжение в пальцах рук и ног (эритромелалгии), зуд кожи, усиливающийся после ванны. В последнее время отмечает покраснение кожи лица, ушей и рук, конъюнктивы глаз. К врачу за помощью обратилась впервые. Ранее практически ничем не болела. В детстве перенесла детские инфекции.

Объективно: больная среднего роста, повышенного питания. Конъюнктивы резко инъецированы, язык синюшно-красный, краснота мягкого неба резко контрастирует с бледной окраской твердого неба (СИМПТОМ КУПЕРМАНА). Периферические лимфатические узлы не увеличены. Легкие - физикально без отклонения от нормы. Расширение перкуторных границ сердца влево на 1 см, тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте. Пульс 80 ударов в минуту ритмичный, умеренно напряжен. АД 180 /100 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, пальпация безболезненная. Селезенка перкуторно увеличена, на 2 см выступает из-под края левой реберной дуги.

Анализ крови: RBC 6 х 10¹² /л, Hb 186 г/л, WBC 12,2×10⁹/л, PLT 560×10⁹/л, п/я-6, с/я -44, эозинофилы-4, моноциты -5, базофилы -0, лимфоциты – 41, СОЭ - 20 мм/час.