4. От чего будет зависеть тактика ведения данного пациента?

От данных исследований: если будет подтвержден ИМ, то основным этапом лечения будет являться реперфузия миокарда, если нестабильная стенокардия, то (см. ниже)

5. Назначьте схему лечения.

В остром периоде (когда положили в стационар):

– Оксигенотерапия через носовой катетер (оксигенотерапия пока- зана в течение первых часов для больных с вероятным или развивающимся инфарктом миокарда, а применение кислорода через 2–3 часа от начала заболевания не показано, так как у больных без осложнений излишнее назначение кислорода может привести к системной вазо- констрикции).

– Адекватное обезболивание — в зависимости от интенсивности болей используется внутривенное введение (реже сублингвальный прием) нитроглицерина (препарат не показан, если артериальное давление не менее 90 мм рт.ст., а частота сердечных сокращений не более 100 и не менее 50 ударов в минуту) и/или применяются наркотические или ненаркотические анальгетики (фентанил с дроперидолом, морфин-сульфат, промедол и т.д.).

– Применение аспирина от 160 до 325 (500) мг per os или сублингвально, если этот препарат не применялся на догоспитальном этапе.

– Антикоагулянтная терапия — в большинстве случаев используется гепатин в первоначальной дозе внутривенно болюсом 70 ЕД/кг, затем — в виде постоянной инфузии 15 ЕД/кг в час.

– Применение β-адреноблокаторов — показаны всем больным, при отсутствии противопоказаний: обычно используются селективные и неселективные блокаторы адренергических рецепторов без внутренней симпатомиметической активности, но с антиаритмическим эффектом — метопролол (50–100 мг/сут), карведилол (50–100 мг/сут), пропранолол (60–120 мг/сут).

После стабилизации пациента общие аспекты лечения:

а) упорядочение режима труда и отдыха;

б) устранение психоэмоциональных и физических перегрузок;

в) прекращение курения;

г) соблюдения гипохолестеринемической диеты, направленной на устранение нередко сопутствующего ожирения;

д) уменьшение потребления поваренной соли при сопутствующей артериальной гипертензии, сердечной и почечной недостаточности.

Группы препаратов, использующихся для лечения стенокардии:

1) антиагреганты (АСК или АСК+клопидогрел);

2) антиишемические препараты

ü Никорандил — нитратное производное никотинамида

ü Триметадизин — антиишемический препарат, модулирующий метаболизм кардиомиоцита;

ü Ранолазин — ингибитор позднего тока натрия, обладающий выраженным антиишемическим действием.

ü Молсидомин — прямой донор монооксида азота или NO, обладающий антиишемическим действием, сходным с нитратами.

ü Аллопуринол — препарат, обладающий непрямым антиишемическим действием, подавляя уровень мочевой кислоты у больных с подагрой.

3) антиангинальные препараты:

а) нитраты;

1. Нитроглицерин (нитро-тринитрат) — короткодействующий препарат.

2. Препараты депо нитроглицерина (сустак, нитронг, тринитролонг, нитрогранулонг, нитро-мак и т.д.).

3. Производные нитроглицерина:

3.1. Изосорбид-динитрат (кардикет, кардикс, нитросорбид, изомак, изокет и т.д.).

3.2. Изосорбид-5-мононитрат (изомонат, кардикс-моно, мономак, монолонг, мононит, монизид, монизол и т.д.).

4. Пентаэритритил тетранитрат (эринит).

б) блокаторы адренергических рецепторов (бета-блокаторы кардиоселективные — метопролол (50–100 мг/сут),

в) антагонисты кальция (негидроперидиновые - верапамил, дилтиазем).;

г) препараты, снижающие частоту сердечных сокращений, воздействующие непосредственно на синусный узел (Ивабрадин — препарат, уменьшающий частоту сердечных сокращений за счет селективного подавления на ток I (f) синусного узла, не снижая сократительную функцию сердца и артериальное давление);

4) ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иАПФ – эналаприл/лизиноприл; блок.рецепторов ангиотензина2 _ валсартан, лозартан).

5) Статины (причем целевой уровень общего холестерина должен составлять 3,5–4,0 ммоль/л, а холестерина липопротеидов низкой плотности — менее 1,8 ммоль/л)

Задача №36

Врач приемного отделения городской больницы, 38 лет, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38,4 °С, кашель с отхождением небольшого количества мокроты, общую слабость. Заболел в течение последних суток. Анамнез не отягощен. Курил в течение 12 лет, последние 8 лет не курит. Был вакцинирован противогриппозной вакциной 4 месяца назад.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отеков нет. Пульс 102 ударов в мин., ритмичный. АД 110/70 мм.рт.ст. ЧСС 102 в минут. Тоны сердца ясные, чистые. ЧД 22 в мин. Перкуторно: легочный звук, притупление в нижних отделах справа. Дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах справа, там же выслушиваются крепитации. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из под края реберной дуги.

В анализе крови - RBC 4,5 х 10¹² /л, Hb 145 г/л, WBC 14,5×10⁹/л, PLT 255×10⁹/л, п/я-19, с/я -34, эозинофилы-1, моноциты -1, базофилы -0, лимфоциты – 42, СОЭ 20 мм/час.