1. Сформулируете диагноз.
Злокачественное новообразование желудка с метастазированием. Метастаз Вирхова.стадия IV
ЖДА из-за распада опухоли либо ЖКК.
2. Составьте план обследования.
Лабораторные исследования: кровь на онкомаркеры
Инструментальные: ФГДС(дефект слизистой, определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для гистологического исследования), Рентген пищевода с контрастированием, рентген желудка с контрастированием (двойное контрастирование) (позволяет определить распространенность и протяженность ЗНО желудка, а также определить тактику хирургического вмешательства), Узи (эхогенное наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а также прорастание ЗНО желудка в соседние структуры), КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (более четка визуализация наличий увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в брюшной полости, а также прорастание ЗНО желудка в соседние структуры).
3. План лечения.
Немедикаментозное лечение
Соблюдение диеты №1 для больных раком желудка - пожизненное.
Ношение бандажа, ограничение физической нагрузки – в течении 6-и месяцев;
Медикаментозное лечение
Химиотерапия
Стадия IV
Оперативное лечение с паллиативной целью, например при опухолевой обструкции, перфорации или сильного кровотечения. Может быть выполнена циторедуктивная гастрэктомия, гастро-энтероанастомоз. Лимфодиссекция не выполняется. Могут рассматриваться варианты гастростомии и/или еюностомии, а также стентирование при желудочной обструкции.
Адъювантные курсы полихимиотерапии;
Самостоятельные курсы паллиативной полихимиотерапии.
4. Дифференциальный диагноз.
ЯБ, хронический гастрит, полипы желудка, липомы, саркома, туберкулез желудка грыжа.
5. Прогноз.
Неблагоприятный, если подтвердиться рак, то в течение 5 лет пациенты умирают.
Задача №40
Пациент 47 лет, с длительным стажем курения, артериальной гипертензией, избыточным весом поступил в экстренном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии с жалобами интенсивные давящие боли в левой половине грудной клетки, с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс 40 ударов в минуту, ритмичный. АД 180/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких дыхание жесткое, единичные влажные хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нижних конечностей нет.
ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСЖ 40 в минуту. AV блокада II степени, 2 типа. Элевация сегмента ST в отведениях: III, aVF, депрессия сегмента ST в отведениях I, II, с V1-V4.
1. Поставьте предварительный диагноз.
Основной: Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST. Гипертоническая болезнь 3 стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск ССО 4.
Осложнения: Атриовентрикулярная блокада II степени 2 типа. Острая сердечная недостаточность Killip II.
2. Составьте план обследования больного.
Тропонины;
Креатинин + СКФ;
Калий, натрий, магний;
Липидограмма;
КАК (HGB, RBC, HTC, PLT);
Начинаем мониторирование ЭКГ;
Пульсоксиметрия;
Эхокардиография;
КТ (Для решения вопроса о выполнении ЧКВ);
Коронарография.
3. Определите дальнейшую врачебную тактику, назначьте схему лечения.
Коронарография со стентированием инфаркт-связанной артерии (В первые 12 часов);
Двойная антиагрегантная терапия (АСК 250 мг + тикагрелор 180 мг 12 месяцев) – начать до ЧКВ;
Нефракционированный гепарин в/в (Контролировать АЧТВ);
Оксигенотерапия (SaO2 < 90% или PaO2 < 60 мм рт. ст.);
иАПФ (Начать в первые 24 часа);
Антагонисты альдостерона (Эплеренон, тоже в первые 24 часа начать);
Розувастатин 20-40 мг в сутки;
ББ не назначаем, так как есть СН:
4. Возможные осложнения данного заболевания
- Острая сердечная недостаточность;
- Кардиогенный шок;
- Наджелудочковые аритмии (ФП);
- Желудочковые аритмии;
- АВ-блокада.
5. Прогноз.
Благоприятный.
Задача №41
Мужчина 25 лет жалуется на боли в области сердца, которые иррадиируют в левое плечо. Боль усиливается при дыхании и ослабевает, когда больной садится, боль сопровождается лихорадкой и ознобом. АД 105/ 45, пульс 110 в 1 мин., ритмичный, температура 38,8оС. Тоны сердца приглушены, у левого края нижней трети грудины выслушивается грубый шум.
