2 Какие исследования необходимо еще провести?

• маркеры ишемии миокарда (тропонин T, тропонин I, КФК, КФК-МВ, ЛДГ) в динамике (через 6-9 часов после первого взятия, потом еще через 12 часов после первого взятия)

• коагулограмма (включая определение D-димера)

• рентгенологическое исследование грудной клетки (высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, там же дисковидные ателектазы – прошло больше 1-2 суток, обеднение легочного рисунка, увеличение правых отделов сердца, расширение ВПВ, выбухание конуса легочной артерии, ампутация/обрыв рисунка корня)

• Эхо-КГ (нарушение выброса ПЖ, снижение сократимости свободной стенки ПЖ по сравнению с верхушкой – симптом МакКоннелла, может быть трикусп.недостаточность, подвижные тромбы в правых отделах сердца)

• КТ-АПГ

• компрессионное УЗДГ вен НК

• пульсоксиметрия

• биохим.ан.крови (NT-proBNP (↑), С-БСЖК (>6 нг/мл); АСТ, АЛТ, ЩФ, электролиты, газы артериальной крови)

• пневмосцинтиграфия (Tc-99m – нормальная вентиляция в областях с нарушением перфузии) – предпочтительнее для амбул.пациентов при низкой вероятности ТЭЛА, нормальной Rg, противопоказаний к КТ

3 Дифференциальный диагноз.

• ОКС: смотрят на уровень тропонинов в динамике, ЭКГ (при ОИМ: либо ↑RS-T, наличие патологического зубца Q или комплекса QS (в отведениях, соответствующих пораженной зоне миокарда) и отрицательный коронарный (остроконечный) зубец Т, либо ↓RS-T и отрицательный коронарный зубец Т, причем при любом из вариантов будет повышение уровня кардиоспецифических ферментов (тропонинов, КФК)); данные анамнеза (приступы стенокардии в прошлом, наличие ГБ, курение); характер жалоб (боли при ОКС обычно сильные в области сердца, длящиеся около 20 минут, иррадиирующие в левую руку, лопатку, шею)

• Тампонада сердца: триада Бека (приглушенность тонов сердца + гипотензия + повышение ЦВД), парадоксальный пульс (снижения пульсового давления на 25 мм рт.ст. во время вдоха), ЭКГ (снижение вольтажа зубцов, конкордантный подъем ST, отрицательный Т), ЭхоКГ (признаки наличия жидкости в полости перикарда; признаки констриктивного перикардита)

• Расслоение аорты: интенсивная боль, мигрирующая в межлопат.пространство и вдоль позвоночника; ассиметрия пульса на верхних и ниж.конечностях; высокое пульсовое давление; диастолический шум вдоль правого края грудины; отсут.ишемич.изменений на ЭКГ; Rg (расширение аорты и тени средостения, соли кальция в интиме аорты)

4 Ваши назначения в соответствии с вероятным диагнозом.

Лечение ТЭЛА высокого риска:

• Антикоагулянтная терапия (НФГ болюсно 80 ЕД/кг, затем инфузионно – 18 ЕД/кг/ч до целевого АЧТВ 1,5-2,3 от верхней границы нормы с коррекцией инфузии)

• Варфарин (с первого дня, гепарин не менее 5 сут –отмена, когда МНО>2 в теч. 2 дней)

• Гемодинамическая и респираторная поддержка (ингаляция О2, добутамин (2-20 мкг/кг/мин)

• Тромболизис (целесообразность сохраняется до 5 сут от развития заболевания) при отсутствии противопоказаний: альтеплаза 0,6 мг/кг за 15 мин, но не более 50 мг (в/в или через катетер в ЛА)

• При неудаче тромболизиса (гипотензия без эффекта от терапии >1 ч) – чрескожная катетерная эмболэктомия