1. Поставьте предварительный диагноз.

Основной:

Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Нестабильная стенокардия впервые возникшая (?)*.

ГБ 3 стад. риск ССО4 (очень высокий).**

*- если тропонины будут отрицательны, то можно подтвердить нестабильную стенокардию. «Впервые возникшая» т.к. первый приступ произошел менее 28 дней назад

** - степень не указать, т.к. нет данных о том, принимает ли он какие-то таблетки. Если принимает. то будет «неконтролируемая АГ», т.к. таблы не помогли и давление поднялось. Если НЕ принимает, то АГ 2 степени.

2. Составьте план обследования больного.

1) Более подробное выяснение анамнеза заболевания: принимает ли терапию по поводу АГ, а также все принимаемые лекарства, ведет ли контроль АД, есть ли у ближайших родственников сердечно-сосудистые заболевания или заболевания. вызванные атеросклерозом артерий (инсульты, хронические ишемии ГМ, перемежающаяся хромота, нефросклероз и т.д.). Был ли ранее установлен диагноз ГЭРБ или ЯБЖ.

2) Анализ крови на тропонины. Кардиоспецифичный тропонин Т (норма 0–14 нг/л) и тропонин I (норма 0,01 нг/мл). Повышаются в первые часы при развитии некроза миокарда (при ОИМ повышаются в 5 раз и более). Если это нестабильная стенокадрдия, то значимого повышения не должно быть.

Анализ: сразу после купирования болевого синдрома, затем через час, затем по правилу трех троек: три, плюс три и еще три, т.е. через 3, 6 и 9 часов.

Повышение уровня тропонина T или I более чем на 100 нг/л и 0,1 нг/мл соответственно указывает на наличие некроза сердечной мышцы.

3) трансторакальная эхокардиография

4) Коронароангиография (по Олесину ее проводят прям всем с ОКС, в зависимости от прогноза (смотрим по данным за некроз миокарда по ЭКГ и тропонинам) ее проводят либо в первые часы, либо в течение суток, либо в течение 48ч)

4) Если прям вообще непонятно (то ли инфаркт, то ли стенокардия), то или сцинтиграфия миокарда, или КТ-ангиография с контрастом, или МР-ангиография

5) Также для диф диагноза берут стандартный минимум: ОАК и БхАК (дифференцируют со всякими миокардитами и перикардитами)

6) После стабилизации можно провести диагностику с применением нагрузочных проб (один из методов):

a. – велоэргометрия, тредмил-тест или проба Мастера;

b. – чреспищеводная электрокардиостимуляция;

c. – стресс-эхокардиография;

d. – стресс-сцинтиграфия (однофотонная эмиссионная компьютерная томография и/или позитронная эмиссионная томография).

3. Дифференциальный диагноз болевого синдрома.

(в методе Олесина по ОКС их много, взяла парочку наиболее частых)

1) Гипертрофическая кардиомиопатия. Заболевание характеризуется появлением болей в левой половине грудной клетки или за грудиной вначале при физической или психоэмоциональной нагрузке, уменьшающихся при прекращении нагрузки, а затем, в покое постоянного характера из-за несоответствия потребности миокарда в кислороде с его доставкой вследствие гипертрофии миокарда левого желудочка. Кроме болевого синдрома, при этом заболевании обычно наблюдаются слабость, повышенная утомляемость, сердцебиения, а также синкопальные или пресинкопальные состояния при выполнении физической нагрузки (синдром «малого выброса» при выполнении физической нагрузки из-за уменьшения внутреннего объема левого желудочка за счет гипертрофии миокарда и обструкции выносящего тракта). При приеме нитратов для устранения ангинозного синдрома, боли за грудиной или в левой половине грудной клетки обычно усиливаются, в то время как при стенокардии уменьшаются или купируются. При объективном обследовании отмечается усиленный верхушечный толчок, умеренное увеличение левой границы сердца, ослабление I тона, склонность к снижению артериального давления. При аускультации сердца выявляется систолический шум, который носит грубый, скребущий характер, меняется по интенсивности при изменении положения тела. Максимальное звучание шума наблюдается в третьем-четвертом межреберье по левому краю грудины и (или) в области верхушки. При электрокардиографическом исследовании выявляют выраженную гипертрофию левого желудочка или рубцовоочаговые изменения, как правило, в области переднеперегородочных и верхушечных отделов, реже — задненижней стенки левого желудочка. Исследованием, подтверждающим это заболевание, является эхокардиография, причем достоверным диагностическим критерием гипертрофической кардиомиопатии является увеличение толщины миокарда левого желудочка в диастолу (перегородки или задней стенки) более чем на 1,5 см.

2) Остро возникшая межреберная невралгия Боли развиваются внезапно, чаще в левой половине грудной клетки, усиливаются при дыхании, движении, изменении положения тела. Отмечается выраженная болезненность при пальпации паравертебральной области, по ходу межреберных промежутков. Результаты физикального, электрокардиографического исследования, данные клинического и биохимического исследований крови не выходят за пределы нормы.

3) Герпес зостер (опоясывающий лишай, или cardiopathia zosterica). Заболевание начинается с сильных болей в левой половине грудной клетки, имитирующие тяжелую коронарную патологию, возникающих в результате раздражения 4–5-го грудных корешков и усиливающихся при дыхании, поворотах тела, пальпации кожных покровов. Отмечается резкая гиперестезия кожи в области соответствующего сегмента, затем пятна гиперемии в том же сегменте. В период высыпания пузырьков диагноз сложности не представляет.