На ЭКГ - подъем ST во всех отведениях, кроме aVR и V1.
На третий день пребывания больного в больнице у больного упало артериальное давление до 80/40 мм.рт.ст, появилась выраженная инспираторная одышка, выявлено набухание шейных вен.
На обзорной рентгенограмме легких усиление сосудистого рисунка легких, тень сердца расширена в поперечнике, дуги сглажены.
1. Сформулировать предварительный диагноз. На основании жалоб пациента( боли в области сердца с иррадиацией в левое плечо, усиливающиеся при дыхании, с лихорадкой и ознобом), объективных данных(АД 105/45 мм рт.ст., пульс 110 в 1 мин., ритмичный, температура 38,8оС, систоло-диастолический шум с максимумом в точке Боткина, усиливающийся при надавливании стетоскопом на грудину), данные ЭКГ можно поставить предварительный диагноз на момент госпитализации: Основной: острый экссудативный перикардит Осложнения: синусовая тахикардия
2. Провести дифференциальную диагностику описанного синдрома. Дифференциальную диагностику следует проводить с острым инфарктом миокарда, клиническими вариантами острой сердечной недостаточности(отёк легких, кардиогенный шок ), тромбоэмболией легочной артерии и инфарктом легкого, миоперикардитом, инфекционные заболевания лёгких (острые (энтеровирус, аденовирус, вирус гриппа, Streptococcus pneumonia, Coxiell aburnetti (вызывает Q-лихорадку) или хронические (туберкулез, грибковые инфекции, паразитарные инфекции)),клапанными пороками(аортальной недостаточностью).
3. Указать возможные причины ухудшения состояния больного. Учитывая ухудшение состояния на третий день пребывания в больнице(одышка инспираторного характера, отеки на нижних конечностях, АД 60/40 мм рт.ст. На обзорной рентгенограмме легких усиление сосудистого рисунка легких, тень сердца в виде трапеции) можно поставить диагноз: Основной: острый экссудативный перикардит
Осложнение:, тампонада сердца, острая левожелудочковая недостаточность (отёк лёгких)
4. Какие исследования необходимо провести данному пациенту Детальный объективный осмотр( акроцианоз, потливость, бледность, Набухание яремных вен,наличие пародоксального пульса) • Биохимический анализ крови (определение маркеров воспаления –СРБ , и повреждения миокарда – тропонин Ти I, креатинкиназа; сатурация газов крови, D-димер, КЩС) • Клинический анализ крови (СОЭ, лейкоцитарная формула - лейкоцитоз(вообще при бактериальной этиологии)) • ЭКГ в динамике( последовательное изменение - сегмент ST, а затем и сегмент PR возвращаются к изолинии, зубцы Т прогрессивно уплощаются и становятся отрицательными, через 2 недели ЭКГ может придти к исходному состояния (до заболевания)) • Перикардиоцентез с диагностической целью(выяснение характера выпота в связи с его быстрым нарастанием и, по всей видимости, рефрактерности к консервативному лечению, которое проводилось пациенту в течение 3-ех дней госпитализации(отсутствие данных о лечении в условии), • Трансторакальная ЭхоКГ (эхосвободное пространство между висцеральным и париетальным перикардом) • Обследование на специфическую этиологию перикардита(туберкулёз) • При противоречивых результатах других визуализирующих исследований показаны КТ, МРТ. • Биопсия перикарда: гистологическое исследование материала помогает в диагностике неопластического или гранулематозного перикардита.
5. Определить неотложные меры помощи больному. Пациента, отягощенного высоким или средним риском осложнений, либо имеющего любой клинический признак специфической этиологии, следует госпитализировать с целью уточнения этиологии заболевания и наблюдения за его течением. 1) Терапия тампонады сердца: Перикардиоцентез (показание: развитие тампонады сердца на третий день пребывания в стационаре (нарастание и рефрактерность экссудата к консервативному лечению(?)), диагностическая цель - подозрение на гнойный перикардит(лихорадка более 38 градусов, как прогностически неблагоприятный признак) Восполнение внутрисосудистого объема в связи с гипотонией: введение солевых или коллоидных растворов в объеме 300–500 мл способствует улучшению гемодинамики, вазопрессоры менее эффективны. Контроль АД и пульса. 2) Терапия отёка лёгких: • Ингаляция О2 • Морфина сульфат 5 – 10 мг • Инотропные средства -Допамин в/в инфузия 3-5-15 мкг/кг/мин -Добутамин в/в инфузия 2 -20 мкг/кг/мин *Возможно сочетание препаратов в комбинированную инотропную поддержку • Нитроглицерин в/в титрация дозы с 4 мкг/ мин. Цель - снижения А/Д не более. чем на 5 мм. ст. ст. • Фуросемид в/в струйно 80 мг. При отсутствии эффекта повышение дозы в 2 раза. Далее инузия 5 мг/мин. Максимальная суточная доза – 1 гр.( нужно помнить о том, что диуретики противопоказаны при перикардите, но в данном случае купирование отёка лёгких является более жизнеугрожающим состоянием) • При отсутствии эффективности(повышение сатурации крови) - ИВЛ 3)Терапия перикардита: Противовоспалительная терапия НПВС – ибупрофен в дозе 300–800 мг каждые 6–8 ч в течение нескольких дней или недель до исчезновения боли или выпота. При болях, продолжающихся более 2 недель к НПВС добавляется колхицин в дозе 0,5 мг 2 раза в день. Глюкокортикоиды назначают при неэффективности НПВС и колхицина при тяжелом течении заболевания( как у данного больного). Преднизолон применяют в дозе 1–1,5 мг на 1 кг массы тела в сутки не менее 1 мес с постепенной отменой в течение 3 мес, после чего назначают колхицин или ибупрофен.
Этиологическое лечение перикардита: При выявлении этиологии перикардита не идиопатического и не вирусного происхождения после посева извлеченного экссудата, серодиагностики сыворотки крови – соответствующие препараты (антибиотики, антимикотики, противопротозойные).
Задача №42
Больная 41 года, предъявляет жалобы на боли и ограничение движений в суставах: кистей, лучезапястных, коленных. Боли в суставах беспокоят в первой половине дня, «утренняя скованность» до обеда. Кроме того, имеются слабость, быстрая утомляемость, непостоянный субфебрилитет, отеки на лице по утрам. Ухудшение в течение нескольких месяцев.
Болеет 13 лет. Вначале заболевания отмечала поражение пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов. В дальнейшем – постепенное прогрессирующее поражение коленных, лучезапястных суставов. Постоянно получала нестероидные противовоспалительные препараты, делагил.
Объективно: состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожа и видимые слизистые чистые, бледные, пастозность лица. Тоны сердца ясные, ритмичные. Левая граница сердца в пятом межреберье по среднеключичной линии. ЧСС 92 в мин, АД 110/80 мм. рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Печень по краю реберной дуги. Размеры печени и селезенки не увеличены. Периферические л/узлы не пальпируются.
Признаки воспаления обоих лучезапястных и коленных суставов. Выраженная болезненность при их пальпации, движении. В области правого локтевого сустава пальпируется три узелка, около 0,6 см в диаметре, плотные, безболезненные. Ограничение движений в лучезапястных суставах, ульнарная девиация кистей, атрофия межкостных мышц кистей.
При обследовании больной выявлена протеинурия до 2,4 г/сут, СОЭ 48 мм/час.
1. Сформулируйте и обоснуйте Ваш предварительный диагноз
Ревматоидный артрит поздняя стадия.
Мочевой синдром (Мезангиальный гломерулонефрит? Амилоидоз вторичный? ХТИН на фоне НПВП?)
2. Составьте план обследования.
Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с НДА и подозрением на РА с целью диагностики заболевания
СРБ
Исследование синовиальной жидкости
Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы пациентам с поздней стадией РА рекомендуется назначать при наличии клинических показаний
ЭГДС рекомендуется выполнять всем пациентам с РА (не реже 1 раза в год), регулярно получающим НПВП и/или ГК, наличии анемии с целью исключения эрозивно-язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки
Исследования на АА-амилоидоз (биопсия с окраской конго-красным, типирование с антисыворотками к SAA)
УЗИ почек
Биопсия почек
расчет СКФ
Проба нечипоренко и т.д.